1例鹦鹉热衣原体重症肺炎病人的救治及护理

孙 芹，俞 萍，许伊佳，陈利萍，潘海萍，何 平

鹦鹉热是由感染鹦鹉热衣原体而引起的传染性疾病。鹦鹉热衣原体为人畜共患病原体，病人多因接触病禽排泄物或呼吸道分泌物致病，肺为主要受累器官，初始症状主要为头痛、咳嗽、高热等，严重者表现为胸闷、呼吸困难，甚至诱发多脏器功能衰竭，如治疗不及时致死率可高达20%[1]。由于鹦鹉热缺乏常规检测方法[2]，且临床症状与军团菌肺炎、病毒性肺炎类似，在临床诊疗过程中常易被误诊[3-4]，增加治疗及护理的难度，我院2021年1月10日收治1例鹦鹉热衣原体重症肺炎病人，经救治后康复出院。现将护理报告如下。

1 病例介绍

病人，女，44岁，2021年1月3日无明显诱因下出现头痛、咳嗽，干咳为主，伴有发热，最高体温38.5 ℃，无明显胸闷气急，无恶心、呕吐，于社区医院就诊；1月9日病人干咳症状明显加重，伴胸闷气急，遂至我院就诊。入院时体温39.2 ℃，心率120/min，血压86/54 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸40/min，末梢血氧饱和度81%。胸部X线片示两肺纹理增多，右上肺见大片高密度影，两下肺见片絮状高密度影；胸部CT示两肺广泛模糊影；动脉血气示氧分压31 mmHg，血钠131 mmol/L，快速C反应蛋白93.0 mg/L,降钙素原6.31 ng/mL，白细胞计数7.27×109/L，D-二聚体>20 μg/mL。病人既往体健，无其他病史，入院初步诊断：病毒性肺炎待排，急性呼吸窘迫综合征(重度)。病人无创呼吸机辅助通气及气管插管接呼吸机辅助呼吸后，血氧饱和度维持在80%左右，2021年1月10日于急诊抢救室紧急行体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)治疗，模式为静脉-静脉通路，调整转速为4 000 r/min，血流量4 L/min，气流量3.24 L/min，氧浓度(FiO2)100%，上机后病人氧饱和度迅速升高至95%左右，携ECMO转运至重症监护室(ICU)继续治疗。

2 治疗与转归

病人入ICU后继续ECMO辅助治疗，同时按照急性呼吸窘迫综合征(ARDS)治疗方案实行小潮气量高PEEP肺保护性通气策略：CMV模式，吸入FiO250%，F10/min，呼气末正压(PEEP)10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),潮气量(VT)420 mL；予“亚胺培南+万古霉素+更昔洛韦”联合抗感染、抗病毒治疗，同时送检血液宏基因组二代测序(mNGS)；2021年1月12日起每日予8～10 h俯卧位通气治疗并辅以2次肺复张治疗。1月13日病人血小板进行性下降，予停用万古霉素，调整抗生素为莫西沙星。1月14日，肺泡灌洗液及mNGS检测报告鹦鹉热衣原体感染，追问流行病学史，病人家养4只鹦鹉，入院前1周有2只鹦鹉死亡，支持鹦鹉衣原体肺炎诊断，调整抗生素为莫西沙星+阿奇霉素。1月17日，病人病情趋于稳定，关闭ECMO气源和氧源后2 h，复查动脉血气良好，予停止ECMO治疗。1月20日通过自主呼吸试验(Spontaneous Breathing Trial,SBT)后予拔除气管插管，当晚出现呼吸急促，心率快，经鼻行纤维支气管镜检查发现左侧声带麻痹，伴有轻度充血水肿，予再次行气管插管接呼吸机辅助通气。1月25日行经皮气管切开术。1月27日病人解暗红色血便1 300 mL，予禁食，急诊床边肠镜检查发现直肠动脉瘤破裂出血，于内镜下夹闭止血处理。1月28日病人再解鲜血便2次，予急诊介入下止血。1月29日予间断脱机，同时启动渐进式早期功能锻炼。1月30日予鼻饲5%葡萄糖250 mL,1月31日大便隐血阴性，予鼻饲米汤750 mL，2月1日予鼻饲百普力750 mL，并更换金属套管。2月2日金属套管予封管，并尝试经口进食，2月3日拔除营养管，全经口进食。2月4日拔除气切套管。2月8日病人康复出院。

