《黄帝内经》对周围神经病的认识及启发❋

宋 婷，唐赛雪

(1.山东中医药大学附属医院，济南 250011；2.山东中医药大学，济南 250011)

周围神经病临床表现为运动障碍、感觉障碍、反射变化、自主神经功能障碍以及其他症状，以上病损表现属于中医学“痱证”“痿证”“肉苛”“口僻”“微风”“不仁”“痹证”等范畴。周围神经病所引起的运动感觉障碍影响患者的情绪、睡眠及生活质量，增加社会、家庭经济负担，通过中医综合疗法能够有效改善患者的临床症状。近年来，中医药干预周围神经病的治疗热点集中在糖尿病周围神经病及化疗后周围神经病，中医证候研究提示气虚血瘀证和阴虚血瘀证居多[1],阴阳气血亏虚、瘀血阻络为其主要病机[2]，对周围神经病的病机认识均是建立在原发病基础上进行分析。《黄帝内经》对周围神经病相关认识广泛，且针对不同病损表现有特定病名。本文系统回顾《黄帝内经》对周围神经病的相关认识，以营卫理论为基础，借助丁元庆教授提出的“营卫-脏腑-经络-腠理”功能模型阐释周围神经病病机，提出“寻营卫失常之因、识营卫失常之变、查营卫失常之病理产物”的辨证思路，以祛除病因及病理产物、补脏腑之不足、畅经脉之气血、调腠理之开合为原则治疗周围神经病。

1 周围神经病临床表现及中医病名认识

周围神经包括嗅、视神经以外的脑神经与脊神经，其病变会出现运动障碍、感觉障碍、反射变化、自主神经功能障碍以及其他症状。运动障碍包括刺激性症状和麻痹性症状，刺激性症状表现为肌束震颤、肌痉挛，麻痹性症状表现为肌力减弱或丧失，日久伴见肌肉萎缩。以上临床表现与《黄帝内经》“痱”“肉苛”“痿”“口僻”“微风”等病证表现相似。感觉障碍表现为麻木、疼痛等感觉异常症状或者感觉丧失，其症状表现与《黄帝内经》“不仁”“痹”等病证表现相似。

2 《黄帝内经》对周围神经病的相关认识

《黄帝内经》对常见周围神经病的病名及病机相关认识较为广泛。营卫为常见病证的病理机制，营卫运行滞涩，不荣皮肤，导致不仁。经脉痹阻，不通则痛发为痹证。肌肉失于温养发为风痱或痿证，若伴使道不通则成肉苛。营卫失和、四肢肌肉无养则见亸曳，面部筋脉肌肉失养发为口僻，营虚卫浮则为肌肉蠕动。当代医家以营卫理论为指导，运用黄芪桂枝五物汤、桂枝加芍药知母汤、续命汤等方剂治疗此类病证已取得较好疗效。

2.1 不仁

《黄帝内经》多篇提到“不仁”，周围神经病变所致感觉减退属于“不仁”范畴。杨上善指出“不仁”即“皮肤不觉痛痒”[3]，可见不仁即不知痛痒。王冰注释“不仁”乃“皮顽不知有无”[4]，《素问·痹论篇》云：“荣卫之行涩……皮肤不营，故为不仁”，指出营血亏虚、营虚卫滞发为本证。《素问·风论篇》指出：“风气与太阳俱入……卫气有所凝而不行，故其肉有不仁也。”太阳乃一身之屏障，风邪从太阳经侵入人体，引起布散于分肉之间的卫气凝滞阻塞，卫气不能发挥“温分肉，充皮肤，肥腠理”的作用，从而出现肌肉麻木、不知痛痒。《素问·血气形志篇》云：“形数惊恐，经络不通，病生于不仁”，可见情志不遂亦可致不仁。《素问·气穴论篇》云：“积寒留舍，荣卫不居……内为骨痹，外为不仁”，此言寒邪久留于分肉之间，留而不去使营卫之气不能正常运行，造成肌肉萎缩，筋脉拘急，在内影响到骨、在外影响到肌肤并出现麻木。

