中医临床师承教育六字经*

刘尚建 杨俏丽 杨曦明

习近平主席提出“要遵循中医药发展规律，传承精华，守正创新”，中医药教育也需要遵循中医药发展规律，强化中医思维培养，提高中医药教育的质量，为中医药事业和产业发展培养人才。在中医药发展过程中，其人才的培养模式主要有2种，师承教育和院校教育，两者在不同历史时期都发挥了重要作用。如今医学生培养以院校教育为主，加之现代科学、社会环境的影响以及学生本身的因素，传统师承教育在逐渐“褪色”，中医思维不断弱化。师承教育作为一种“个性化”教育方式，在培养中医人才上是不可或缺的，所以如何将师承教育与院校教育有效结合值得思考。

1 早 早教 早记

早教，在智力敏感阶段接受早期教育。中国名老中医谈自己治学与成才之路时，绝大多数人是从少年甚至童年开始受到家庭或亲朋的熏陶，他们先学文，或医文并进，或先学中医启蒙著作、背诵歌诀及原文，然后再拜师解惑，由浅入深，登堂入室。在振兴中医的道路上，国内部分中医高校曾举办少年班，有调查结果表明，少年班毕业生的综合业务能力、中医理论水平、外语水平、工作态度、处理人际关系能力和适应各种环境能力明显优于本科生，其临床动手能力、科研能力也优于本科生[1]。少时思维，未受杂事所扰，更容易接受新事物，易于培养对医学的兴趣及独特的中医思维方式。现代研究也表明[2]：通过早教，可以让孩子的大脑得到充分成长，让其对事物的看待不再局限于“形”，能够充分用奇思妙想的头脑看待事物。如果年龄越大思维会越固化，到成年接受中医思维为时已晚, 对于中医中大量的名词和独特的辨证论治模式很难在短时间内适应和把握，如“气”这类看不见摸不着的物质, 学生会觉得抽象和难以理解[3]。

早记，在黄金记忆时期诵记大量典籍。古代教育一向注重记诵，要求学生的学习方法则强调诵记为先，宋代教育家朱熹谓：“教人读书必须成诵”，此是“道学第一义”。岳美中说：“如能读到熟能成诵，在运用时将会得心应手”“对《金匮要略》《伤寒论》，如能做到不假思索，张口就来，到临床应用时就成了有源头的活水。不但能够触机即发，左右逢源，还会熟能生巧，别有会心”，中医的学习需要有扎实的知识基础。面对中医几千年的文化背景，其包含医书诸多，同时涉及多边学科，需要经历一个漫长且须反复的诵记过程，而记忆的敌人是遗忘，故应借助少儿时期记忆能力强的优势，趁早背诵书籍，练好童子功。古之习医之大成者，无不有赖于幼年的读书基础。如孙思邈“七岁就学，日诵千余言”，张介宾从小就广泛涉猎诸子百家和经典著作，叶天士少时熟读《黄帝内经》《难经》，旁搜博采历代名家之书等。

2 细 细致 细心

细致，全面与具体的结合。①观察细致。“医者，意也”，古代医家认为，岐黄之道未以言语所求，必得从全面细致观察、分析总结中逐渐会悟。跟师学习中善于从 “望、闻、问、切”中发现老师的诊疗思路，同时从病脉证治、理法方药、煎服禁忌、预后调护等环节具体分析，掌握治病技巧与规律，善于总结经验，日久才能不断提高诊疗水平。学习中医如果只是走马观花，就会被“拒之门外”，永远觉得中医是玄学，无法参透。②临证细致。患者就医，首先要以四诊全面系统地收集病情资料，从中抓住主要矛盾，同时也不要遗漏影响疾病的相关信息，然后具体问题在进行详细的询问与观察，为诊断提供更有效的证据，这才是正确的诊疗过程。现在有大部分学生不能进行全面的问诊与体格检查，具体问题不能进行针对性处理，未建立系统完整的诊疗思路。

细心，责任与素养的体现。“人命至重，有贵千金”，在中医临床实践中做到事无巨细是一种责任，也是为医者应该具备的基本医德与良好素养，需要始终贯穿于临床工作中。医道是“至精至微之事”，习医之人必须细心以待。古代徒弟随师临证，唱方、抄方中，一味药物、所用剂量、服药方法、药后调护等都会认真对待，于细微之处可见其精神，亦在细微之处见其水平。治病无小事，任何看似“微小”的事情，如果没有认真细心对待的态度，可能会铸成大错。现代临床工作一直强调“三查七对”，从患者的床号、姓名到药名、剂量等诸多事项一一核查，无不体现医者细心的工作态度。