3 护理

3.1 院内感染预防与控制 ①环境隔离:该病人入院时核酸结果虽为阴性，但结合临床症状及影像学资料高度怀疑为病毒性肺炎，且因为ECMO治疗，感染风险高，因此入ICU后即予单间隔离，专人护理，且在标准预防的基础上实施预防性接触隔离及呼吸道隔离。2021年1月14日确诊为鹦鹉热衣原体感染后，将病人调至负压隔离病房，同时医务人员按照传染病二级防护要求实施个人防护[5]：进入病房前穿隔离衣、戴外科口罩、帽子、橡胶手套。②物品消毒隔离 所有物品均专人专用，尽量使用一次性物品。病室内物表2 000 mg/L的含氯消毒液擦拭，每天3次，地面2 000 mg/L含氯消毒液拖地，每天2次。病人产生的所有生活及医疗垃圾均放于双层黄色垃圾袋内，达四分之三满后鹅颈式封口；使用后的针织物品，如床单、被套、病员服放入橘色感染性织物袋内送洗，并在垃圾袋上标明日期、科室及感染种类。③分泌物、排泄物消毒处理：鹦鹉热主要的传染源为疫禽，感染者亦可从痰液排出病原体[5],因此该给病人吸痰时佩戴眼罩或面屏，并使用密闭式吸痰管进行吸痰，防止痰液喷溅。病人产生的排泄物、分泌物均于2 000 mg/L的含氯消毒液内静置30 min后弃去。该病人住院期间未发生医务人员感染。

3.2 机械通气护理 该病人氧合指数小于150 mmHg，为重度ARDS，予实施小潮气量高PEEP肺保护通气策略[6]，每日行呼吸力学测定，并根据结果调整呼吸机参数。抬高床头30°，预防VAP的发生。

3.2.1 镇痛、镇静的实施 2021年1月10日，病人刚入ICU时自主呼吸强，呼吸频率高达30/min，潮气量大，呼吸急促，在使用瑞芬太尼0.06 μg/(kg·min)充分镇痛的基础上予右美托咪定联合咪达唑仑镇静治疗，抑制病人自主呼吸，控制通气：CMV模式，吸氧浓度50%，呼吸频率10/min，PEEP 10 cmH2O，潮气量420 mL，每小时使用躁动镇静评定量表(Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS)进行评分，维持RSS评分为-4～-3分[7。1月17日，ECMO撤离后实施持续浅镇静目标导向调控方案[8],在瑞芬太尼0.02 μg/(kg·min)镇痛的基础上使用右美托咪定实施舒适化镇静，维持RASS评分为-2～0分[8]。

3.2.2 声带麻痹的护理 声带麻痹主要由于暴力插管或人工气道留置时间过长、气囊压力过大等损伤喉返神经所致,经过激素及营养神经等治疗后可好转[9]。该病人2021年1月20日首次拔管后出现呼吸急促，心率快、末梢血氧饱和度下降等缺氧症状，双肺听诊哮鸣音明显，动脉血气分析示呼吸性酸中毒，行经鼻纤维支气管镜检查发现左侧声带麻痹，立即予鼻咽通气管及无创通气治疗，地塞米松静脉推注及雾化治疗后效果不明显，予再次行气管插管术。为预防再损伤，予协助医生于可视喉镜下行气管插管术，确定在位后予使用气囊压力表每6 h监测气囊压力1次，维持气囊压力在25～30 cmH2O[10]。1月25日行经皮气管切开术，2月4日病人左侧声带麻痹恢复，顺利脱机拔管。

