舒兰教授从湿论治小儿厌食经验*

谢 薇 舒 兰

小儿厌食是儿童的常见脾系疾病，临床以患儿长期厌恶进食、食量减少为主要特征，属于中医“食积”“恶食”“伤食”等范畴[1]。该病多见于1～6岁儿童，近年发病率逐渐提高。中医认为，小儿厌食多责之于脾胃，脾胃运化失常，纳化失司，则成厌食[2]。《灵枢·脉度》有“脾气通于口，脾和则口能知五谷”，《幼科发挥》有“诸困睡，不嗜食，吐泻，皆脾脏之本病也”的说法。舒兰教授为名老中医，全国第三批名老中医药专家欧正武教授学术经验继承人,任职湖南省中西医结合学会儿科专业委员会副主任委员，从事中西医儿科临床工作、科研、教学工作30余年，对小儿消化系统、呼吸系统、心理精神疾病的中医药防治有所造诣，尤其擅长小儿厌食、小儿反复呼吸道感染、腹泻、小儿抽动症等疾病的诊治。舒兰教授在临床诊治小儿厌食的过程中，认为湿邪已成为小儿厌食的主要病因。治疗当辨证施治，分别治以清热燥湿、散寒祛湿、温阳化湿、健脾渗湿，合理运用芳香类药物，以助脾气健运。同时强调患儿的日常调护，方能收到满意的临床疗效。现将舒兰教授经验总结如下。

1 湿致厌食

《诸病源候论·脾胃病诸候》云：“脾胃二气相为表里，胃受谷而脾磨之，二气平调，则谷化而能食”。若脾胃为湿所犯，气机升降失常，生化减弱则谷滞而不化，故见患儿不能食。小儿感受之湿有外湿、内湿之分[3]，外湿可因淋雨下水、冒受雾露、居处潮湿等而形成。相关调查显示[4]，小儿地属南方湿重之地，或时逢长夏之季更易患厌食。如章虚谷所言: “湿土之气同类相召”。内湿可因脾失健运，或多食油腻、嗜食生冷而生。随着生活水平的提高，抚养人缺乏育儿知识，患儿未形成良好的饮食结构及习惯。然小儿亦有“智识未开，饮食不知自调，饥饱无度”的特点，饮食不知节制，嗜食肥甘厚味，或过食生冷，久则生内湿，水谷湿浊不化，困于脾胃，伤于脾胃之阳，致脾失健运，影响脾胃气之升降。《黄帝内经》指出“饮食自倍，肠胃乃伤”，《临证指南医案》曰：“若内生之湿多因菜汤生冷太过，必患寒湿之症”等论述皆为此故。因此，舒兰教授认为，无论是外感之湿，或是脾胃所生之内湿，都是小儿厌食的重要致病因素及病理产物，在小儿厌食的诊治中占有主要地位。治疗当急祛其湿，气机畅然，则小儿纳化正常，气血生化有源。

2 从湿论治

2.1 症证结合 辨证论治在辨证论治方面，舒兰教授认为小儿脾为湿困有“虚实寒热”之分，临床用药当随证治之，可分别采取清热燥湿、散寒祛湿、温阳化湿、健脾渗湿4法。湿邪患病，常兼夹它邪, 其中尤以寒、热邪尤多，湿与寒合则成寒湿困脾，湿与热合则湿热蕴脾。小儿体为稚阴稚阳，具有易寒易热、易虚易实的致病特点。湿邪致病，其性可随小儿体内寒热阴阳之变化，或从阳化热，或从阴化寒，且久郁之湿邪，更易从热而化。故医者临证，当审其寒热虚实，以求药证相符，取效彰著。

2.1.1 清热燥湿法夏令天性湿热，小儿贪食生冷瓜果，易致湿邪滞留脾胃。小儿本为“纯阳”之体，感邪更易从热化。湿热胶着于小儿脾胃，上蒸于口，见口苦口黏，口气臭秽，舌苔黄腻；湿热阻滞，气机升降失调则脘腹痞闷、呕恶；湿热下注，大便黏滞不爽，小便色黄。《医学源流论》曰：“小儿纯阳之体，最益清凉”，湿与热相合，单方面祛湿或清热其效不显，当遵循清热不碍利湿，利湿不助热原则，临证辨其湿热孰轻孰重。三仁汤与藿朴夏苓汤结构略同，均兼顾上、中、下三焦，宣化表里之湿而透泄热邪。藿朴夏苓汤配藿香、半夏、猪苓、茯苓、淡豆豉，其芳香化湿之力较强，适用于湿热证之湿重于热者；三仁汤配通草、竹叶、滑石，重在渗湿中之热，更适用于湿热证热重于湿者。

