达芬奇机器人手术系统辅助下人工血管外支撑术治疗胡桃夹综合征的临床疗效

孙 龙，张荣杰，杨世伟，胡春芳，郝迎学

陆军军医大学第一附属医院血管外科，重庆 400038

胡桃夹综合征（nutcracker syndrome，NCS）又称左肾静脉压迫综合征，是一种较少见的疾病[1]。对于单纯NCS患者，若临床表现为无症状血尿、直立性蛋白尿，则可选择保守治疗而暂时无需进行特殊治疗。对于出现反复血尿、贫血、严重精索静脉曲张或腰部疼痛的NCS患者，特别是成年NCS患者，保守治疗的效果一般，故通常采取手术的方式进行治疗，目的是解除左肾静脉压迫，使流出肾的静脉血流通畅。本研究探讨达芬奇机器人手术系统辅助下人工血管外支撑术治疗NCS的安全性和有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2021年1—6月陆军军医大学第一附属医院收治的中国首例行达芬奇机器人手术系统辅助下人工血管外支撑术治疗的NCS患者的临床资料。结合患者临床表现及影像学检查结果明确诊断为NCS。患者男性，年龄26岁。入院前反复肉眼血尿史9年余，加重伴乏力、活动后喘累5年。9年前运动后反复出现血尿，无尿频、尿急、尿痛，无腰痛，休息后肉眼血尿可消失，未及时就诊。5年前平路行走后出现肉眼血尿，伴乏力，活动后喘累、气促，运动或劳累后尿液颜色加深，院外未查出血尿原因且未进行治疗。入院前2个月前经计算机断层扫描血管成像（computer tomography angiography，CTA）检查提示肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角变小，左肾静脉受压。

1.2 方法

1.2.1 术前准备及评估

患者入院后完善腹部血管CTA等术前检查并进行三维重建，测量肠系膜上动脉与腹主动脉夹角以及左肾静脉直径等解剖学参数。排除其他原因所致的血尿或蛋白尿。患者术前8 h禁食、4 h禁饮，并于术前4～8 h口服磷酸钠盐口服溶液进行肠道准备，分2次服药，每次45 ml。

1.2.2 麻醉体位及穿刺套管布局

静脉复合麻醉成功后，患者取仰卧分腿外展位，使用碘伏消毒术区，常规铺巾。于患者脐下5 cm处做一个长度为1.2 cm的切口，置入一次性视频戳卡作为镜头孔（C孔），维持气腹压力为12 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），取反麦氏点做一个长度为1.2 cm的切口（A孔），置入一次性戳卡作为辅助操作孔。于左锁骨中线肋下2 cm处做一个长度为0.8 cm的切口，置入达芬奇机器人手术系统专用戳卡（1号臂孔）。取麦氏点做一长度为0.8 cm的切口（2号臂孔），置入达芬奇机器人手术系统专用戳卡。于右腋前线肋下2 cm处做一个长度为0.8 cm的切口，置入达芬奇机器人手术系统专用戳卡（3号臂孔）。1.2.3 手术方法及术后管理

患者排除手术禁忌后，使用机器人辅助下左肾静脉松解术+人工血管外支撑术进行治疗。通过C孔置入腹腔镜摄像镜头，探查见肝脏大小及色质正常，未见明显结节及包块，胃、脾、小肠、盲肠、升结肠、横结肠、乙状结肠均未见异常。将达芬奇机器人机械臂系统置于患者头侧，将机器人手术系统与专用戳卡连接，将小肠推向右侧腹部。1号、2号机器臂通过窗式电凝抓钳和超声弯头钳沿着腹主动脉中下段打开后腹膜，3号臂孔引入双极电凝抓钳辅助暴露术区，游离肠系膜上动脉及左侧肾静脉，并根据游离后肾静脉情况进行血管外支撑治疗。血管外支撑治疗后，使用VLOCL0614型vlocl缝合线连续缝合后腹膜，使用生理盐水冲洗下腔静脉切开部位及术区。检查无活动性出血后留置1根乳胶引流管，清点器械、敷料无误后逐层缝合腹壁各戳卡口并敷贴包扎。术后返回普通病房后予以心电监护、补液治疗。术后1 d嘱患者开始进食流质饮食并下床活动。

1.3 观察指标及随访

观察患者的术前腹部CTA检查情况。观察术中、术后情况，包括手术时间、术中出血量、术中并发症发生情况、腹部穿刺戳卡孔情况、术后腹腔引流情况、术后并发症发生情况、术后住院时间。观察尿液颜色以及尿中红细胞数量、蛋白情况。采用门诊复诊的形式对患者进行随访，观察患者的术后一般情况及生存情况，随访时间截至2022年3月。

