银质针疗法治疗股骨头缺血性坏死研究进展

仲文庆 朱蜀云

股骨头缺血性坏死，是指股骨头血供受损或中断，导致股骨头形态改变甚至塌陷，从而引起患者髋关节疼痛及功能障碍的一种临床常见难治性疾病，多由于髋关节外伤、长期酗酒或长期大剂量运用糖皮质激素等因素导致。患者多见于20～50岁的青壮年，由于其预期寿命较长，需谨慎选择行人工关节置换术，因此，保留自身关节已成为主要治疗目标[1，2]。中医药保髋治疗也是治疗股骨头坏死不可或缺的重要手段，相关指南共识对中医药疗法进行了推荐[3，4]。银质针疗法作为中医理论与现代实践相结合发展而来的中医外治方法，已广泛应用于骨伤科各类疾病并取得满意疗效[5，6]。其对改善股骨头缺血性坏死的临床症状和髋关节功能也有一定疗效。作者就近5年银质针疗法治疗股骨头缺血性坏死的研究进展进行了系统的分析和综述，并对其研究前景进行展望。

1 理论认识

银质针疗法是在长针、燔针等基础上结合现代技术发展而来的新的针刺疗法，针的主要材料是“银”,具有良好的导热性能。其发明人中国软组织外科学之父宣蜇人[7]教授根据其“痛则不松，不松则痛”“因痛增痉，因痉增痛”的软组织损伤疼痛理论，提出“去痛致松，以松治痛”的治疗原则。《灵枢·九针论》曰：“长针……主取深邪远痹者也”，指出长针可治疗深部顽疾。股骨头缺血性坏死病位较深，病程较长，周边软组织结构复杂，而银质针针体粗，针身长，针感强烈，其密集型的布针特点能很好地针对股骨头缺血性坏死及其周边组织损伤进行治疗。银质针疗法除针具的改进之外，其布针位置也与传统针刺穴位不同，股骨头缺血性坏死的治疗部位多为髋周痛点，西医称之为激痛点，即骨骼肌内可触及紧绷肌带所含的压痛点，多认为是无菌性炎症及继发的筋膜挛缩所致[8]。《灵枢·经筋》记载对于经筋病的治疗“治在燔针劫刺,以知为数,以痛为输”，即治疗经筋病宜选用“燔针”治疗，治疗部位应选取痛点，这与目前银质针治疗部位的选取有相似之处。

银质针疗法在传统毫针针刺调节阴阳、扶正祛邪、疏通气血基础上，对于损伤后的软组织瘢痕还具有松解减压作用[9]，且较毫针刺激强，更容易达到“通则不痛”的效果。而银质针疗法中的导热疗法类似于传统的温针灸治疗，但借助具有良好导热性能的银针却能使作用部位保持恒定的热度， 更好地做到“温则通”，从而达到明显的镇痛效果[10]。

2 作用机制研究

目前研究认为，通过针刺调节及局部温热效应，银质针治疗能够改善血液循环、减轻炎性反应、产生镇痛效应、解除肌肉痉挛，调整局部力学[11]。

2.1 改善血液循环股骨头缺血性坏死最直接的病因是股骨头血供不足，导致骨组织细胞缺乏足够的营养导致坏死。而银质针治疗能够有效改善病变部位的血液流变学[12]。刘薛峰[13]运用热成像技术研究发现，银质针治疗可以提高局部血液循环和相对温度，重建局部血液循环系统。杨志丽等[14]通过对大鼠肌肉损伤后使用银质针内热疗法进行干预的研究发现，银质针内热疗法可以有效促进局部血管的再生。马玲等[15]发现银质针可以提高小鼠受损肌组织内的组织生长因子和胶质细胞系源性神经营养因子含量的表达，改善局部血液循环，促进组织修复。也有研究认为，银质针治疗可以促进血管内皮细胞生长因子(VEGF)、骨形态发生蛋白(BMP-2)的合成，进而改善患处血液循环，促进坏死骨组织的修复[16]。

2.2 减轻炎性反应股骨头缺血性坏死常伴有无菌性炎症，宣蜇人[7]认为病部局部的无菌性炎症导致致痛性炎症因子的升高刺激神经是引起疼痛重要原因。研究发现，银质针疗法可以减少病变部位的炎症介质，阻断神经介质的传递[17]。王嘉嘉等[18]认为，银质针疗法可以降低血清中IL-6、IL-8、TNF-α等炎性因子浓度，减轻局部炎性反应，改善患者症状。