3.3 ECMO护理 多项研究证实，ECMO能降低危重病人的病死率，使病人获益。但由于ECMO技术难度高、风险大、护理流程复杂[11-12]，虽已有数篇关于ECMO规范化治疗的医学指南及专家共识[13-14]，但目前国内外还没有关于ECMO护理相关标准及指南可以借鉴，护理难度大。且该病人在急诊抢救室紧急行ECMO治疗，上机成功后再转运至ICU，入院第3天开始辅以俯卧位治疗，并伴有持续性血小板降低，因此携ECMO转运、导管护理、出凝血观察是该病例的护理重点及难点。

3.3.1 ECMO院内转运 该病人在急诊抢救室进行ECMO上机，病情稳定后转至ICU继续治疗，转运由ICU ECMO转运小组负责，必须至少由6名医务人员完成，包括医生、护士、转运工人各2人。医生A负责人工气道及呼吸机，同时也是转运leader,负责转运期间协调指挥工作，医生B负责ECMO，包括参数观察，手摇泵的使用等；2名护士，护士A负责观察病人的生命体征及静脉用药相关护理，护士B负责ECMO和病人之间管路是否通畅、是否有足够的活动空间；2名转运工人负责推转运床和协助换床。转运前，各成员按照转运分工进行仪器设备及物品的准备，包括急救转运箱、氧气罐、转运呼吸机、耦合剂等。准备完毕后，断开ECMO电源，使用蓄电池，并观察ECMO运转有无异常，同时护士B根据转运核查单逐项进行核查，确认无误后打电话让转运电梯做好准备。该病人转运过程顺利，转运中生命体征平稳，未发生转运相关不良事件。

3.3.2 导管护理 ECMO导管粗、长、重，需合理固定导管以防导管脱出及皮肤压力性损伤的发生。该病人采用VV-ECMO治疗，分别于右股静脉置管作为引血管，右颈内静脉置管作为回血管，均采用3M抗菌手术薄膜高举平台法固定，贴膜大小为20 cm×10 cm。引血管在距离贴膜下缘10～15 cm处予5 cm宽的3M棉布型胶带高举平台法进行二次固定；回血管贴膜固定后，予弹力绷带将导管固定于病人头部右侧。在导管下方皮肤受压处均予泡沫敷料覆盖减压。实施俯卧位翻身时，由站在病人头部的医生(俯卧位翻身的leader)负责右颈内静脉处ECMO导管，站在右侧的护士负责右股静脉ECMO导管，翻身前确保有足够的导管长度，以满足翻身需求，在翻身过程中需始终手扶固定导管，翻身后，检查并整理固定导管，尽量将导管放置于病人身体两侧。病人头部使用俯卧位专用头部凝胶体位垫，可以有效抬高病人头部，防止气管插管及右颈内ECMO导管受压。

3.3.3 出凝血护理 ECMO治疗期间常规使用肝素抗凝以防止血栓形成，但也需要维持一定的凝血功能，以防发生出血。每隔4 h监测激活全血凝固时间(ACT)一次，每隔6～8 h检测活化部分凝血活酶时间(APTT)1次，并及时调整肝素用量，维持ACT：140～220 s，APTT50～65 s，并保持血小板计数≥50×109/L[6]。该病人入院时D-二聚体大于20 μg/mL，处于急性期高凝状态，常规肝素抗凝，上机24 h后膜肺左上角出现大小约3 cm×3 cm的血凝块，同时伴有血小板进行性下降,最低为40×109/L，予间断外周静脉输注血浆、冷沉淀等凝血物质；每天两次进行膜后血气分析检测，判断膜肺效能，每班至少2次使用高光手电筒观察膜肺情况，查看血凝块有无增大；严密观察穿刺部位有无渗血、血肿及全身皮肤、黏膜有无出血；吸痰时予浅吸痰，吸痰负压不超过100 mmHg，同时密切观察痰液的颜色、性状；放置有创动脉导管，便于采血，尽量减少有创操作。该病人在ECMO治疗期间未发生出血及血栓，膜肺左上角血凝块也无增大。

