乳头状肾细胞癌临床病理特征及分子遗传学研究进展

周露婷，杨晓群，李传应，王朝夫

肾细胞癌是指发生于肾小管上皮的恶性肿瘤，其是包含多种类型的一组异质性肿瘤，每种类型具有其独特的组织学特征、分子遗传学特征及临床过程。WHO(2016)泌尿男性生殖系统肿瘤中包含12种恶性肾细胞癌类型及2种交界性肾肿瘤，其中乳头状肾细胞癌(papillary renal cell carcinoma, PRCC)是指具有乳头状或小管乳头状结构的肾恶性肿瘤，其发病率仅次于透明细胞肾细胞癌，约占肾上皮源性肿瘤的18.5%[1-2]。该文现就PRCC的临床病理特征、分子遗传学研究进展及少见组织学亚型等进行综述。

1 PRCC临床病理特征

PRCC起源于肾近曲小管和远曲小管的上皮细胞，生长方式以乳头状结构为主，乳头轴心为纤维血管组织，大多数PRCC为散发性，也有一些发生在遗传性肾细胞癌家族成员中，遗传性PRCC多以位于7q31的MET基因突变为特征，并易发生多发性双侧乳头状肾肿瘤[3]，PRCC具有其独特的临床病理特征[4]。

1.1 临床表现及大体特征PRCC患者年龄及性别分布与透明细胞肾细胞癌相似，平均发病年龄59～63岁，男性多发，男女比约2.4∶1。PRCC无特定的发病原因，较常见于终末期肾病、伴瘢痕或获得性囊性疾病患者。PRCC发生在肾皮质，可以是单灶或多灶，多发性PRCC可能与肾瘢痕形成有关。当肿瘤表现为多发或双侧的情况下，应考虑到遗传性PRCC相关综合征的可能。在临床表现上，PRCC与其它肾细胞癌相似，5%～10%的患者表现为腹部肿块、腹痛及血尿；比透明细胞肾细胞癌更易发生缺血性坏死及自发性出血，约50%患者无症状，仅在检查中偶然发现肿块。

PRCC手术标本通常表现为界限清楚的、具有假包膜的肿块，肿物直径2～7 cm[5-6]，切面颜色由于肿瘤内出血程度的不同而表现为灰黄～灰红色或深棕色，肿瘤组织质脆、易碎，肿瘤较大时多出现出血坏死、囊性变及纤维化。

1.2 病理特征在组织形态上，PRCC主要表现为由纤细的纤维血管轴心形成的乳头组成，乳头主要由单层细胞排列，也可呈假复层，多伴泡沫状巨噬细胞和沙粒体。有些PRCC主要表现为管状形态，或乳头紧密排列，呈实性外观，或乳头呈平行排列，呈梁状外观。多数PRCC以乳头状结构为主，部分呈实性、管状或囊状结构等，少见乳头状结构，此时应注意观察肿瘤的全部组织学结构，出现泡沫状组织细胞是PRCC诊断的重要组织学线索。乳头状结构并不是PRCC所特有，很多其它类型的肾细胞癌也可表现为乳头状结构，如MIT家族易位性肾细胞癌、遗传性平滑肌瘤病肾细胞癌综合征相关性肾细胞癌、集合管癌及黏液性管状和梭形细胞癌等，应注意当这些类型肾细胞癌表现为乳头状结构时不应诊断为PRCC。约5%的PRCC存在肉瘤样改变。

由于PRCC组织形态学上的异质性，1997年Delahunt等[7]根据PRCC形态学、免疫表型、临床病理分期及患者生存期等的研究将PRCC分为两种亚型(1型和2型)。1型PRCC具有典型的乳头状结构，细胞呈单层排列，细胞核低级别，核仁不明显，具有淡染的胞质；2型PRCC细胞多呈假复层排列，核仁较明显，细胞具有丰富的嗜酸性胞质。