2.3 产生镇痛效应针刺镇痛被认为可能作用于脊髓、脑干、脑神经节和大脑皮层等中枢神经系统的各个部分，神经激素、神经递质、信号通路及免疫反应均参与其中[19]。针刺通过抑制慢性痛胶质细胞活性，抑制胶质细胞膜受体、细胞因子、神经营养因子、细胞内信号通路的活动，抑制神经元-胶质细胞的对话产生镇痛效应[20]。秦元等[21]研究表明银质针加热在体内的温度可以达到41 ℃，甚至更高，激活瞬时感受器电位(Transient receptor potential，TRP)家族的TRPV亚家族成员TRPV1和TRPV2，激活肥大细胞脱颗粒，产生镇痛效应。You等[22]研究显示46 ℃肌肉内热刺激能同时激活痛觉内源性下行易化和抑制作用，丘脑MD和VM核团分别参与上述易化和抑制作用的激活。而43 ℃非伤害性肌肉热刺激仅激活下行抑制作用，丘脑VM 核团参与该下行抑制作用。非伤害性热刺激(43 ℃)，通过引起中枢受体活化，达到激活痛觉下行抑制作用，为临床有效治疗难治性、病理性疼痛提供了新窗口和新靶点。

2.4 解除肌肉痉挛 调整局部力学 改善关节功能疼痛除了与局部的无菌性炎症有关外，还与早期肌肉痉挛、晚期肌肉挛缩有关。有研究表明，解除局部肌痉挛对血管神经等的压迫可以达到镇痛效果，且还能减轻局部组织的张力，改善关节功能[23]。秦乐等[24]认为银质针治疗在解除肌肉痉挛的同时还可以抑制伤害性刺激信号的中枢传递、降低疼痛阈值。 在髋关节疾病中生物力学至关重要，髋关节的病变和运动障碍多与其生物力学改变密切相关[25]。银质针可以通过改变局部软组织的张力[23]，从而调整局部生物力学，达到治疗目的。另一方面，银质针还可以通过缓解局部疼痛，减轻局部肌肉挛缩，使相关肌肉作用力减弱，从而改善髋关节生物力学和功能[26]，延缓疾病的进展。

3 临床研究报道

通过检索分析近5年银质针治疗股骨头坏死的临床报道，发现临床治疗多以联合治疗为主，以其联合治疗方式的不同，可分为联合口服药物治疗、联合关节注射疗法治疗、联合物理疗法治疗及多种治疗方式联合运用等。

3.1 联合口服药物治疗李涛等[27]运用健脾补肾通络方结合银质针疗法治疗股骨头缺血性坏死,结果发现，单纯银质针治疗组优良率为60.00%，联合治疗组为85.00%,且2组VAS评分、Harris评分、平均骨密度和股骨头局部骨密度较治疗前均有改善。侯永梅[28]采用口服蒙药联合银质针治疗股骨头坏死，单纯治疗组予银质针治疗，联合组做银质针治疗同时，早晨服同拉嘎-5，中午额尔敦乌日勒，晚上那如-3加苏木-4汤，治疗3周后VAS评分均优于治疗前，疼痛明显改善。莫湘涛等[16]运用密集型银质针刺配合口服股骨头坏死愈胶囊治疗股骨头缺血性坏死，其研究中治疗组采用密集型银质针刺配合口服股骨头坏死愈胶囊治疗，对照组采用单纯口服股骨头坏死愈胶囊治疗，结果发现，治疗组优良率为90.2%,对照组为68.3%，治疗后2组Harris评分和血清VEGF、BMP-2水平与治疗前比较均有改善，且治疗组优于对照组。2组复发率比较，治疗组治疗后3个月、6个月复发率分别为6.4%和8.5%，对照组分别为12.5%和25.0%。

