不同程度远视性屈光参差性弱视儿童视力康复后调节功能恢复情况的研究

缪亚香，肖爱萍，田弘亚，陈樵

弱视是一种影响儿童视觉发育的常见疾病，其发病率为2%～5%[1]，其中50%的弱视是由屈光参差引起，而远视性屈光参差又是其中最常见者[2]。弱视不仅影响视力，对儿童日常生活、学习、心理及社会交往产生较大的负面影响[3]，还会导致调节功能下降，无完善的立体视，有研究[4-5]认为弱视儿童的调节功能恢复滞后于矫正视力的康复，而TAILOR 等[6]提出弱视眼调节功能的恢复和视力的康复同步。两者研究结果有些不一致，是否可能是因为弱视程度不一致所导致，故本研究主要观察不同程度远视性屈光参差性弱视儿童，矫正视力康复后调节功能的恢复情况，从而根据弱视不同程度指导弱视的治疗。

1 对象和方法

1.1 研究对象

纳入2020年1月—2021年6月在江阴市中医院眼科门诊诊断为单眼远视性屈光参差性弱视且已治愈的儿童64例作为试验组，男性35例，女性29例，年龄（7.92±1.59）岁，屈光参差度（2.60±0.56）D，根据患儿初诊时经1%阿托品眼用凝胶点眼，每日2 次，连续3 d，检影验光后弱视眼的矫正视力分组，分为轻度弱视组（A 组：矫正视力0.6～0.7）25 例，中度弱视组（B 组：矫正视力0.2～0.5）22 例，重度弱视组（C组：矫正视力≤0.1）17 例，每组根据眼别分为弱视治愈眼和非弱视眼。同时，纳入来本院眼科常规检查的正视眼儿童（D 组）24 例为对照组，男性14 例，女性10 例，平均年龄（7.66±1.76）岁，根据用眼特点将双眼分为主导眼和非主导眼，主导眼屈光度为（+0.56±0.40）D，非主导眼屈光度为（+0.64±0.47）D。4 组之间，在年龄及性别分布方面差异无统计学意义（P＞0.05）。该研究方案已通过伦理学批准（审核号：SR202201102）。

1.2 诊断标准、纳入标准及排除标准

1.2.1 诊断标准（1）弱视诊断标准[7]：6 岁及以上儿童弱视眼最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）≤0.7，非弱视眼BCVA≥0.7，双眼BCVA相差2 行以上；（2）远视性屈光参差性弱视诊断标准[7]：双眼远视球镜差值≥1.50 D，柱镜差值≤1.00 D，屈光度较高眼为弱视。（3）弱视程度诊断标准[8]：轻度弱视，BCVA 为0.6～0.8；中度弱视，BCVA 为0.2～0.5；重度弱视，BCVA≤0.1；（4）正视眼标准[9]：6～12岁儿童裸眼视力≥0.7，屈光度-0.5～+0.5 D；（5）弱视眼治愈标准[8]：弱视眼BCVA≥0.9。

1.2.2 纳入标准（1）年龄在6～12 岁；（2）符合单眼远视性屈光参差性弱视诊断标准；（3）确定为中心注视；（4）能配合本研究的各项检查；（5）弱视治愈儿童、正视儿童监护人自愿签署知情同意书。

1.2.3 排除标准（1）年龄超出入选范围；（2）伴有其他可导致视力低的眼病如先天性白内障、青光眼、斜视、视神经视网膜发育不良等；（3）不能配合检查者。

1.3 研究方法

按照弱视儿童年龄分为低（6～7 岁）、中（8～9 岁）、高（10～12 岁）3 组。观察不同弱视程度、不同年龄阶段的调节幅度以及调节滞后量的变化。

1.3.1 屈光检查 所有儿童首诊均予1%阿托品眼膏，点眼，每日2 次，连续3 d，行检影验光，3 周复诊确定配镜处方。确定主导眼：受试者持有1 个孔洞（3 cm×3 cm)的不透明纸板，通过孔洞观察5 m 远处的视标，分别遮盖左右眼，确认哪一眼能看到视标。看到视标的为主导眼，另一眼为非主导眼。采用标准视力表，检查距离为5 m，进行远视力检查。

1.3.2 调节幅度的测定 采用推进法[10]，近用视标被固定于40 cm 处，嘱被检者注视近用视力表中最佳视力的上一行视标，将视标缓慢向被检者移近，当字体出现持续模糊就是近点距离，近点距离的倒数就是被检查者的调节幅度。每人每只眼至少测量3次，取平均值。

