NICU 患儿盲穿中心静脉置管24 小时内床旁超声检查判断导管尖端位置

袁柳，熊洁，夏晓辉，刘亮

1 湖南省人民医院（湖南师范大学附属第一医院）超声科，长沙 410005；2 湖南省人民医院（湖南师范大学附属第一医院）儿童医学中心

建立有效的静脉通路是提高新生儿重症监护病房（NICU）患儿救治率的有效措施之一。中心静脉置管（PICC）已成为临床首选的静脉通路。PICC 置入后导管尖端位置是否适当是评价置管成功的标准［1］。既往临床多采用床旁X 线检查观察PICC 导管尖端位置，但床旁X 线检查仅以患者脊柱椎体及肋骨作为间接参考标记，无法提供直接形态影像学证据和量化数据，导致评估准确性较差，且X线具有放射性损伤、重复性差等缺点［2］。而床旁超声检查可清晰显示上、下腔静脉近心端及血管腔内导管，提供精确形态影像学图像，并对数据进行量化，并且具有无放射性、操作简便、重复性好等优点。2016年2月—2020 年8 月，我们采用床旁超声检查判断NICU患儿盲穿PICC 导管尖端是否准确，并与床旁X 线检查结果进行比较，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016 年2 月—2020 年8 月于我院NICU 住院的患儿491 例，其中男287 例、女204例；年龄1～28 d；患儿中胎粪吸入综合征68 例、新生儿湿肺35 例、新生儿呼吸窘迫综合征44 例、新生儿肺出血18 例、新生儿感染性肺炎52 例、新生儿缺血缺氧性脑病41 例、新生儿持续肺动脉高压17 例、新生儿黄疸29 例、新生儿溶血病27 例、新生儿颅内出血31 例、新生儿败血症38 例、新生儿坏死性小肠结肠炎33 例、新生儿低血糖症13 例、新生儿宫内感染17 例、先天性肥厚性幽门狭窄11 例、先天性巨结肠10 例、先天性肠旋转不良7 例。本研究经本院伦理委员会批准，患儿家属对研究知情同意。491 例患儿均盲穿置入PICC 导管，其中经上腔静脉入路置入93例、经下腔静脉入路置入398例。

1.2 PICC 导管尖端位置床旁超声检查、床旁X 线检查及判定方法 患儿PICC 置入24 h 内分别进行床旁超声检查、床旁X线检查。床旁超声检查：患儿仰卧位，采用迈瑞M9 便携式超声诊断仪，配备相控阵探头P7-3s及线阵探头L12-4s，常规扫查患儿心脏结构及上、下腔静脉系统，PICC 显示为无回声血管腔内等号样强回声；PICC 导管经上腔静脉入路者采用相控阵探头于胸骨上窝或剑突下切面扫查上腔静脉长轴与右心房入口；PICC 导管经下腔静脉入路者采用线阵探头于剑突下显示下腔静脉长轴与右心房入口。采用床旁X 线机完成床旁X 线检查。观察床旁超声检查、床旁X 线检查过程中患儿PICC 尖端显示情况，评估PICC 导管尖端位置是否恰当。PICC导管尖端标准位置为导管尖端位于上腔或下腔静脉内，距右心房入口＜20 mm；PICC 导管尖端距右心房入口＞20 mm 即为过浅；PICC 导管尖端导管尖端进入右心房内为过深；PICC 导管尖端异位分为路径异位（导管未进入上腔或下腔静脉）、位点异位（导管尖端进入下腔或上腔静脉，但位置过深或过浅［3-5］。床旁X线检查以PACS系统查询结果为准。

1.3 统计学方法 采用SPSS18.0 统计软件进行数据处理。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

491 例患儿床旁超声检查可见显示经上腔静脉入路置入PICC 导管尖端85 例、经下腔静脉入路置入PICC 导管显示378 例，PICC 导管尖端显示率94.3%。床旁X 线检查中，491 例患儿PICC 导管尖端显示率100%，床旁超声检查、床旁X 线检查PICC导管尖端显示率间比较，P＜0.05。

床旁超声检查结果中，患儿经上腔静脉入路置入PICC 导管尖端位置适当66例、异位27例，经下腔静脉入路置入PICC 导管尖端位置适当324 例、异位74 例，导管尖端位适当率79.2%。床旁X 线检查结果中，患儿经上腔静脉入路置入PICC 导管尖端位置适当75例、异位18例；经下腔静脉入路置入PICC 导管尖端位置适当358 例、异位58 例，PICC 导管位置适当率88.2%。床旁超声检查、床旁X 线检查NICU患儿PICC导管尖端位置适当率间比较，P＜0.05。

床旁超声检查中，NICU 患儿PICC 导管尖端异位情况为：路径异位34例、位点异位67例，检查过程发现PICC 导管尖端弯曲/打折6 例、尖端附壁血栓4例。床旁X 线检查中，NICU 患儿PICC 导管尖端异位情况为：路径异位33例、位点异位25例，检查过程发现PICC 导管尖端弯曲/打折6 例、尖端附壁血栓4例。