综上，《黄帝内经》不仁一证病因涉及外感及情志内伤两方面，外感六淫中与风寒之邪关系密切，无论外感或情志不遂，经脉不通，营卫循行受阻，功能不能正常发挥出现不仁。中焦不足，营卫生化乏源，日久营卫俱虚，气血不足，不能濡养皮肤肌腠亦可见麻木不仁，后世医家将不仁一证称之为血痹、麻木。张仲景在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》提到“血痹”，在外表现为身体麻木不仁，脉象特点是“阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧”，方选黄芪桂枝五物汤治疗。该方有调和营卫、补气行血之功，其中黄芪味甘、气微温，有补气行血之效；桂枝、芍药可调和营血闭滞；生姜温阳通络，诸药合用则血痹自愈。张成龙[5]应用黄芪桂枝五物汤治疗手指麻木13例，取得较好效果。许晶晶[6]等应用加味黄芪桂枝五物汤治疗2型糖尿病周围神经病变，可提高神经传导速度，显著改善麻木症状。丁元庆[7]指出麻木病机关键是“营卫行涩，闭阻于内，不能滋荣肌肤筋脉”。病有虚实之分，实证责之邪气痹阻，经脉不利，营卫气血不通，肌肤经脉失养；虚证多因营卫气血亏虚，不能温养肌肤所致。临床治疗应结合患者年龄、体质、致病因素、病理产物等综合治之，或祛风除湿或化痰逐饮，久病入络则应活血化瘀、通脉和络。

2.2 痹证

痹证是以肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、酸楚、重着、麻木或关节屈伸不利为主要表现的病证，《黄帝内经》设专篇论述。周围神经病变如坐骨神经痛、臂丛神经损伤、神经根型颈椎病等多出现疼痛、麻木症状，属于“痹证”范畴。

《素问·痹论篇》提到痹证的发生与营卫之气密切相关：“荣卫之气，亦令人痹乎？岐伯曰：荣者，水谷之精气也……卫者，水谷之悍气也……逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹”，故痹证的发生外有风寒湿邪侵袭，内有脏腑营卫气血失调。营血滋养四肢关节筋脉，卫气循行于皮肤分肉之间，营卫俱虚，加之感受风寒湿邪，导致营卫失和、营虚卫滞，最终经脉闭阻发为疼痛。《医林绳墨》指出痹病是“气血虚弱，荣卫不能和通”[8]所致。《类证治裁·痹证论治》提到痹证乃“营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭”所致，日久“气血凝涩，久而成痹”[9]。

张仲景以调和营卫为基本治法用于历节病治疗，并创制桂枝芍药知母汤。徐鹏刚[10]提到风湿病发生的内因与营卫失调相关，在营卫失调或虚损的基础上，外受风寒湿邪侵袭就会发为风湿病。毛玉安[11]提到痹病与营卫失和关系密切，以调和营卫为基本治法，临床应用乌头汤和桂枝芍药知母汤治疗疗效满意。封英[12]在痹证治疗中，针对营卫失和这一证型，方选桂枝汤合玉屏风散加减。周仲瑛[13]认为营卫不和是产后风湿发病的关键，调和营卫、补益气血为基本治法，辅以祛邪通络，临床方选黄芪桂枝五物汤加减且疗效显著。孟宇航[14]研究营卫失调与痹证的关系，指出痹证病理过程中可出现卫强营弱、卫遏营闭、卫郁营滞、营卫不足等不同环节,针对以上环节，临床应用调和营卫法(狭义)、宣通营卫法、营卫双解法、补益营卫法治疗。

2.3 风痱

风痱一证，临床症见四肢软瘫不能活动，神志稍乱，轻者能言重者不能言。与周围神经疾病中吉兰巴雷综合征、多发性神经病等表现相似。《灵枢·热病》描述痱证：“痱之为病也，身无痛者，四肢不收，智乱不甚。其言微知，可治，甚则不能言，不可治也。”

风痱一证临床表现为四肢瘫软活动不利，而肢体的活动自如与营卫气血关系紧密。肢体活动自如依赖气血充足，《素问·阴阳应象大论篇》提到：“清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四支，浊阴归六腑。”《灵枢·本脏》云：“是故血和则经脉流行，营覆阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。卫气和则分肉解利，皮肤调柔。”卫气乃清阳之气，其发散于肌肤、脏腑间隙，从而发挥温养之功、精血津液乃浊阴之气，其贮藏于五脏之中发挥濡养之功，四肢活动依赖清阳之气充实，气血畅达则关节、筋脉活动自如。