2.1.2 散寒祛湿法小儿或乳母平素过食寒凉之品，皆可令小儿痰湿内生，或小儿外感寒湿之邪，壅遏中州，影响小儿受纳运化机能，引起纳食不馨。临床可见患儿面色萎黄，四肢乏力，胸闷不舒，泛恶欲吐，舌淡苔白腻，脉濡滑，指纹淡红。《黄帝内经》云：“湿上甚而热，治以苦温，佐以甘辛”，若为寒湿困脾致健运失司，治当以苦温燥湿，代表方剂如平胃散。湿浊内盛，易壅滞气机，故舒兰教授在处方时常配伍行气类药物，如陈皮、砂仁、木香等以恢复中焦转运之机，使脾胃气机调和，纳运恢复。

2.1.3 温阳化湿法舒兰教授认为，小儿因未及时添加辅食，长期仍以代乳品等流食为主，易致胃中虚冷，《伤寒杂病论》载：“凡食少饮多，水停心下……”。水液的正常代谢，尤以阳气为要，阳旺则气化，气化则水行。脾胃阳气亏虚，水谷不化而结聚，三焦水液代谢功能下降，水饮内停中焦，进食则水饮犯胃而见呕吐反胃，中焦水饮停聚故口不渴。饮停气滞则腹部胀满不适，水走肠间，则腹中沥沥有声，肠鸣音亢进，甚至腹泻。治当利水渗湿与温阳健脾并进，涤除中焦水饮，助运脾胃阳气，《伤寒杂病论》载：“病痰饮者，当以温药和之”，方选小半夏汤合苓桂术甘汤加减。本合方以苓桂术甘汤温化痰饮，合小半夏汤增其温阳化饮之功，更兼温中止呕，使得痰饮得化，呕逆得止。若患儿平素易感、汗多者加防风、黄芪益气固表止汗；大便稀者，加薏苡仁、白扁豆燥湿运脾。

2.1.4 健脾渗湿法脾主运化，运化功能减弱，不能为胃行其津液，则聚湿而停于中焦，水反为湿，谷反为滞。明代名医吴昆曰：“脾胃者，土也。土为万物之母，诸脏腑百骸受气于脾胃而后能强。若脾胃一亏，则众体皆无以受气，日渐羸弱矣”。舒兰教授认为，该证属脾虚湿困，究其根为脾胃虚弱，以致湿阻气滞，治疗当重健脾，辅以渗湿，方以自拟健脾渗湿汤加减，由苍术、茯苓、木香、藿香、葛根、车前子、石榴皮、炒麦芽、甘草组成。本方重用苍术为君，取其健脾运湿之功；茯苓健脾和中，淡渗利湿，为健脾利湿之要药，二药相合，相辅相成，使脾气健运而水湿自除，共为君药。湿性黏滞，易于阻滞气机，方中以木香、藿香调畅气机，气行则湿亦行；湿为阴邪，其性趋下，脾虚而水谷不化，患儿多见大便稀溏，夹杂不消化食物，食后更甚，方中车前子取“利小便实大便”之意，又佐以葛根升阳止泻，石榴皮涩肠止泻，以防阴竭阳脱之变，炒麦芽行气消食以运脾。甘草调和诸药。使用该方时当注意询问患儿是否小麦过敏，过敏者可予建曲代之。

