腔内激光术联合手术室优化配合措施对大隐静脉曲张患者手术疗效与主要症状的影响

晁 霞，贾 伟，赵 丹，冯 缙

1 北京积水潭医院手术室，北京 100043

2 北京积水潭医院血管外科，北京 100043

大隐静脉（great saphenous vein，GSV）是下肢的主要静脉，始于足背静脉弓内侧，经内踝、小腿内侧通过股骨内侧髁后侧2 cm左右处进入大腿内侧，穿过隐静脉裂孔后于隐股交界处汇入股静脉[1-3]。GSV曲张是临床常见的下肢静脉慢性病变[4-5]。早期GSV曲张多无典型表现，主要症状是下肢活动后乏力，随着病情的进展，逐渐可出现患肢水肿或伴有疼痛感，病变静脉隆起呈“蚯蚓”样改变，周围皮肤颜色加深或出现硬化，严重时病变处皮肤出现破溃、感染，若未能得到有效治疗，则可导致患肢坏死、截肢[6-8]。因此，早期GSV曲张可导致患者的活动耐力下降，逐渐影响患者的日常生活、工作，最终可造成严重的不良预后。手术是治疗GSV曲张的主要手段，但传统外科手术的损伤较大，术中出血量较多，术后易引发较多并发症，不利于术后恢复。腔内激光术是治疗GSV曲张的新型技术，属于微创术式，利用发射激光的热能效应刺激病变静脉壁组织，促使其发生纤维化收缩、闭合，具有微创、术中出血量少、术后易恢复等优势，但其仍属于有创性治疗，仍需在麻醉条件下进行手术，但手术设备与术中操作较为复杂，而通过密切的手术配合能够提高手术效率和疗效，减轻手术应激反应。北京积水潭医院总结以往腔内激光术手术室配合经验，制定出一套手术室优化配合措施，于2021年1月开始在手术室实施腔内激光术优化配合措施。本研究对手术室优化配合措施对进行腔内激光术治疗的GSV曲张患者手术疗效与主要症状的影响进行客观评估，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年6月至2022年1月于北京积水潭医院接受腔内激光术治疗的GSV曲张患者的临床资料。纳入标准：（1）经静脉造影检查确诊为GSV曲张，符合《下肢静脉曲张的诊断与治疗》[9]和《慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识》[10]中的相关诊断与手术治疗标准；（2）接受腔内激光术治疗；（3）围手术期临床资料完整。排除标准：（1）有GSV曲张和/或其他下肢静脉手术史；（2）合并其他下肢静脉病变；（3）存在免疫功能异常、血液系统疾病、凝血功能异常、瘢痕体质；（4）有房室间隔缺损病史；（5）处于心脑血管系统不良事件急性期、感染性疾病急性期、慢性炎症急性发作期；（6）合并恶性肿瘤、重要脏器严重疾病；（7）手术前合并GSV血栓；（8）有其他原因导致的下肢水肿、疼痛阈值异常，长期酗酒，有镇痛类药物长期应用史、吸毒史。根据纳入、排除标准，最终共纳入110例GSV曲张患者，将2020年6—12月采取常规手术室配合措施的患者作为常规组，将2021年1月至2022年1月采取手术室优化配合措施的患者作为优化组，每组55例。常规组中，男性29例，女性26例；年龄44～67岁，平均（55.84±5.12）岁；体重指数18.31～30.65 kg/m2，平均（23.67±3.37）kg/m2；病程5～17年，平均（11.17±2.78）年；病变位置：左侧31例，右侧24例；静脉临床表现-病因学-解剖学-病理生理学（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分级：C4级29例，C5级14例，C6级12例。优化组中，男性28例，女性27例；年龄45～69岁，平均（56.23±5.47）岁；体重指数18.09～30.71 kg/m2，平均（23.46±3.42）kg/m2；病程6～18年，平均（11.38±3.02）年；病变位置：左侧30例，右侧25例；静脉CEAP分级：C4级27例，C5级15例，C6级13例。两组患者的性别、年龄、体重指数等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规组

给予常规手术室配合措施，主要内容如下：常规入室并核对患者信息，消毒铺巾；手术设备及耗材准备、连接好各种监护仪、麻醉配合、术中配合递取手术器械，常规术前8 h禁食、6 h禁饮；术后苏醒观察，给予生命体征监护，观察患者症状变化情况、术后不良反应发生情况等。