越来越多的研究表明2型PRCC不能作为一个单独的亚型，可能是由于多种分子遗传学背景不同的亚型构成。关于PRCC的形态学分类目前仍有争议，通过形态学有时较难将两种亚型完全区分。有研究表明行MUC1免疫组化染色可能有助于区分1型和2型PRCC，1型PRCC中MUC1呈阳性，而2型PRCC中MUC1多呈阴性[8]，然而这一发现并没有得到更多研究的证实。Saleeb等[9]研究提出：近一半的PRCC病例不能完全符合1型和2型PRCC中的某一亚型，他们提出将PRCC分为四种亚型，即PRCC1、PRCC2、PRCC3和PRCC4亚型。这四种亚型具有独特的临床特征，虽然在组织学上有重叠，但通过免疫组化标记ABCC2、CA9及GATA3可以将四者区分，PRCC1亚型细胞中等大小，胞质量少，嗜碱，核仁不明显，预后较好，ABCC2、CA9及GATA3均阴性；PRCC2亚型细胞较大，胞质丰富，嗜酸，核仁突出，预后最差，ABCC2呈弥漫强阳性，CA9呈核周点状阳性；PRCC3亚型细胞中等，胞质嗜酸，ABCC2呈局灶弱阳性；PRCC4亚型细胞较大，胞质嗜酸，核仁不明显，细胞核单层线性排列，核远离细胞基底部，GATA3阳性。其中PRCC4亚型即为文献报道[10-11]并提出的伴极向反转的乳头状肾肿瘤，该亚型预后较好，多数具有KRAS错义突变。

2 PRCC分子遗传学特点

PRCC的主要遗传学改变为7号染色体三体和四体、17号染色体三体和Y染色体缺失。另外，也有研究显示PRCC具有8号染色体短臂扩增和MYC基因过表达。MET基因改变是遗传性PRCC的主要特征，遗传学PRCC是少见的常染色体显性遗传性肿瘤综合征，其突变的关键基因MET基因位于7q31，编码酪氨酸激酶受体。MET基因的改变方式主要包括过度表达、基因突变、基因扩增以及表观遗传学改变。MET基因突变在散发性肾细胞癌中相对少见，约13%的散发性PRCC显示MET基因突变，在组织形态学上，具有MET基因突变的遗传性肾细胞癌和散发性肾细胞癌表现为1型PRCC结构，呈乳头或管状-乳头状。

以往对PRCC的二代测序研究发现，与PRCC相关的主要基因改变包括MET、NF2、SETD2和NRF2信号途径。癌症基因组图谱研究组对PRCC进行了大规模的测序结果分析[12]，他们通过对161例原发性PRCC的测序结果进行分析发现：1型和2型PRCC具有不同的基因改变，2型PRCC根据患者生存期及分子改变的不同可分为三个亚组，1型PRCC与MET基因改变相关，2型PRCC主要与CDKN2A基因缺失、SETD2基因突变、TFE3基因、NRF2-抗氧化反应元件途径的活化、CPG岛甲基化及延胡索酸水解酶(FH)等基因改变相关。161例PRCC中13例有位于9p21的CDKN2A基因缺失，CDKN2A基因缺失与2型PRCC的形态特点密切相关。有些PRCC的突变基因是癌症相关信号通路或复合体的组成部分，包括Hippo信号通路NF2基因、SWI/SNF复合物中SMARCB1和PBRM1基因以及与染色体修饰相关信号通路的基因SETD2、BAP1及PBRM1等。其中SETD2、BAP1及PBRM1基因突变与2型PRCC密切相关。与正常组织相比，5.6%的PRCC具有DNA甲基化增加，这代表了一类新的与肾细胞癌相关的CPG岛甲基化，包括CDKN2A启动子的甲基化，CPG岛甲基化相关的PRCC与其它类型PRCC患者相比，表现为患者更年轻，存活率较低。测序分析研究发现2型PRCC与NRF2抗氧化反应元件途径相关，NRF2抗氧化反应元件信号通路是细胞防御氧化应激的主要机制，NQO1是该通路的重要基因，NQO1基因在PRCC中的表达改变与患者预后密切相关。

另一项研究对169例PRCC的315个基因进行测序分析，其结果与TCGA分析结果一致，1型PRCC主要与MET基因相关，这项研究还显示2型PRCC与1型PRCC具有相似的改变，包括CDKN2A/B、TERT、RAS/RAF信号通路、DNA损伤途径和mTOR信号通路等改变。2型PRCC还包括FH突变、NF2突变及SWI/SNF复合物的改变等[13]。