2 结果

2.1 术前检查结果

入院专科查体示发育正常，体型瘦长，颜面部无水肿，腹部左右对称，腹壁静脉无扩张，腹部软且无压痛，肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，膀胱区无压痛，肠鸣音正常，每分钟5～6次。尿常规检查：尿隐血3+，红细胞计数为29 874.0/μl，白细胞计数为910.0/μl，蛋白质2+；入院后血常规、肝肾功能、凝血功能未见异常。术前腹部CTA检查提示肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角约呈17°，左肾静脉在肠系膜上动脉与腹主动脉之间受压狭窄，管腔直径约3.0 mm，提示NCS（图1）。未发现手术禁忌。

图1 NCS患者术前腹部CTA影像图

2.2 手术情况

术中可见左侧肾静脉受前方肠系膜上动脉的压迫，局部管腔呈扁平状，将肠系膜上动脉及左肾静脉、左肾上腺静脉、左生殖静脉完全游离，然后将肠系膜上动脉牵拉向右上，可见左肾静脉充盈状态明显改善（图2）。将肠系膜上动脉置回原位后，左肾静脉仍受压呈局部扁平状。为了避免术后肠系膜上动脉再次压迫左肾静脉而引起血尿等临床症状，给予人工血管外支撑术治疗。根据所游离的左肾静脉直径及受压段长度选择使用人工血管，并将其切开呈“C”型环状并卷曲，然后由辅助操作孔引入腹部，将“C”型环状人工血管包绕受压段左肾静脉，并置于肠系膜上动脉与腹主动脉之间，见左肾静脉无明显受压，1号臂孔更换大号持针器，使用5-0 Prolene线将“C”型环状人工血管缝合并固定（图3）。手术时间为325 min，术中出血量为100 ml，术中游离各血管及植入人工血管外支撑过程中未出现血管损伤，无术中并发症发生。

图2 术中游离左侧肾静脉及肠系膜上动脉图

图3 受压段左肾静脉“C”型环状人工血管包绕图

2.3 术后恢复情况

术后1 d，引流管引流出淡血性液体250 ml；术后2 d，引流管引流出暗红色液体150 ml；术后4 d拔除盆腔引流管。术后无并发症发生。术后尿常规提示红细胞计数由29 874.0/μl降至72.0/μl，术后5 d出院。

2.4 术后随访

术后随访10个月，生存良好，无腹痛、腰痛等症状，活动后无肉眼血尿。尿常规提示尿中红细胞计数为39/μl，蛋白质阴性。复查腹部CTA检查提示支撑环人工血管无明显移位，左肾静脉未见明显压迫，管腔恢复正常（图4）。

图4 术后腹部CTA影像图

3 讨论

1971年，Chait等[2]首先使用“胡桃夹”一词。自de Schepper等[3]于1972年首先报道NCS引起左肾出血以来，NCS开始被逐渐重视。NCS患者的发病年龄为4～40岁，通过超声及计算机断层扫描检查明确诊断[4]。目前，NCS的治疗方式包括保守治疗、手术治疗及介入治疗。Kaneko等[5]的研究认为轻度无明显症状性血尿的患者和年龄小于18岁的患者倾向于先进行观察，观察时间至少为2年。Ali-El-Dein等[6]的研究也认为间断性腰痛伴或不伴镜下血尿（无贫血）的患者可以暂时不予治疗，继续临床观察。部分患者是由于青春期身高急剧增长等因素引起肠系膜上动脉与腹主动脉之间夹角内脂肪等组织减少，导致左肾静脉受压，从而引发NCS。随着年龄的增长，肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角逐渐增大，内含脂肪等组织增多，血尿可自行缓解。患者睡眠时可行侧卧位，使肠系膜上动脉与腹主动脉之间夹角错位，减轻左肾静脉受压程度，缓解症状。

目前，对于有严重症状的NCS患者，若经过2年以上的临床观察或经内科对症治疗后症状无缓解或加重，并出现腰部酸痛、头晕、乏力、血尿、肾功能不全等并发症，需进行手术治疗，目的在于解除左肾静脉压迫，减轻左肾静脉血液瘀滞。由于大部分NCS患者可随着年龄的增长而自愈，故应严格把握手术适应证。Stewart和Reiman[7]的研究认为NCS的手术适应证如下：（1）经2年以上时间的临床观察或内科对症治疗后症状无缓解或加重；（2）出现腰部酸痛、头晕乏力等并发症；（3）出现肾功能损伤、慢性疲劳综合征或精索静脉曲张并影响生育功能。常见外科手术方式包括肠系膜上动脉移位术[8]、自体肾脏移植术[9]、左肾静脉下移与下腔静脉端侧吻合术[10]、左肾静脉血管外支撑术、左肾静脉自体大隐静脉旁路术[11]、下腔静脉转流术、卵巢静脉与下腔静脉端侧吻合术[12]、精索内静脉与下腔静脉吻合术、脾静脉与左肾静脉端侧吻合术[13]等。