1.3.3 调节滞后量测定 采用动态检影法[11]，被检者在全矫的基础上，40 cm 距离进行检影，嘱持续注视检影镜上阅读卡片，检查者快速中和影动，测量3次，取平均值。

1.4 统计学方法

采用SPSS23.0 软件进行统计学分析，计量资料均以均数±标准差（±s）表示。经正态性检验，数据均符合正态分布。组间计量资料比较采用方差分析，若存在差异，组间两两比较采用LSD-t检验。将B 组弱视治愈眼、C 组弱视治愈眼合为一组，以屈光度、屈光参差量、治愈时间为自变量，调节幅度、调节滞后量为因变量做直线相关分析。当P＜0.05时，认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 康复后双眼间调节幅度比较

2.1.1 不同弱视程度的影响 正视儿童（D组）主导眼和非主导眼调节幅度差异均无统计学意义（P＞0.05）。试验组弱视治愈眼和非弱视眼的调节幅度比较，A 组无统计学意义（P＞0.05）。B 组和C 组均有统计学意义（tB=-4.411，P=0.000；tC=-3.851，P=0.001）。

3组弱视治愈眼、正视组儿童非主导眼调节幅度比较，差异有统计学意义（F=11.881，P=0.000）。3组弱视治愈眼比较，差异有统计学意义（F=8.460，P=0.001）。两两比较，A 组弱视治愈眼和D 组非主导眼调节幅度差异无统计学意义（P＞0.05）；B组、C组调节幅度均低于D 组，差异均有统计学意义（tB=4.724，tC=4.865，均P=0.000）（表1）。

2.1.2 不同年龄阶段的影响 按照弱视儿童年龄低、中、高3 组弱视，治愈眼调节幅度差异有统计学意义（F=6.886，P=0.002）。两两比较，低龄组与中龄组弱视治愈眼调节幅度差异均无统计学意义（P＞0.05）；高龄组弱视治愈眼调节幅度均低于低、中龄组，差异有统计学意义（t低龄=4.079，P=0.000；t中龄=3.073，P=0.004）（表2）。

2.2 康复后双眼间调节滞后量比较

2.2.1 不同弱视程度的影响 正视儿童（D组）主导眼和非主导眼调节滞后量差异均无统计学意义（P＞0.05）。试验组弱视治愈眼和非弱视眼的调节滞后量比较，A 组无统计学意义（P＞0.05）。B 组和C 组均有统计学意义（tB=2.494，P=0.021；tC=8.784，P=0.000）。

3 组弱视治愈眼、正视组儿童非主导眼调节滞后量比较，差异有统计学意义（F=8.815，P=0.000）。3 组弱视治愈眼比较，差异有统计学意义（F=12.464，P=0.000）。两两比较，A 组弱视治愈眼和D组非主导眼调节滞后量差异无统计学意义（P＞0.05）；B 组、C 组调节滞后量均高于D 组，差异均有统计学意义（tB=2.422，P=0.020；tC=4.214，P=0.000）（表1）。

表1 4组双眼间调节幅度和调节滞后量比较（±s，D）

表1 4组双眼间调节幅度和调节滞后量比较（±s，D）

注：a 指D组的该列为非主导眼；b 指D组的该列为主导眼；*与B组比较，P＜0.05；#与C组比较，P＜0.05；A组轻度弱视组；B组中度弱视组；C组重度弱视组；D组正视组

2.2.2 不同年龄阶段的影响 不同年龄组治愈眼调节滞后量差异有统计学意义（F=5.603，P=0.006）。两两比较，低龄组与中龄组弱视治愈眼调节滞后量差异均无统计学意义（P＞0.05）；高龄组弱视治愈眼调节滞后量均高于低、中龄组，差异有统计学意义（t低龄=-3.181，P=0.003；t中龄=-2.546，P=0.016）（表2）。