2.2 掌握规律 异病同治舒兰教授基于“脾健不在补，贵在运”的观点，认为小儿之湿虽有虚实寒热之分，但其湿邪内滞的病理机制是统一的，无论外湿内湿者皆可用以苍术、厚朴、藿香、豆蔻等芳香之品以“运湿”。若水谷湿热郁蒸于脾胃，气机阻滞而不通者，当辛香行气、泄热利湿；若寒湿聚积者，当辛温香窜以散寒区湿；若湿邪内伏，困阻脾胃者，佐以辛香散除脾湿解其困；若湿淫久留连脾胃阳气者，佐以辛香以默运坤阳，则湿郁可去。明代李时珍《本草纲目》言:“土爱暖芳香，以芳香药醒脾乃应其所喜”，万全提出脾性“喜燥而恶湿” “喜运而恶滞”“喜舒而恶郁”“喜温而恶寒”皆说明了芳香类药物的重要性。芳香类药物取脾之所喜而去脾之所恶，使气畅调达，脾运化之机恢复而达健旺。现代药理学研究证实，芳香药主要靠其挥发油刺激嗅觉等途径促进胃肠蠕动，达到增强食欲、促进消化的作用[5]。应当注意的是，芳香类药物辛温香燥，易耗血伤津，伤阴耗气，暂服无碍，久服亦有伤。特别小儿体属于“稚阴稚阳”，脏腑娇嫩，对于药物反应灵敏，在用药时更应注意对其剂量和使用时长的把握。

2.3 重日常调护舒兰教授指出日常调理是防治小儿厌食的重要环节。一方面，家长当培养小儿形成良好的饮食习惯，定时定量，营养均衡，控制零食、肥甘厚味及生冷食物的摄入。肥则令人内热，甘则令人中满。小儿若长期食用甜腻、肥甘厚味之品，易致湿热腻胃滞脾。另一方面，家长正确认识疾病，减少对疾病本身的关注，消除疑虑，避免造成小儿心理负担，营造和谐的家庭氛围，加强与患儿的沟通交流。孩子拒绝进食时勿强迫其进食，家长切忌批评训斥孩子。同时鼓励孩子适当加强体育锻炼，消耗能量，促进消化液的分泌，以增强小儿食欲。

3 典型医案

张某，女，4岁5个月。2020年8月15日初诊。主诉：纳呆1年余。患儿家属诉小儿1年前无明显诱因出现不喜纳食，喂养困难，曾服用中药治疗，效果不显。现症见：患儿进食量少，进食时间长，口中气味重，偶诉腹痛，夜寐欠安，小便色黄，大便质黏、味臭，难以冲净。查体：面色欠润，形体偏瘦，舌红苔黄腻，脉濡数。中医诊断：小儿厌食。治以清热燥湿、行气开胃。处方：苦杏仁5 g，豆蔻 5 g，薏苡仁 10 g，厚朴 5 g，法半夏 3 g，滑石 6 g，淡竹叶 6 g，远志3 g，苍术5 g，茵陈蒿 5 g，川楝子5 g，炒麦芽10 g，甘草 3 g。10剂，日1剂，水煎服约180 ml，早晚温服。2020年8月26日二诊。诉患儿服药后纳食增加，口气减轻，无腹痛，夜寐可，小便可，大便仍黏，舌脉同上。上方去远志、川楝子。继服5剂后进食基本正常，停药后病情无反复。

按：小儿病生于多湿多热之夏季，加之平素调护不当，湿邪外犯，失治误治，致湿热入里，脾为湿困，气机失调，运化失常，纳食不香。治疗上采用三仁汤宣畅气机、清热燥湿，以解脾困。方中苦杏仁宣通上焦肺气；豆蔻、苍术宣畅中焦，气行则湿亦行，其芳香之性亦可醒脾开胃；薏苡仁、茵陈、滑石、竹叶渗利下焦，使得湿热由小便而出；半夏、厚朴行气化湿除满；川楝子理气止痛；炒麦芽开胃促进患儿食欲恢复；甘草调和诸药。药证相符，故疗效确切。

4 小结

小儿厌食的中医治法，历代医家多限于调脾胃、消积滞。舒兰教授从湿论治小儿厌食，以中医理论为指导，辨湿之虚实寒热以除病之根本，灵活运用芳香类药物以使脾胃湿遏得宣而无所苦，准确把握病机，合理遣方用药，当用则用，中病即止。其多种治疗方法也充分体现了此病在中医治疗上的优势地位。同时强调小儿日常调护的重要性，告诫饮食有节，重视心理调护，倡导适度锻炼。舒兰教授治疗小儿厌食，谨守病机，辨证独到精准，处方得当，化裁灵活多变，故临床收效甚佳。