3 严 严谨 严格

严谨，严密谨慎的治学主张。孔子之教下也，“君子于其所不知，盖阙如也”，对于自己也“盖有不知而作者，我无是也”，体现了孔子严谨治学的态度，并以此来要求自己的学生治学同样应该严谨，不懂的知识不能凭空造作、不懂装懂。李时珍为完成《本草纲目》“渔猎群书，搜罗百氏”，实地考察，纠误补缺，“岁历三十稔,书考八百余家,稿凡三易,复者芟之,阙者辑之,讹者绳之”。顾景星著《白茅堂集·李时珍传》称此书“搜集百氏,采访四方……凡二十八年而成书”，后又经其子李建元“力肆校雠, 历岁七旬, 功始成就”。可见古时之人著书立说不会轻易落笔，必得多番考证与校验，始终保有严谨的态度，以免贻误后世。这就要求习医之路不得弄虚作假，应始终以严谨的态度学习、科研和临床。

严格，一丝不苟的治学态度。古人认为医乃仁术，且技术性强，必须严格要求自己，方能入医学之门。孙思邈在《备急千金要方》专论“大医习业”，提出“凡欲为大医，必须谙《素问》《甲乙》《黄帝针经》《明堂流注》、十二经脉、三部九候、表里孔穴、本草药对，并需学习仲景、叔和等诸家，涉猎周易等经史百家, 方能“无所碍滞”[4]。中医书籍浩如烟海，需要习医者的精勤不辍，抓住自己记忆力最好的时候，加强经典背诵，熟读勤思，吃苦耐劳，把中医理论学深、学透。再者，“医者，非仁爱之士，不可托也；非聪明达理，不可任也；非廉洁淳良，不可信也”。医者要始终保持着良好的自身修养与医德医风。此外，医者需严格要求提高医术，不因治好一病而自喜，在治好疾病的基础上不断探寻更好的治疗方案，真正发挥中医“简、便、效、廉”的优势。也正因为习医者有着自我的严格要求，中医药学才得以薪尽火传、名医辈出。

4 实 实在 实践

实在，脚踏实地的求学心态。医路漫漫，学无止境，必须有一颗不虚化、不浮躁的心态，踏踏实实地前行。学中医必然少不了读典籍，中医经典蕴含着无限的智慧，将知识扎实掌握，经典内容熟练诵读，然后通过不断学习，会越来越有体会，会产生自己的见解，这才是一个脚踏实地的学习过程。唐代医家孙思邈说过“读书三年，便谓天下无病可治，及治病三年，乃知天下无方可用”，人体的复杂性决定了医学是需要不断学习的，学医切忌自满；又有临床许多学生不重视触诊，眼高手低，看到老师操作觉得很简单，但自己实行就不规范，达不到准确诊断的要求，也就谈不上临床技能的提高。这就要求跟诊临证始终怀有谦卑好学的心态，临床操作要认真实践，不懂的地方要及时询问老师或同仁，不可掩耳盗铃。

实践，知行统一的求学方式。中医讲究学以致用，注重临床，理论联系实际。临床随诊是传统中医师承教育的核心环节。在古代的师带徒学习模式下，徒弟白天侍诊，晚上读书。一方面，在侍诊过程中，徒弟会接触到各种各样的患，认识到不同的疾病，同时老师临证时，往往是 “思想” 最容易外露的时候，能发挥出很多“只可意会，不可言传”的思维，由此可以领会老师辨证施治的过程与思想、遣方用药的习惯与技巧。另一方面，徒弟晚上读书，既是对跟师临证的验证总结，又是对理论知识的巩固提高，在长期反复读书与实践的过程以及耳濡目染中，更易于培养学生的中医思维、提升临证水平。清代医家朱沛文在《华洋脏象约纂·读书门径》指出“虽有善读医书而不善临证者，然断无昧于医书而精于临证者。故必先读书以培其根底，后临证以增其阅历，始为医学之全功焉”。只学习不临证，犹如纸上谈兵，可切莫做中医中的马谡，误人误己[5]。

