朱莹教授运用柴芍六君子汤临床治验举隅

黄文超 朱 莹

《素问·至真要大论》言：“审查病机，无失气宜”。张景岳于《类经·十三卷》亦云：“机者，要也，病变所由出也”。病机是人体疾病发生发展与变化的机制，辨证的过程即辨析病机的过程，证与病机均是疾病本质的反应，是疾病的主要矛盾。临床中，不同的疾病，亦可出现相同的病理变化，产生相同的证候，此时可加以相同治疗。朱莹教授作为国家重点脾胃病专科学术带头人，全国老中医药专家学术经验继承指导老师，名老中医继承工作室负责人，30余年来一直工作在内科的临床、科研及教学第一线，临床经验丰富，擅长应用中医药治疗脾胃疾病，多年临床经验积累总结，形成了独到的学术思想和辨证治疗体系，对诸多内科杂症，能正本清源，从脾胃论治。笔者跟诊朱莹教授多年，来诊患者以脾胃疾病为主，但亦有不少内科杂病，每逢杂病，朱莹教授审证求机，从整体上准确认识疾病性质；从脾胃着手，选取主方，解决主要矛盾；辨证与辨病相结合，佐以治疗兼症之药物。

1 组方源流

临床中朱莹教授喜用柴芍六君子汤加减治疗肝郁脾虚证，柴芍六君子出自《医宗金鉴》卷五十一：“慢惊夹热或夹痰……白丸柴芍六君煎”。原方中以柴胡、白芍(土炒)、人参为君，白术、茯苓、钩藤为臣，陈皮、半夏(姜制)、生姜、大枣为佐，炙甘草为使。其中柴胡味苦，辛，性微寒，入肝、胆经，为疏肝解郁之要药；白芍苦酸，微寒，入肝、脾经，具有养血敛阴、柔肝止痛之效，两者配伍刚柔相济，相辅相成，除白芍之腻，又缓柴胡之性，体用兼顾，互为制约，颇符合肝的生理特性。四君子汤者，以其用药皆中和之品，故称君子也。方中以甘温益气之人参为君，健脾养胃，臣以苦甘温之白术，健脾燥湿，人参白术相配，其益气助运之力更强；佐以茯苓，甘淡而健脾渗湿，茯苓白术相配，则健脾祛湿之功益彰。使以甘草，甘以缓急，和中益气，调和诸药。再加理气散逆之陈皮，燥湿除痰之半夏而成六君子汤，六君子汤健运脾胃，与柴胡、白芍合用，共奏健脾疏肝之功。朱莹教授常言：“四季脾旺不受邪”，认为在疾病发生发展过程中出现脾胃损伤者，治疗时脾胃功能的恢复至关重要，故其用药与吴谦的原方有所不同。其用药配伍时以太子参或党参为君药，取其益气但不升提、生津而不助湿、扶正却不恋邪、补虚又不峻猛之功。以柴胡为臣，疏肝解郁、行气止痛；而茯苓为臣，除了加强太子参、党参益气健脾的功效，还可渗湿健脾；白芍为佐，既能防治柴胡劫伤肝阴，又能缓急止痛；陈皮、半夏为佐，运脾燥湿。炙甘草为使调和诸药之余亦有补脾益气之功。现将朱莹教授运用柴芍六君子汤临床医案分享如下。

2 医案举隅

2.1 不寐卞某，女，29岁。2020年8月19日因“失眠2年余，加重半年”初诊。患者2年余因家庭琐事繁多入睡困难，夜间多梦易醒，醒后难以入睡，近半年因疫情闲置于家而失眠加重，伴脱发，时有口疮发作，口干苦不欲饮，口中黏腻，食纳欠佳，疫情以来体质量减轻约10 kg，小便稍黄，大便日1～2次，不成形，质黏，有排便不尽感，双目畏光，偶视物虫影，询问家属诉患者平素急躁易怒。舌红，苔白，脉弦。四诊合参，辨证为肝郁脾虚证，辨病为不寐，治以健脾宁心、疏肝解郁，方选柴芍六君子加减。处方:醋柴胡5 g，白芍10 g，法半夏10 g，陈皮6 g，茯苓15 g，甘草3 g，炒麦芽10 g，炒莱菔子10 g，太子参15 g，夏枯草30 g，合欢皮20 g，炒酸枣仁10 g，首乌藤30 g，炒白扁豆20 g，佩兰10 g，炒稻芽10 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚温服，并予患者心理开导，嘱其调畅情志。7 d后二诊。诉服上方后入睡可，纳食改善，口干欲饮，饮后不解，口苦，大便色黄质软成形，日1次，有排便不尽感，小便可，双目畏光稍有缓解，予上方加石菖蒲10 g，薏苡仁15 g。7剂，并再次疏导患者情志，后电话随访未再发作。