1.2.2 优化组

在常规手术室配合措施的基础上应用手术室优化措施，主要内容如下：（1）总结手术医师的手术站位、操作习惯、习惯手等信息。（2）术前探访，术前到病房探访患者，了解患者的合并症，包括高血压、糖尿病、腰椎病变等；听取患者要求，包括温度、湿度、民族习惯等；耐心解答患者的疑问。（3）优化术前准备，入室后主动与患者沟通并给予语言安抚；根据患者的要求调整手术室温度、湿度，尽量满足患者的合理化要求；给予隐私保护，遮盖远离穿刺点的臂部；术前6 h禁食、禁饮，术前30 min温服电解质补充饮料。（4）麻醉配合，麻醉穿刺后侧卧位维持时间不少于15 min，随后辅助患者采取平卧中凹位，使用软枕垫于头下，将手术床的上半部抬高15°，使用软垫将健侧肢抬高30°，在不影响手术的情况下，根据患者的体感舒适度适当调整相关角度。（5）术中配合，根据手术医师的习惯调整相关设备、器材的摆放位置与顺序，术中密切关注手术医师的操作进程并及时递送手术器械。（6）液体管理，对于肾功能较差、心功能较差、高血压、糖尿病及体重指数低于19 kg/m2的患者，术中整体补液总量不超过800 ml；术中输注加温至35 ℃左右的液体（不含血液制品）；术中注意观察患者双下肢温度，当肢体温度较低时，及时给予保温干预。（7）术后观察，术后观察15 min以上，术后10 min口服200 ml温水；评估下肢深静脉血栓形成风险，询问患者的感觉，记录不良反应或征象，与病房完善交接。

1.3 观察指标

（1）比较两组患者的术中、术后指标，包括手术时间、术中出血量、术后卧床时间、住院时间。（2）比较两组患者的术中配合度。由手术医师采用医院自拟问卷对术中配合度进行评估，评分范围为0～10分，得分越高提示配合越默契。自拟问卷的信度系数为0.872，效度良好，Cronbach'α系数为0.884。（3）观察并比较两组患者麻醉前、术中10 min、术毕即刻的血流动力学指标：心率、平均动脉压。（4）比较两组患者术前、术后1 d的炎性反应指标，包括C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）。采集患者清晨空腹静脉血样3 ml，使用离心机按3000 r/min的速度离心10 min，取得血清样本待检，使用美国贝克曼库尔特公司生产的全自动生化分析仪及配套试剂盒，采用酶联免疫吸附测定法检测上述炎性反应指标。（5）比较两组患者术前和术后3 d的病情、睡眠质量、疼痛程度。采用静脉临床严重程度评分表（venous clinical severity score，VCSS）[11]评估病情，评分范围为0～30分，评分越高提示病情越严重。采用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）评估睡眠质量[12]，评分范围为0～21分，评分越高提示睡眠障碍越严重。采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估疼痛程度[13]，评分范围为0～10分，评分越高提示疼痛程度越严重。（6）使用软尺测量两组患者术前和术后3 d患肢外踝、髌上10 cm、髌下10 cm处周径的变化情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析。采用K-S法检验计量资料的分布状态，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中、术后指标及术中配合度的比较

优化组患者的手术时间、术后卧床时间、住院时间均短于常规组患者，术中出血量少于常规组患者，配合度评分高于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者术中、术后指标及术中配合度的比较（±s）

表1 两组患者术中、术后指标及术中配合度的比较（±s）

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2.2 术中血流动力学指标的比较

麻醉前、术中10 min，两组患者的心率、平均动脉压比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术毕即刻，优化组患者的心率、平均动脉压均低于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者术中血流动力学指标的比较（±s）

表2 两组患者术中血流动力学指标的比较（±s）

注：1 mmHg＝0.133 kPa

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2.3 炎性反应指标的比较

术前，两组患者的CRP、IL-6、TNF-α水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1 d，两组患者的CRP、IL-6、TNF-α水平均高于本组术前，且优化组患者的CRP、IL-6、TNF-α水平均低于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 手术前后两组患者炎性反应指标的比较（±s）

表3 手术前后两组患者炎性反应指标的比较（±s）

注：与本组术前比较，*P＜0.05

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2.4 VCSS、PSQI、VAS评分的比较

术前，两组患者的VCSS、PSQI、VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d，两组患者的VCSS、PSQI、VAS评分均低于本组术前，且优化组患者的VCSS、PSQI、VAS评分均低于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 手术前后两组患者VCSS、PSQI、VAS评分的比较（±s）

表4 手术前后两组患者VCSS、PSQI、VAS评分的比较（±s）

注：与本组术前比较，*P＜0.05

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2.5 患肢周径的比较

术前，两组患者的患肢外踝、髌上10 cm、髌下10 cm处周径比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d，两组患者的患肢外踝、髌上10 cm、髌下10 cm处周径均小于本组术前，且优化组患者的患肢外踝、髌上10 cm、髌下10 cm处周径均小于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表5）