3.4 下消化道出血的救治及护理

3.4.1 下消化道出血的急救及护理配合 2021年1月27日病人解暗红色血便1 300 mL，同时伴血压进行性下降，收缩压下降至70～80 mmHg，心率增快至120～130/min，并伴有意识逐渐模糊。予立即停止肠内营养，持续胃肠减压，积极补液扩容、输血、NS100+去甲肾上腺素8 mg保留灌肠，奥曲肽0.6 mg维持静脉输注，并协助医生予床边紧急行电子肠镜检查，发现直肠动脉瘤，并予内镜下止血。1月28日，病人再解鲜血便2次，再次行床边电子肠镜检查提示结肠内多发凝血块，视野不清，予立即护送病人至数字减影技术(DSA)室行急诊介入造影检查，以明确出血位置，并予栓塞止血治疗。

3.4.2 术后护理 ①体位管理：该病人经右股动脉行介入造影及栓塞止血治疗，术后指导病人严格卧床休息，尽量平卧位24 h，右股动脉穿刺处弹力绷带加压包扎8 h，沙袋压迫6 h。术后前3 h每隔15～30 min观察穿刺处有无出血、血肿及足背动脉搏动、肢端皮温色泽情况；之后每小时观察1次，术后第2天每班观察，直至满3 d。②并发症的观察:介入治疗消化道出血因创伤小，效果显著，已经成为消化道出血救治的重要方法，但研究报告，介入治疗因医生操作技术、栓塞部位的精准控制及栓塞剂选择等因素的影响[15]，仍有高达12.77%的再出血率及8%肠缺血等并发症。术后持续心电监护，严密观察病人的生命体征、意识及尿量，观察有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等消化道症状，警惕发生再出血及肠道缺血。该病人术后未再出血，术后第2天即予鼻饲糖水，第4天开放肠内营养，第5天开始经口进食，第6天大便隐血阴性，恢复良好。

3.5 心理护理 该病人由于病情危重，疾病进展迅速，病情反复的原因，存在明显焦虑、恐慌，甚至对疾病救治缺乏信心；同时由于新冠疫情取消了家属探视制度，病人在救治过程中缺乏家属的情感支持，在疾病早期一度表现为情绪消极，甚至拒绝治疗。针对病人的心理状态，给予疾病相关知识宣教及介绍鹦鹉热、ECMO成功救治案例，并通过移动电子设备录制家属语音及视频鼓励病人，家属手写鼓励卡片等方式进行心理干预，在疾病中后期病人情绪平稳，能积极配合治疗护理。

近年来随着宠物热的兴起，在宠物购买途径、检疫防控等方面仍存在很多问题，这些也极大地增加了人畜共患疾病的发生率。导致该病人致病的两只“死鹦鹉”正是通过网络自行购买，缺少宠物检疫证明。因此，在该病人疾病恢复期，我们也给予正确饲养宠物的知识宣教，也通过医院公众号及市疾控中心公众号向市民进行知识普及，以防类似情况再次发生。

4 小结

鹦鹉热衣原体感染主要是由于接触病禽或其排泄物所致，肺脏是最主要的受累器官，该疾病由于缺乏常规检测方法，易误诊、漏诊，如未及时救治会危及病人生命，因此早识别、早诊断、早隔离是该疾病救治的关键。本例mNGS送检及时，且果断快速实施ECMO治疗为病人的成功救治赢得了时间。该例在救治过程中，医护人员严格落实医院感染预防与控制措施，有效防止交叉感染；做好机械通气护理、ECMO护理，并能及时发现病情变化，快速给予有效的救治及护理是关键。该病人出院1个月余复查各项指标均恢复良好，出院3个月回访已基本恢复患病前状态，并已重返工作岗位。