按：不寐之名处于《难经·四十六难》：“老人卧而不寐……老人血气衰，……荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不能寐也”。《黄帝内经素问·阴阳应象大论》云:“怒伤肝，悲胜恐”。此病患者平素急躁易怒，怒为肝之志，怒气盛，则最易伤肝，肝气郁滞，气机疏泄功能失调，郁而化火，上扰心神，而致失眠；疏泄失常，肝木乘土，脾胃虚弱，运化不健，则纳差；脾虚生湿，湿热上蒸，则口苦；湿热内蕴，津不上承，则口干不欲饮；湿热下注，故小便色黄，大便黏滞不畅，舌脉象均为肝郁脾虚之象。故朱莹教授治以疏肝健脾，选用柴芍六君子加减，加以合欢皮、酸枣仁、首乌藤养心安神，白扁豆、佩兰为朱莹教授常用对药，取白扁豆甘淡实脾，佩兰醒脾开胃之功[1]，佩兰芳香性平，长于去陈腐，辟秽浊，为治脾湿口甜口臭之良药，《本草便读》言：“佩兰……能解郁散结，杀蛊毒，除陈腐……佩兰理气之功为胜，又为异也”,《中药志》中言佩兰之功效：“发表祛湿，和中化浊……胸闷腹满，口中甜腻，口臭”。白扁豆味涩、甘，性凉、轻、燥，能疏通脉道，并能止泻消油腻，扁豆与佩兰配伍，健脾和中，化湿止泻。于此方中配合麦芽、稻芽、莱菔子健脾消食，佐以夏枯草清肝明目。二诊时患者诸症皆有好转，故原方加石菖蒲助夏枯草开窍明目之功，薏苡仁健脾渗湿。

2.2 眩晕柴某，女，28岁。因“头晕乏力半年，加重2个月”于2020年9月2日初诊。患者诉半年前产后出现头晕乏力，近2个月因育儿劳累感加重，时冷汗出，夜间尤甚，胸闷心悸，焦虑不安，纳可，寐欠佳，多梦易醒，大便2～3次/d，成形色黄，质黏难冲，小便可。舌淡红，苔薄白，脉弦。辨证属肝郁脾虚证，辨病属“眩晕”范畴，方选柴芍六君子加减，处方:醋柴胡5 g，白芍10 g，法半夏10 g，陈皮6 g，茯苓15 g，甘草3 g，白术10 g，太子参10 g，天麻10 g，川牛膝10 g，贯叶金丝桃9 g，合欢皮20 g，炒酸枣仁10 g，玫瑰花10 g，山药20 g，浮小麦30 g，煅龙骨20 g，煅牡蛎20 g，麻黄根30 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚温服，嘱家属注意患者情志波动，减轻患者育儿事项。