3 讨论

NICU 患儿年龄小，常存在各器官、系统发育不成熟等诸多方面问题。早产儿、高龄产妇产下的高危儿日益增多，尤其早产儿出生后常出现各种并发症，如窒息、呼吸窘迫综合征、颅内出血以及各种感染等，并且常常合并喂养困难。因此NICU 患儿常需要使用大剂量抗生素、高渗性溶液或肠外营养液等，而NICU 患儿周围静脉血流量小，输入液体无法快速扩散，极易出现血管损伤，并且周围静脉留置针留置时间只有2～3 d，故而PICC 成为NICU 患儿建立中长期静脉通路的首选方法，和外周静脉通道相比，PICC 具有使用时间长，可输入高渗液体、可输入血管活性药物、全肠胃外营养等优势［6-8］。PICC置管理想与否的关键是导管尖端的位置是否在合适范围内，导管位置过深，将刺激到心脏或大血管，导致心律不齐等情况出现，而位置过浅，极易导致异位、堵塞等情况发生，甚至导致心包填塞、胸腔积液等严重并发症，尤其新生儿处于快速生长发育的阶段，同时，位置不适当将影响导管使用期限，而弯曲、打折等将使得发生静脉血栓、静脉炎等并发症的风险明显提高［9-10］。因此，PICC 置入后临床需要通过各种检查观察导管尖端位置，以确认其位置是否适当［11］。

找到一个安全、高效的尖端定位方法是提高医疗效果、降低医疗风险的必然选择。既往临床常采用X 线检查对PICC 导管尖端进行定位确认，也有研究使用腔内心电图定位法进行PICC 导管尖端定位［12-13］。然而，上述两种方法均有较大的局限性，如X 线检查具有辐射性，而新生儿处于敏感阶段，属特殊人群，常规X线检查在新生儿期应该受到限制，并且床旁X线使用过程中存在同一病房多位患者同时被辐射的情况。在定位准确性方面，上腔静脉及下腔静脉在X 线下均不显影，其定位仅以脊柱椎体及肋骨作为间接参考标记，而新生儿又处于骨化不完全阶段，故而床旁X 线不能提供直接的影像学证据和量化数据，致评估准确性较差，且X线检查结果无法立刻获取，不能及时指导调整导管位置［3，6］。腔内心电图法同样为有创性操作，其仅仅通过心电图异常表现间接推测导管尖端位置，无法提供直观的影像学证据，并且需要专用的导管装置，现阶段腔内心电图已较少使用［14-15］。PICC 导管材质大多为硅胶，超声能够清晰地显示导管的完整结构和走行，在超声影像下PICC导管显示为血管内“等号”样回声，为高—低—高三层结构，中间低回声为导管官腔，两端高回声为导管壁；附着于导管壁的血栓则显示为导管壁上的低或等回声结构［6，11］。而床旁超声检查具有操作简便、辐射性小、方便重复检查，同时能提供直接的影像学证据，直接测量尖端距右心房入口的距离，能够当场提供数据给临床医护以确定是否调整PICC 导管深度［15-17］，并且超声可以观察血管走行，可以做到从植入口到尖端全程清晰显示，对血管结构和血流充盈状态亦能准确评估［16-17］。

本研究中，床旁超声检查对新生儿上、下腔静脉近心端的显示率达100%，与超声对新生儿心脏检查时的显示率一致，为定位PICC 导管尖端提供了良好的影像学基础，位置合理的PICC 导管尖端位置均能在超声检查下可见，超声检查未见PICC 导管尖端者，说明置入PICC 导管尖端位置不合理，这使得床旁超声虽然对导管尖端的显示率低于床旁X 线，但这并不影响床旁超声对未显示尖端的导管进行位置评估。

在导管置管过程中，尖端异位、移位是PICC 置管常见的问题，在上述研究中，床旁超声能很好地显示导管尖端，并能精确地测量其至右心房入口的距离，提供精准的量化数据，其统计的尖端显示率和位置适当率和国内外类似研究相当［4，14，18］，而床旁X 线因其本身的评判标准而导致对位置不适当者漏报甚多，本研究中其位置适当率明显高估，这和X线只能以脊柱椎体及肋骨作为间接参考标记密切相关。此外，超声能够探查血管，可以沿血管路径搜寻尖端位置，故而对路径异位者亦能提供准确异位位置，而X线无法显示血管，仅能通过导管在体表的位置大致估计其路径情况。并且超声能够发现导管附壁血栓等其他一些异常情况，这是X 线完全无法显示的。本研究床旁超声检查显示，PICC 导管尖端点位异位者42 例，路径异常者34 例，其中1 例路径异常者床旁X 线检查未提示异常，这得益于床旁超声能够清晰地显示血管结构，而床旁X 线做不到这一点。同时，本研究中，床旁超声发现尖端附壁血栓4 例，而床旁X线检查无法显示尖端附壁血栓。床旁超声能立刻获得清晰结果，指导临床即刻进行对应处理，本研究中24 例患儿于床旁超声指导下当场矫正PICC导管尖端位置，有效避免反复调整长度而对心脏血管产生刺激，而床旁X 线无法当场出示反馈结果。总之，在本研究中，床旁超声对导管尖端定位的准确率高于床旁X 线，并且能够诊断部分X 线无法显示的异常情况，其诊断效能明显高于床旁X线。

本研究亦存在一定不足，如经上腔静脉入路患者例数较少，而最新的PICC 指南提示新生儿下腔静脉置管或上腔静脉置管均可作为PICC 置管首选，这种偏差可能是因患儿下肢大腿根部大静脉血管较上肢静脉血管内径粗，且大腿皮肤较颈部皮肤光整、皱褶少，受患儿哭闹运动影响较小等因素［19-20］，导致我院NICU 置管中下腔静脉入路患者比例大。另外本研究没有对早产儿进行单独统计和分析。后续需扩大样本量进一步深入研究。

综上所述，床旁超声是一种无创、方便、直观的影像学检查方法，定位NICU 患儿PICC 导管尖端位置准确，能发现PICC 导管尖端的异位情况，可以实时、多次重复使用，并能当场指导进行矫正操作。在NICU 患儿PICC 导管尖端定位中，床旁超声可作为临床首选的定位方式应用。