3 PRCC少见的组织形态学亚型

3.1 双相型鳞样腺泡状肾细胞癌(biphasic squamoid alveolar renal cell carcinoma, BSARCC)BSARCC是一种少见的特殊类型PRCC，约占肾细胞癌的0.1%。2012年Petersson等[14]首次提出了具有双相细胞群排列成腺泡状的典型形态学特征，2016年Hes等[15]对其临床病理特征、免疫表型和分子遗传学特征进行了更为广泛的研究和描述。Chartier等[16]报道2例在遗传性PRCC家族背景下发生的与MET突变相关的BSARCC，Trpkov等[17]报道28例BSARCC，并提供了详细的病理评估和充分的临床资料及随访信息，充分描述这一类型。目前，其还尚未收录在WHO(2016)泌尿男生殖系统肿瘤分类中。BSARCC的主要特征是由两群肿瘤细胞构成的双相形态，大的细胞群胞质丰富，嗜酸性，核大且核仁较明显，类似于鳞状细胞，但未见明确的细胞间桥和角化珠形成，这类细胞通常聚集呈巢状；较小的瘤细胞群为胞质稀少的细胞，细胞核圆形，平行排列成腺泡状，包绕较大的细胞群。Hes等[15]报道由大的鳞状细胞样细胞群组成的区域占肿瘤总体积的10%～80%。有时腺泡间可见丰富的泡沫状组织细胞沉积和砂粒体。BSARCC的另一个典型特征是伸入运动，即较大的瘤细胞胞质内可见吞噬细胞碎片现象[18]。有文献应用免疫组化检测1例BSARCC发现，吞噬物E-cadherin及MPO等阳性，提示可能是吞噬凋亡的中性粒细胞颗粒[19]。

BSARCC中CK7、vimentin及EMA均弥漫阳性，较大的瘤细胞Cyclin D1阳性。最近对3例BSARCC的研究发现较大的瘤细胞CD57阳性[20]。CAIX、CD117、GATA3、WT-1、CK5/6及CK20均阴性。FISH检测可发现BSARCC存在7、17号染色体三体或Y染色体丢失。

总之，BSARCC表现为惰性的临床过程，预后较好，仅较少病例发生转移。Hes等[15]报道14例中5例BSARCC患者随访1～96个月出现转移，而Trpkov等[17]报道23例BSARCC患者随访1～244个月，仅1例复发，1例死亡。该类肿瘤需与后肾腺瘤，t(6；11)(p21；q12)/TFEB基因融合相关性肾细胞癌及黏液管状和梭形细胞肾细胞癌等鉴别。

3.2 实体型PRCC实体型PRCC文献报道较少。Argani等[21]描述5例具有低级别梭形细胞成分的PRCC，该类肿瘤是PRCC的实体亚型，5例患者均为男性，年龄17～68岁，肿瘤具有低级别梭形细胞的致密区域，无黏液性基质；CK7弥漫阳性，CD10局灶阳性；分子检测结果显示：7号染色体三体3例，17号染色体三体3例，分子检测结果支持该亚型属于PRCC的一种类型。Ulamec等[22]报道10例实体型PRCC，并对这一亚型的临床病理特征进行总结，这类肿瘤大体边界清楚，切面呈黄色至白色，有时表面有细小颗粒，10例中1例可见坏死。组织形态上，该类肿瘤主要呈实性，部分有密集的小管组成，部分为较多小乳头状的结构组成，个别可见肾小球样结构，有些病例可见具有纤维血管轴心的真性乳头，肿瘤细胞胞质较少，细胞核呈圆形或椭圆形，偶可见核沟，ISUP分级为1级或2级；肿瘤细胞CK7弥漫阳性，大多数P504S及EMA阳性，Ki-67增殖指数一般低于2%，该亚型PRCC预后较好。

总之，实性型PRCC较罕见，其发病率低于肾肿瘤的1%。大多数情况下，它是由实体性区域和密集的管状结构或小乳头状结构组成，免疫组化和分子遗传学特征与传统PRCC无明显差异。在形态上需与后肾腺瘤、上皮样肾母细胞瘤、黏液管状和梭形细胞肾细胞癌等鉴别。

3.3 嗜酸细胞性乳头状肾细胞癌(oncocytic papillary renal cell carcinoma, OPRCC)OPRCC是指具有嗜酸性细胞质和嗜酸细胞瘤样低级别细胞核的PRCC。由于OPRCC较少见，目前对这种形态肿瘤的认识尚不充分，是否为独立的亚型尚存在争议，WHO(2016)泌尿系统和男性生殖系统分类中暂将其归为2型PRCC。2005年Lefevre等[23]首次描述这一类型肿瘤，总结10例具有嗜酸性特征的PRCC，并将其命名为OPRCC。