按：妇人产后本多血虚，加之患者产后劳累，脾胃虚弱，气血生化乏源，愈发气血亏虚，脑窍失于濡养，发为眩晕。《素问·至真要大论》言：“诸风掉眩，皆属于肝”，产妇产后易忧易怒，又因产后血虚，肝血不足，肝不藏魂，魂不守舍，而致情志异常，气机不畅，最终郁而化火，肝火上炎，上扰清窍，使眩晕加重。《景岳全书·眩晕》云：“无虚不能做眩，当以治虚为主，而酌兼其标”。脾虚湿胜而大便黏滞，血虚心失所养，见胸闷心悸，心不敛营，则汗液外泄；胆虚心怯，则见多梦易醒。朱莹教授治虚时多由脾胃着手，脾胃为后天之本，四季脾旺不受邪，故选以柴芍六君子汤加减，以健脾和胃、疏肝理气。兼加山药助补脾养胃之功，山药性平，补而不骤，微香而不燥，为薯蓣的干燥根茎，是补脾养胃、生津益肺的良药，其营养价值高，现代药理研究提示其富含蛋白质和多种氨基酸，药食同源，补脾养胃。柴胡白芍为朱莹教授常用疏肝解郁之药对。徐大椿《医略六书·杂病证治》云：“柴胡疏肝郁……白芍敛阴血……”。柴胡清轻，长与疏达走窜，辛散善行，白芍配伍，既能疏肝解郁以治肝用之不达，又能柔肝益阴以补肝体。朱莹教授临床中尤其注意药物毒性及其用量，历代本草虽未将柴胡归为有毒之品，但不少研究已发现柴胡生品及醋制品对大鼠均有一定的肝毒性作用，且醋制后柴胡的肝脏毒性降低。故朱莹教授临床中常用醋北柴胡 5～6 g，疏肝解郁之际，又不因长期大剂量使用而损肝伤肝。兼以天麻、龙骨、牡蛎平肝潜阳，重镇安神；合欢皮、酸枣仁安神助眠；浮小麦、麻黄根止汗；牛膝引药下行。配合调摄护理，嘱托家属减轻患者身心负担，促恢复之余又防止疾病复发。对于有抑郁倾向患者，朱莹教授喜用玫瑰花、贯叶金丝桃等药物疏肝解郁，现代药理研究表明玫瑰花、贯叶金丝桃其内多种成分具有抗焦虑、抑郁作用[2，3]。

2.3 汗证陈某，男，32岁。于2020年8月12日因“自汗6年”初诊。患者诉6年前出现易汗出，求诊多年未见明显缓解，现自汗，尤以头部及胸部为主，汗出后感疲倦乏力，口干，无口苦，口中异味，精神不振，食纳欠佳，寐可，大便干稀不调，日1～2次，小便可，平素性情急躁。舌淡红，苔薄白，脉弦细。辨证属肝郁脾虚证，辨病属“汗证”范畴，处方：醋柴胡5 g，白芍10 g，法半夏10 g，陈皮6 g，茯苓15 g，甘草3 g，太子参15 g，黄芪30 g，浮小麦30 g，麻黄根20 g，炒麦芽20 g，生石膏30 g，川牛膝10 g，炒稻芽10 g，麦冬15 g，炒白扁豆20 g，薏苡仁30 g，炒枳实10 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚温服，后随访诉食纳改善，精神可，自汗明显缓解。

按语：汗证为阴阳失调，腠理不固而致汗液外泄失常，《医宗正传·汗证》：“其自汗者，无时而濈濈然出，动则为甚，属阳虚，胃气之所司也”。朱莹教授认为，不同部位汗出其病机亦有所区别，此患者汗出以头部及上身为主，头部为诸阳之会，阳气本应最足，固摄力亦应最强，头部汗出为主可见尤为阳虚，阳虚自汗，气随津脱，阳气愈虚，胸部汗出多为脾胃失和，腹胀满，大便干稀不调，此时以益气为主，调和脾胃。《灵枢·五营卫生会》云：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气”。脾胃为生气之源，脾胃健运，一身之气方能充足。且患者平素性情急躁，情志不舒，故以柴芍六君子汤加减，益气健脾，疏肝理气，加以黄芪助益气之效；浮小麦、麻黄根固涩敛汗。患者口干咽燥，口中异味，此为胃热炽盛之症，加以麦冬滋阴；石膏清泄胃热；朱莹教授用药轻平，喜用炒枳实、炒麦芽、炒稻芽等行气消食；朱莹教授认为麦芽、谷芽质地轻灵，气味芳香、不仅能资脾胃运化，更能醒脾升提脾气，对于脾胃运化失常导致出现不思饮食的患者具有很好的疗效。对于久病体虚，年老体弱者，其慎用苦寒、香燥等易损耗脾胃之气药物。佐以白扁豆药食同源以健脾开胃；薏苡仁健脾渗湿；川牛膝取其引诸药下行之功。