《金匮要略》提到用古今录验续命汤治疗风痱一证。喻嘉言曰：“治荣卫素虚而风入者。[15]”徐忠可曰：“因风从外来，故以麻黄汤行其营卫，干姜石膏调其寒热，而加芎、归、参、草以养其虚。[16]”陈潮祖在《中医治法与方剂》中曰：“本方病机为风中腠理，痹阻营卫。治法为扶正祛风，调和营卫。[17]”

2.4 肉苛

肉苛是以“不仁”“不用”“肉如故”“人身与志不相有”为主要特点的疾病。《素问·逆调论篇》提到肉苛病机为“荣气虚卫气实也，荣气虚则不仁，卫气虚则不用”。该病虽然皮肤肌肉麻木不仁，且肢体不能正常运动，但其形态却无枯萎等变化，即文中说的“肉如故”。如果病变出现神完全无法支配形体，发展到身动志不随、志动身不应的“人身与志不相有”的程度时，往往预后不好。

丁元庆[18]指出：“营卫失常，肌肤失养，使道不通”为肉苛的基本病机，正虚邪结是导致营卫失常的基础，正虚则脏腑百骸失养，邪结则经脉不通，营卫不能循行，指出“扶正祛邪，疏通经脉，通调营卫”为本病治则，“卫郁营涩”“卫郁络痹”“气阴亏虚”“湿滞热蕴”“痰湿阻络”为其常见证型。

2.5 痿

痿证特点是肢体筋脉弛缓，主要表现为手足软弱无力，肢体不能随意活动，久之出现肌肉萎缩的一种病证。临床包括废用性肌萎缩、多发性神经炎等诸多病证。

《黄帝内经》提到痿证治疗包括两方面，一是强调“治痿独取阳明”，“独”强调阳明胃在治痿中的重要作用；二是针对有关脏腑经络进行辨证论治，采用“各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺”的方法。《医宗金鉴》云：“荣卫二者，皆胃中后天之谷气所为是。其气之清者为荣，浊者为卫。卫即气之剽悍者也，荣即血中之精粹者也。以其定体位之体而言，则曰气血；以其流行之用而言，则曰营卫。[19]”“治痿者独取阳明”，旨在内调阳明而外行营卫，营卫周流正常则内养脏腑，外充肉腠，痿自起也。汪德夫等[20]指出，痿证的病机要点是营卫流行不周，肾阴肾阳失调，其治法应行营卫，调补肾阴肾阳，营卫周流正常疾自可起；调补肾阴肾阳，痿能复荣。

2.6 亸

风亸曳为中医病名，病变以肢体弛纵无力、不能收缩举动或拖足而行为主症。《灵枢·口问》云：“人之亸者，何气使然？岐伯曰：胃不实则诸脉虚，诸脉虚则筋脉懈惰，筋脉懈惰则行阴用力，气不能复，故为亸。因其所在，补分肉间。”《广韵》释：“亸，下垂貌。[21]”亸在后世医著中多被称为“风亸曳”，源于巢元方《诸病源候论·风亸曳候》其云：“风亸曳者，肢体弛缓不收摄也。人以胃气养于肌肉经络也。胃若衰损，其气不实，经脉虚，则筋肉懈惰，故风邪搏于筋而使亸曳也。[22]”脾胃是气血化生之源，脾胃虚弱气血化源不足，致经脉空虚，筋脉懈惰弛缓，全身乏力。

“风亸曳”为脾胃气虚、经脉肌肉失养、加之风邪入内搏于筋脉而致。《素问·太阴阳明论篇》曰：“脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利,筋骨肌肉，皆无气以生,故不用焉。”丁元庆指出营卫本于脾胃，胃纳脾化是营卫生成、输布、变化之总司，经脉是营卫运行道路。脾胃虚则营卫化源不足，营卫乃肌肉活动的物质基础，营卫乏源、筋脉肌肉失养故见肢体缓纵不收。

2.7 口僻

口僻俗称面瘫，以口眼歪斜为主症，西医学中面神经炎属于本病范畴。《灵枢·经筋》云：“足阳明之筋……卒口僻，急者目不合，热则筋纵，目不开。颊筋有寒，则急引颊移口；有热则筋弛纵缓不胜收，故僻。”《灵枢·经筋》云：“足之阳明，手之太阳，筋急则口目为噼，眦急不能卒视。”丁元庆[23]指出，阳明经脉受病、营卫失和、面部筋脉失养、肌肉松弛为口僻主要病机，治疗当从阳明着眼，祛阳明之邪，通阳明之络，补阳明之虚，通调营卫，滋濡肌肉筋脉。刘娜等[24]指出，面神经麻痹病机的关键是营卫失和、卫阳不固为内因，外邪侵袭是发病的重要条件，临床多用桂枝、白芍调和营卫，防风、薄荷祛风散邪，邪去则营卫调和故愈。