表5 手术前后两组患者患肢周径的比较（cm，±s）

表5 手术前后两组患者患肢周径的比较（cm，±s）

注：与本组术前比较，*P＜0.05

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3 讨论

GSV是下肢内侧的浅表静脉，GSV曲张是因各种原因导致的GSV血管壁损伤，引发静脉内血流功能下降，血液异常蓄积于静脉内，长期形成静脉瓣膜功能损伤，导致静脉压力升高的一种静脉病变[14-16]。GSV曲张患者可表现为GSV异常扩张，患肢肿胀，血管蜿蜒屈曲，病变皮肤色素沉着，可合并静脉炎、静脉性溃疡、下肢深静脉血栓等病变[16-17]。GSV高位结扎剥脱术是治疗GSV曲张的常规术式，疗效确切，但其不仅手术创伤范围较大，术中出血量较多，术后恢复难度较大，还会因术后需长时间卧床休息而易继发下肢深静脉血栓。腔内激光术属于治疗GSV曲张的新型微创技术，通过激光热能效应使光纤四周的血红蛋白吸收激光热能，诱发组织汽化而损伤病变段静脉壁，促使静脉内皮细胞发生变性、坏死，静脉壁结构在破坏的前提下形成纤维化，诱导静脉内血栓形成，最终实现病变段静脉闭塞的治疗目标[18-19]。术中发射激光的功率越大，治疗效果越好，但隐神经损伤、皮肤灼伤的风险也随之上升；另外，腔内激光手术所使用的设备较多，术中操作较复杂，因此，手术配合对于保障手术疗效、改善主要症状、促进术后恢复均具有重要意义。

北京积水潭医院总结以往手术室配合经验，制定出腔内激光术优化配合方案，具有如下优势：（1）手术医师术中有不同的个性化要求与特点，总结各手术医师的具体习惯、要求与特点，据此调整手术器械摆位、顺序及手术站位能够有效提高手术医师操作的便利性及配合的默契度，从而提升手术效率。（2）术前全面了解患者的要求、需要及相关合并症状等情况，解答患者疑问，不仅可提高手术预案的全面性，还可缓解患者的心理压力。（3）根据患者的个性化要求调整手术室的环境，入室后给予语言安抚能够使患者感受到人文关怀，从而预防因过度紧张、恐惧引起的血流动力学大幅度波动。（4）保温措施能够预防温差刺激造成的血流动力学波动。（5）麻醉体位与手术体位的调整能够提高患者舒适度，保证麻醉效果，预防颅脑、眼部压力过高。（6）调整后的禁食禁饮方案能够减轻长时间胃肠空置对胃肠系统造成的刺激，术后尽早给予温水口服能够缓解患者胃肠空肠刺激并促进术后胃肠功能恢复。液体管理能够减轻有特殊合并症患者的肾脏负担，输液温差过大可对静脉血管造成刺激，促进血管收缩，引起血流动力学波动，而将输注的液体加温能够有效缓解这种情况。（7）术后对下肢深静脉血栓形成风险进行评估，将评估结果及患者的不良反应、征象与病房进行妥善交接，能够提高对患者术后干预的针对性以及手术室与病房的衔接水平。

本研究结果表明，手术室优化配合措施能够提高手术效率，减少术中出血，促进患者术后恢复。张锐和李霄[20]的研究认为腔内激光术治疗GSV曲张可有效减少术中出血，有利于患者术后恢复，与本研究的结论可相互印证。另外，本研究发现，手术室优化配合措施有效提高了术中配合度，常规组患者因手术时间较长、术中出血多而于术毕即刻出现心率、平均动脉压较大幅度的升高，而优化组患者的血流动力学则相对平稳。术中血流动力学平稳能够有效减轻对患者血管内皮的刺激，从而有效预防血管内皮损伤及其诱发的炎性反应。本研究结果表明，两组患者术后1 d均出现了炎性反应，这与腔内激光术的激光烧灼损伤及手术穿刺损伤相关，但优化组患者术后1 d的CRP、IL-6、TNF-α水平均低于常规组患者，分析其原因主要与优化组患者的术中血流动力学波动较小有关。本研究经对比发现，优化组患者术后3 d的VCSS评分低于常规组患者，提示手术室优化配合措施能够进一步提高腔内激光术的疗效。术后疼痛及其导致的睡眠质量下降是手术后的正常反应，而优化组患者术后3 d的VAS、PSQI评分均低于常规组患者，提示手术室优化配合措施能够通过缩短手术时间、减少术中出血量、减轻术中血流动力学波动等机制实现降低患者术后疼痛程度的目标，因此，能够有效提高GSV曲张患者的术后睡眠质量。肿胀是GSV曲张的主要临床症状，本研究结果显示，术后3 d，优化组患者患肢外踝、髌上10 cm、髌下10 cm处周径均小于常规组患者，提示手术室优化配合措施可进一步改善GSV曲张患者的术后症状。本研究未涉及手术室优化配合措施对患者心理状态和凝血功能的影响，有待于进一步研究明确。

综上所述，手术室优化配合措施能够缩短手术时间，降低术中出血量，维持术中血流动力学平稳，提高手术疗效，进一步改善患者的术后症状，减轻术后疼痛程度，提高术后睡眠质量，促进患者术后恢复。