OPRCC文献报道不足80例[24-25]。OPRCC主要发生于老人，男性多见。Bernard等[26]报道1例非常少见的发生于11岁女童的OPRCC。临床表现主要以腰背部疼痛为主，可出现肉眼血尿，预后较好。镜下可见肿瘤具有丰富的、分布均匀的嗜酸性细胞质，细胞核一般呈低级别，乳头轴心多数可见泡沫状巨噬细胞；免疫表型上，大多数OPRCC表达P504S、CD10和vimentin，CK7表达不一，不表达CK20、CD117，Ki-67增殖指数较低。分子遗传学上，OPRCC表现为7、17号染色体三倍体以及Y染色体丢失。Hes等[27]报道14例OPRCC，发现7例OPRCC有7号染色体三倍体，8例有17号染色体三倍体，10例男性患者中有3例出现Y染色体缺失。鉴别诊断：OPRCC需与嗜酸细胞瘤、肾嫌色细胞癌及Xp11.2易位肾细胞癌等鉴别。

3.4 Warthin瘤样PRCCWarthin瘤样PRCC在形态学上非常接近于嗜酸细胞性PRCC，与之不同的是淋巴瘤样间质。2017年Skenderi等[28]报道11例Warthin瘤样PRCC的临床病理、形态学、免疫表型和分子遗传学特征。11例肿瘤均具有乳头状结构及淋巴细胞样间质，形态上类似Warthin瘤；临床特点显示11例患者中男性占73%，男女比为3∶1，平均年龄59岁，肿瘤平均最大径7 cm；9例中有3例患者术后9～36个月死亡，其余患者预后较好；免疫表型与OPRCC一致，多数P504S、CD10和vimentin均阳性，CD117、CK20及CA9等均阴性。肿瘤间质浸润的淋巴细胞主要由B细胞和T细胞组成；染色体拷贝数变异分析显示：5例肿瘤具有较大的差异性，表现为一个染色体的缺失或复杂基因组的重排等。

总之，Warthin瘤样PRCC的形态学特征与嗜酸性PRCC非常接近，其区别在于具有致密的淋巴细胞间质；鉴别诊断：Warthin瘤样PRCC需与嗜酸细胞瘤、嫌色细胞癌、管状囊性肾细胞癌及琥珀酸脱氢酶缺陷性肾细胞癌进行鉴别。

3.5 伴有极向反转的乳头状肾肿瘤(papillary renal neoplasm with reverse polarity, PRNRP)PRNRP属于惰性的乳头状肾肿瘤，伴丰富而纤细的嗜酸性胞质和位于细胞顶端的核。该肿瘤最初由Al-Obaidy等[10]于2019年提出并命名，回顾性分析18例PRNRP的临床病理特征，该肿瘤主要表现为Gata3及LICAM弥漫阳性，CD117和vimentin均阴性。随后Al-Obaidy等[11]发现90%的PRNRP可见KRAS基因突变。

PRNRP临床较罕见，约占PRCC的4%，对PRNRP的研究文献报道亦较少，英文文献有5篇[29-31]，中文文献2篇[32-33]。PRNRP多见于中老年人(平均年龄64岁)，肿瘤平均直径1.6 cm。大部分具有纤维性包膜，肿瘤直径小于3 cm，所有肿瘤的TNM分期为T1期，患者预后较好，均无复发或转移。肿瘤由乳头状结构组成，乳头被覆单层立方状细胞，细胞具有嗜酸性细颗粒状胞质，细胞核位于胞质顶端，细胞核多数较小，大小较一致，核仁不明显，WHO/ISUP分级1～2级，一般无坏死。免疫表型：伴有极向反转的乳头状肿瘤病例PRNRP中GATA3均阳性，可与其他类型的PRCC鉴别；GATA3主要在远曲小管和集合管中表达，提示PRNRP可能起源于远曲小管或集合管系统而不是近曲小管。也有研究报道CK(34βE12)在PRNRP中阳性，CK(34βE12)主要表达于集合管系统，也提示PRNRP的细胞起源。分子检测表现为染色体7号和17号的三倍体以及Y染色体丢失[30]。

总之，PRNRP属于罕见且独特的肿瘤，这类肿瘤一般GATA3和CK(34βE12)均阳性，而vimentin和CD15均阴性。根据目前的临床资料显示，其具有惰性的临床过程。鉴别诊断：PRNRP需与OPRCC、嗜酸细胞瘤等鉴别。

4 结语

综上所述，该文总结了PRCC的临床病理特征、分子分型、少见组织学亚型及其治疗与预后，对全面深入认识PRCC具有重要意义。PRCC的重新分型越来越受到关注及重视，不同亚型PRCC患者的预后显著不同，具有重要的临床价值。对PRCC分子机制的进一步探讨及研究，也为临床靶向治疗及预后评价提供了更可靠的依据。