有研究发现，通过在左肾静脉内置入支架的方式对NCS患者进行腔内介入治疗的优势在于创伤小，缺陷在于置入静脉支架需长期服药、定期检测凝血功能，以及会出现支架脱落或变形、再狭窄、血栓形成等并发症[4]。近年来，随着腹腔镜技术及机器人辅助腹腔镜技术的发展，腹腔镜下行肾脏自体移植术[9]、左肾静脉外支架置入术[14]、左肾静脉下移与下腔静脉端侧吻合术[15]、腹腔镜下行腹膜后肾切除体外修复后再植术[9]、腹腔镜下脾静脉左肾静脉端侧吻合术[13]等手术方式越来越常见，与开放手术相比，其在解除左肾静脉受压方面具有创伤小、恢复快的特点。有研究采用腹腔镜技术通过肾静脉外支架治疗NCS[16]，但是，腹腔镜存在二维视野、操作臂灵活度欠缺及出血等并发症难以控制等不足之处。达芬奇机器人手术系统具备立体视野、机械臂自由度高、可滤过操作医师手部颤动等便于血管缝合的优势，已被广泛应用于累及下腔静脉的肾脏肿瘤切除手术中[17-18]。因此，与腹腔镜相比，达芬奇机器人手术系统更加适用于对左肾静脉的显露。有研究发现，机器人辅助腹腔镜3D打印PEEK血管外支架植入术治疗NCS取得了较好的疗效[19]，但3D打印存在需个性化定制、定制等待周期较长、暂无商品化产品等不足之处。

本研究中，患者出现持续性或间断血尿，经保守治疗无效，排除手术禁忌证后在达芬奇机器人手术系统辅助下对左肾静脉狭窄处进行聚四氟乙烯人工血管外支撑，术中不阻断肾脏血流，血管内未留置支架等金属异物，无缺血再灌注损伤风险，术后不需要长期服用抗凝药物。人工血管的直径需与肾静脉狭窄处近远端相对正常的肾静脉管腔直径相匹配，应稍大于肾静脉直径，通常选择直径为1 cm左右的人工血管。安放过细的人工血管会对肾静脉产生压迫，导致肾静脉回流障碍。本研究选择的是带支撑环的人工血管，而非光面的人造血管支撑力，支撑力更强，避免人工血管塌陷后出现对肾静脉的压迫。根据术前计算机断层扫描测量的肾静脉狭窄的长度预估术中人工血管的使用长度，为使外支撑人工血管长度更为精确，术中在完全游离病变部位肾静脉后，通过置入丝线并根据病变部位长度剪断丝线的方法，将剪断的丝线取出后精确测量肾静脉长度。术中需将人工血管的一侧剪开，采用“扒轮胎”样的方法将人工血管套入肾静脉狭窄段[16]，使用丝线将套入的人工血管固定在肾静脉周围结缔组织上，预防人工血管移位。

陆军军医大学第一附属医院血管外科在国内率先开展达芬奇机器人血管手术，首次在达芬奇机器人手术系统辅助下进行了髂股静脉旁路移植以及达芬奇机器人手术系统辅助下腔静脉滤器取出术，对于达芬奇机器人手术系统应用于血管外科具有一定的经验[20-21]。本研究认为，达芬奇机器人手术系统辅助下人工血管外支撑术治疗NCS的成功实施与以下3个方面密切相关：（1）需充分显露肠系膜上动脉近端、腹主动脉及左肾静脉。本研究中的患者采取仰卧分腿外展位、左高右低位，在显露左肾静脉的过程中受肠管的影响较严重，对于在今后的手术中可否采取侧卧位行腹膜外入路，可以进行尝试和探索。（2）术中需剪开一侧人工血管并套入左肾静脉狭窄段，需使用丝线将套入的人工血管固定在肾静脉周围结缔组织上，防止人工血管移位。（3）避免血管损伤，在分离及显露血管的过程中动作需轻柔，忌暴力显露血管，避免造成严重后果，一旦发生血管损伤出血，应有处理预案，如钳夹出血切口或阻断肾静脉等。

综上所述，达芬奇机器人手术系统辅助下人工血管外支撑术治疗NCS初步证明是安全可行的。通过对达芬奇机器人手术系统在NCS治疗中应用效果的探索，以及对达芬奇机器人手术系统辅助下人工血管外支撑术治疗NCS的方法分析与总结，手术操作流程安全、高效，有利于指导达芬奇机器人手术系统辅助下人工血管外支撑术治疗NCS的临床应用和开展。