2.4 口疮方某秀，女，70岁。2020年10月28日因“反复口唇生疮半年余”初诊。患者诉半年前出现口唇生疮，发作多与情绪相关，自服牛黄解毒片、维生素B1后可好转，停药后症状反复。现：口唇生疮，纳一般，寐差，多梦易醒，活动后易汗出，时感头晕，小便色黄量多，夜尿3～4次，大便秘结。平素性情急躁。既往有高血压病、脑梗死病史。舌红，苔薄白，脉弦。辨证属肝郁脾虚证，辨病属“口疮”范畴，方选柴芍六君子汤去法半夏加减。处方:醋柴胡5 g，白芍10 g，陈皮6 g，茯苓15 g，甘草3 g，生石膏30 g，淡竹叶10 g，炒麦芽10 g，白术30 g，炒莱菔子10 g，炒稻芽10 g，白及10 g，川牛膝10 g，当归10 g，红景天10 g，蜜远志10 g，三七粉3 g，山药20 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚温服，半个月后复诊，患者诉原口疮趋于愈合，疼痛减轻，偶感咽干咽痛，受凉时易咳嗽气喘，纳可，夜寐好转，头晕改善小便色黄量多，大便日1次，质稀不成形。效不更方，予上方加麦冬10 g，五味子6 g，太子参10 g，苦杏仁10 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚温服。

按：《黄帝内经》中记载：“岁金不及，炎火乃行，民病口疮”。提出了“口疮”病名，认为其病因为火热为患。隋代《诸病源候论》则认为心脾热盛发为口疮，其中言：“脏腑热盛，热乘心脾……故令口舌生疮也”。《圣济总录》云：“论曰口疮者，由心脾有热，气冲上焦，熏发口舌，故作疮也，又有胃气弱，谷气少，虚阳上发而为口疮者，不可执一而论，当求所受之本也”。朱莹教授认为，口疮的发病根本原因在于平素情志调摄不当，导致脾胃虚弱。正气不足，脾胃运化失常，食积化热，中焦伏火，再遇气候湿热或温燥，即引动伏火，导致口疮反复发作[4]。此案患者平素性情急躁，肝气郁滞，脾失健运，寒湿内生，郁久化热，上犯于口，发为口疮。其汗出、头晕、寐差等均为脾胃虚弱之象，治疗时当以健运脾胃为主，佐以疏肝，次以清热，故选以柴芍六君子汤去法半夏为主方，初诊时患者口疮新发，故去太子参，以防扶正太过而致闭门留寇，加以生石膏清泄胃火，且石膏有收湿敛疮之功效，配合白及消肿生肌，白及归肺、肝、胃经，为兰科植物白及干燥块茎，其味苦、涩、甘。涩与酸同，具有收敛固涩之功。现代药理研究表明其主要成分白及多糖具有止血活血、保护黏膜、消肿生肌、抗溃疡之效；怀山药性质平和，补脾益胃之余亦可护胃；川牛膝导热下行；淡竹叶利小便清热；研究表明大剂量白术具有通利大便之功[5]，使伏火从大便而去。重用白术通便，取其通而不温燥，润而不细腻，且顾护中州之功。炒麦芽、炒莱菔子、炒稻芽健脾消食；蜜远志宁心安神；患者既往脑梗死病史，现又时感头晕，加以红景天、当归气血双补；三七粉止血散瘀。二诊时症状好转，口疮大部分愈合，此为疾病后期，加太子参以益气健脾。又见咽干咽痛，干咳气喘，为阴虚内热之象，加以生脉饮养阴生津；苦杏仁止咳平喘。

3 总结

肝郁脾虚之证，兼见肝失疏泄与脾气虚弱2种证候，肝气郁结，横逆犯脾，脾气本虚，又为肝气所犯，气机郁滞，运化失职。朱莹教授认为，治疗此证，当恢复脾胃功能为主，其对脾胃功能的恢复理念贯穿疾病始终，尤其是脾的运化功能，古语有云：有胃气则生，无胃气则死。脾胃功能对机体健存至关重要。故选方用药以补益脾胃为主，佐以疏肝解郁，配合饮食情志调摄。非独此证，《素问·玉机真藏论》云：“脾为孤脏，中央土以灌四傍”，脾胃将饮食水谷转化精微并转输全身脏腑，肝心肺肾的生理机能均有赖于脾气及其化生水谷精微支持，凡审证求因时见有脾胃功能损伤，均可健运脾胃促进余脏腑功能恢复。