5 网 经纬 时空

经纬，构建知识贯通的网络框架。首先，学习要有深度与广度，深度在于读书不能流于表面、浅尝辄止，《证治准绳》讲道：“读一书，解一语，苟迷其理有碍于胸中，以问知者，则惟恐其不吾告与告之不详”，如是才能体会到所学知识的真谛与乐趣；广度在于不管读经典，还是做临床，都应该精益求精，梁思成先生讲：“既能所专而又多能，能精于一而又博学；这是我们每个人在求学上应有的素养”，如此在自己的领域里才有一番作为。再者，中医学知识博大精深，若在有限的时间中去打好知识功底，应该具备将知识编织成网的能力，比如，学习中药不能就一味药而言，需要看它在不同方剂中的作用，同样，学习方剂需要把它放在实际病证中分析，以病验方，以方会药，同时融汇多学科知识。如此有助于构建知识体系，思维更加清晰，基础更加扎实。随着网络技术的发展，进入了信息碎片化时代。一方面，学习者可以利用自己的零碎时间，根据自身的学习需求，获得有价值知识；然而另一方面，人们能够拥有极为宽泛的信息面，关注的焦点呈现“散化”的特征，即注意面广，但关注深度较浅；同时，现代人的生活节奏明显加快，要对特定的内容保持长期、深入的关注难免比较困难[6]。在此影响下，学习者会难以静下心来回归书本，想要找到“秘诀”走捷径，不能形成系统的知识体系。

时空，学习疾病形成的三维结构。疾病具有时相性和空间性的特征，看待疾病需要具有“时空”的思维。黄帝问其师岐伯“医之治病也，一病而治，各不相同，皆愈，何也”？指同一病证，可因人因时因地的不同，或由于疾病所处的阶段不同，以及用药过程中，正邪消长与差异而不同。因而在治疗上，应根据不同的情况采用不同的治疗方法，这是辨证论治的实质精神。《素问·宝命全形论》中：“人以天地之气生，四时之法成”，人是自然界的产物，天地阴阳之气的运动变化皆可影响人体，因此人的生理活动及病理变化必然会受到时令气候、地域环境等因素的影响，这就要求治疗疾病不能孤立地看待病证，需要综合分析诸多因素带来的影响，遵循“三因制宜”的治疗原则。

6 新 创新 更新

创新，善于发现新事物，师古而不泥古。清代纪昀言：“国医不腻古方，而不离古方”。习医有传承守正，亦要创新发展。据相关记载，仲景师从张柏祖，但名逾于师，撰《伤寒杂病论》，开创中医六经辨证之先河。仲景之学又亲传弟子卫汎，卫汎撰《四逆三部厥经》《妇人胎脏法》《小儿颅囟》三卷，皆行于世。另有易水学派宗师张元素创脏腑辨证理论体系，其弟子李东垣尽得其学又独有发挥，形成了独具一格的脾胃内伤学说；弟子王好古，既采掇张元素之术，又继承李东垣之说，在其基础之上，重阴证识疗，从而创立“阴证论”；罗天益师承李东垣学说，于《卫生宝鉴》中，对脾内伤及内伤热中，多发李东垣旨趣，使李学再传。易水派理论为明代温补学派的形成奠定了基础[7]。可见，中医学的发展是不断继承与创新的结果，学生遵师说而不泥，在继承的基础上敢于创新，青出于蓝而胜于蓝。

更新，勇于开拓新思维，不断学习新知识。哲学认为“事物是不断发展变化的”，没有任何事物是一成不变的，这就需要人们能够适应变化的要求，具有批判精神，摒除过时理论，敢于解放思想、开拓思维、与时俱进。著名医家朱丹溪在习医之初，阅读当时盛行之《和剂局方》,但是他“穷昼夜是习”之后,悟到“操古方以治今病,其势不能以尽合”。于是开始遍访名师,最后遇罗知悌，他传授丹溪学业，就要求丹溪“尽去旧学”[8]，言：“学医之要，必本于《素问》《难经》。而湿热相火，为病最多，人罕有知其秘者。兼之长沙之书，详于外感，东垣之书，详于内伤，必两尽之，治疾方无憾；区区陈、裴之学，泥之且杀人”。使丹溪认识到古方新证，不能相值，纠正了当时滥用“局方”温燥之流弊。如今，现代技术的发展、文化信息的交流使得疾病的种类、治疗的手段、中药的作用都在不断变化，要求学子们怀有包容的心态，既要坚守中医思维，又要不断更新知识，学会借助现代信息技术，为中医所用。

7 总结

现代中医药大学的教育现状是院校教育与传统师承教育相结合，两者相辅相成。院校教育符合现代科学人才培养的特点，中医药却有其自身的发展规律，国医大师朱良春教授总结学习中医的方法“经典是基础，师承是关键”。要确保中医药师承教育始终姓“中”，需要遵循传统师承教育的精髓，按照中医教育自身独特的发展规律来提高中医药教育水平。文中总结出的“早、细、严、实、网、新”6个方面旨在为中医药教育提供思路，为中医药教育发展提供帮助。