2.8 微风

肌肉瞤动名曰微风。面部一侧或双侧肌肉(眼轮匝肌、表情肌、口轮匝肌)反复发作的阵发性、不自主的痉挛，即归属本病范畴。《素问·调经论篇》云：“血气未并，五脏安定，肌肉蠕动，命曰微风。帝曰：补泻奈何？岐伯曰：形有余则泄其阳经，不足则补其阳络。”《圣济总录·肌肉瞤动》曰：“论曰肌肉瞤动，命曰微风。盖邪搏分肉，卫气不通，阳气内鼓，故肌肉瞤动。然风之入脉，善行数变，亦为口眼瞤动偏之病也。[25]”《目经大成·目瞤二十七》云：“盖足太阴、厥阴荣卫不调，不调则郁，久郁生风，久风变热而致。[26]”从这些文献看来，前人的观点是该病发于肝脾二经，由于二经气血不和、营卫不调、风火内生引起。丁元庆指出微风病机为素体阴亏或体弱气虚引起营阴不足、阴虚血少、筋脉失养或风寒、风热上扰，以致阳气鼓动而发病。

3 “营卫-脏腑-经络-腠理”功能模型释义

如前所论，《黄帝内经》对周围神经病的病机认识离不开营卫、脏腑、经络等理论。丁元庆提出借助“营卫-脏腑-经络-腠理”功能模型阐释周围神经疾病病机。“营卫失常”是周围神经病的病机总纲，以营卫理论为指导，应用“营卫-脏腑-经络-腠理”功能模型辨治周围神经病。

3.1 《黄帝内经》营卫生理功能回顾

丁元庆以《黄帝内经》论述为依据，参考有关著述，对《黄帝内经》营卫本义、生成、生理、循行、功能、病机以及营卫病证等内容做了系统回顾。总结营卫有9种生理功能，即温煦脏腑百骸，滋养五脏六腑，御邪防病，卫气为百病母，推动鼓舞、化生气血，卫气参与形成宗气，影响呼吸循环，卫气为使，营卫能表述生命与神。认为营卫是肌肉生长与运动的物质基础，《黄帝内经》有关营卫失常的描述与周围神经功能损害颇多相似，“不用”“不仁”分别是运动、感觉障碍，责在营卫病变，神机受损，使道受阻[27，28]。

3.2 “营卫-脏腑-经络-腠理”功能模型

营卫是人体生理功能正常发挥的物质基础，营卫和调、五脏安定则身体康健。营卫与脏腑关系密切，脏腑气化是营卫运行的动力,营卫非脏腑气化不生，脏腑无营卫则不能气化。脾胃为营卫之源泉，心肺为营卫运行之动力，肝肾为营卫之根本。经脉是营卫运行之道路，腠理是营卫循行过程中的关键环节，脏腑、血脉、皮肤皆由腠理传达神机。五脏六腑、十二经脉再加上营卫气血形成了一个完整的体系，营卫通过循环往复的运行，发挥滋养、护卫、联络周身的作用。

4 营卫功能模型辨治周围神经疾病思路

应用营卫功能模型辨治周围神经疾病主要从以下方面把握。首先寻营卫失常之因。外感六淫、情志内伤、饮食劳逸、先天禀赋皆为营卫失常之因，临床通过问诊、查体寻找致病因素。其次识营卫失常之变。营卫失常之病机变化包括虚实两方面，虚证乃营卫亏虚致脏腑百骸失养，治疗当从脏腑入手，滋营卫之化源。实证乃营卫之循行滞涩，导致营瘀卫滞，治疗当畅营卫循行之道路，血脉通利，经络畅达，使道畅通。最后，查营卫失常之病理要素。营卫失常日久则会出现各种病理产物，从而变生诸多临床症状。营气郁滞日久可致血瘀，卫气郁滞、郁而化热可见郁热、火热，营卫失和导致津液代谢失常，津停为痰，痰、热、瘀交阻变生痰热、瘀热等病理产物。基于以上思路，临床诊疗中当先祛除病因及病理产物，补脏腑之不足，畅经脉之气血，调腠理之开合，此为治疗周围神经疾病的原则。