表2 不同年龄组弱视康复后治愈眼调节功能比较（±s，D）

表2 不同年龄组弱视康复后治愈眼调节功能比较（±s，D）

注：*与低龄组比较，P＜0.05；#与中龄组比较，P＜0.05

2.3 康复后眼调节幅度、调节滞后量与屈光参数的相关性分析

将B 组弱视治愈眼、C 组弱视治愈眼合为一组，分别以屈光度、屈光参差量、治愈时间为自变量，调节幅度、调节滞后量为因变量做直线相关分析。调节幅度与组合组屈光度（r=-0.760，P=0.000）、屈光参差量（r=-0.815，P=0.000）呈负相关；调节滞后量与组合组屈光度（r=0.593，P=0.000）、屈光参差量（r=0.703，P=0.000）呈正相关；而组合组调节幅度、调节滞后量与治愈时间的相关性，均无统计学意义。

3 讨论

调节是眼睛的重要功能，是指通过改变晶状体的屈光力，使眼前不同距离的物体能清晰地聚焦在视网膜上的能力。调节幅度和调节滞后量是调节功能中的重要指标，调节幅度表达的是人眼对于近处视标表现出最大调节力，如调节不足，则会影响视网膜上物象的清晰程度。调节滞后反映了人眼调节的准确性，而且普遍存在的，即使是正视眼，也会表现出一定量的调节滞后。

屈光参差是弱视的常见原因，屈光参差性弱视是指在视觉发育的关键期和敏感期，由于双眼屈光状态异常，双眼视网膜像差较大，融像困难，为消除干扰，中枢主动性抑制屈光度较高眼的物象，久之，则形成弱视[12]，远视性屈光参差患者又是其中最常见的，CAPUTO 等[13]研究显示，弱视眼的调节功能较差，其调节滞后度大，调节幅度低，但经过正规治疗后能够得到改善。但对于矫正治疗后不同程度弱视患者调节功能可以提高到什么程度，国内外研究较少。根据本研究，在不同程度远视性屈光参差性儿童弱视眼矫正视力康复后，轻度弱视组弱视治愈眼调节幅度、调节滞后量与正视儿童差异无统计学意义（P＞0.05），而中度、重度弱视组治愈眼调节幅度、调节滞后量与正视儿童差异均有统计学意义（P＜0.05），表明轻度远视性屈光参差性弱视儿童在矫正视力康复后调节功能可以恢复到正常，中、重度远视性屈光参差性弱视儿童在矫正视力康复后调节功能仍存在缺陷，虽然现阶段弱视的临床检查方法难以直接评估其发病的中枢病理机制[14]，JIANG[15]认为弱视眼调节反应滞后可能与模糊信号的输入过程有效性降低，KENNETH J 等[16]认为调节功能异常归因于早期、长期、不正常的视觉体验对感觉视觉系统的影响，周妍丽等[17]研究发现弱视眼传入冲动减弱，使接受传入的视神经节细胞数目减少，视皮质强度减弱。综合考虑，会出现本研究结果，可能是在日常生活中，大脑对视觉信息的处理依然主要依赖于非弱视眼的信号输入，弱视眼长期未得到正确的视觉经验，即使在视力恢复后，对模糊像的敏感性一直处于较低的水平，认为自己看到的物象就是清晰的，造成调节刺激输入过少，所以在中、重度弱视治愈眼就造成了低水平的调节刺激引起了低水平的调节反应，调节幅度也未正确地被锻炼而处于较低水平。

关于年龄指标对于调节功能的影响，国内外研究较少，而正常的调节功能依赖于视网膜接收到正常的视觉刺激，目前大多数学者认为人类视觉敏感期2～3 岁可塑性最强，4～6 岁以后减弱，9～12 岁左右敏感期结束[18-19]，弱视治疗效果也与年龄呈负相关，而每个人视觉敏感期并不完全相同，受视觉经验、屈光状态等影响[20]，根据本文研究结果，10～12 岁弱视治愈眼调节功能恢复滞后于6～9 岁，可能就与敏感期结束有关，孔德兰等[19]研究也认为屈光不正儿童视觉敏感期较正常儿童缩短（＜9 岁），所以弱视应在视觉发育的敏感期内尽早治疗才能获得较好的视力、调节功能。

根据以上研究，不同程度、不同年龄的远视性屈光参差性弱视矫正视力康复后调节功能恢复程度亦不同，认清之间的关系，在临床工作中，参考调节功能恢复情况，科学地屈光矫正，重建双眼调节的协调性，促进立体视功能的恢复。早期多项研究[21-25]发现，眼的调节神经通路存在可塑性，调节功能和立体视都是可以通过锻炼得到改善的。但本文研究样本量少，没有观察治疗过程中如果尽早进行调节功能的干预是否对弱视眼的病程、预后有改变，有待进一步研究。