3.2 联合物理疗法治疗李慧明[29]在临床中运用银质针结合温针灸治疗多例股骨头坏死疗效显著，可明显减轻患者疼痛，改善髋关节功能，其在银质针针刺的基础上加入艾柱灸，使针身加热，与银质针导热疗法有一定相似之处。毕建静[30]对早中期股骨头坏死患者先采用超激光疼痛治疗仪和超短波治疗仪治疗,治疗10～15 d后采用密集型热银质针治疗，与单纯采用超激光和超短波治疗相比，疗效更好，总有效率分别为100%、86.4%。金军等[31]将80例股骨头坏死患者随机分为试验组40例，采用脉冲射频联合银质针导热治疗，对照组40例，采用脉冲射频联合局部痛点注射，注射药物为镇痛复合液(复方倍他米松注射液1 ml+2%盐酸利多卡因注射液2 ml+0.9%氯化钠注射液7 ml)。治疗后,2组患者VAS评分与Harris髋关节评分与治疗前比均改善,且试验组各时间点的疗效均优于对照组，6个月后,试验组复发率为24.3%(9/37),对照组复发率为82.1%(23/28)，银质针治疗效果优于痛点注射镇痛复合液。

3.3 联合关节注射疗法治疗唐伟伟[32]在银质针联合臭氧治疗股骨头坏死的随机对照试验中发现，银质针联合髋关节腔内臭氧注射疗法与银质针治疗均可以改善患者NRS及Harris评分，且联合治疗组改善更明显。银质针结合关节腔注射医用三氧或其他药物，也有一定的疗效[33,34]。

3.4 多种治疗方式联合运用除了2种治疗方式联合运用外，临床上也有3种及以上治疗方式综合运用。姬成茂等[33]对早期股骨头坏死患者采用医用三氧关节腔注射、腹针联合传统针灸或密集型银质针治疗,治疗后银质针组患者Harris评分高于传统针灸组，优良率分别为48.5%、75.8%，3、6、12个月时的复发率传统针灸组分别为21.2%、36.4%和48.5%,银质针组分别为9.1%、15.2%和24.2%，银质针组疗效更好，复发率更低。张保平等[34]运用髓芯减压术及密集型银质针疗法联合正清风痛宁注射液关节腔注射治疗早期股骨头坏死具有一定的临床疗效，且髓芯减压与银质针治疗疗效相近。同时，也有研究表明，银质针松解联合钻孔减压治疗早期股骨头缺血性坏死较单纯银质针治疗效果更好[35]。

4 总结展望

银质针是传统医学和现代医学结合的产物，既具有长针作用部位深、刺激强的特点，又具有燔针的温热作用，并能维持深部受损病灶作用温度恒定。依据近年来相关基础理论研究，银质针疗法具有改善血液循环、减轻炎性反应、产生镇痛效应、解除肌肉痉挛调整局部力学的作用。从近5年发表的临床文献来看，银质针治疗股骨头缺血性坏死多为联合治疗，根据其联合治疗的方式途径不同，可大致总结为内治和外治。内治法多为口服中药物治疗，通过活血、健脾、补肾壮骨等治疗来改善骨质和局部血液供应，促进组织修复[36]，外治法多是通过各种治疗来消除局部炎性反应，解除肌肉软组织痉挛，进而恢复髋关节的力学平衡，促进修复，达到“从外治内，内外兼治“的效果。临床研究结果也表明银质针疗法治疗股骨头缺血性坏死的有较好的临床疗效，其治疗后VAS 评分和髋关节Harris评分均改善，患者疼痛减轻，髋关节功能得到改善。虽然银质针疗法有一定疗效，但在临床和试验研究在仍有不足。首先，目前临床研究多是针对早中期股骨头缺血性坏死，对于晚期患者的银质针治疗研究很少，但临床上仍有一部分晚期股骨头缺血性坏死患者由于自身基础病较多、病情复杂、经济条件限制等，不适合或不愿行手术治疗，如何用银质针疗法或其他简单有效的治疗方式，改善患者功能，提高其生活治疗，是我们需要面对、解决并为之努力的方向；其次，目前缺乏一些高质量的临床研究，开展以银质针疗法治疗股骨头缺血性坏死为中心、多病种、设计严谨的随机对照临床试验是一个努力方向；再者，银质针疗法的作用机制研究相对较少，且目前的基础研究和相关理论较陈旧，缺乏足够的专业的相关基础研究以及理论创新；最后，银质针疗法治疗股骨头缺血性坏死缺乏统一标准，其适合的进针点、角度、温度、时间以及不良反应的预防处理等尚未完善，完善并统一操作治疗规范，有利于进一步提高银质针疗法治疗股骨头缺血性坏死的临床疗效和患者满意度。