从三焦膜系理论探讨慢性痛风性关节炎的治疗

尹晓霞　彭剑虹　王柳恩　陈子璇

【摘 要】 “三焦膜系”理论是已故北京中医药大学孔光一教授提出的。回顾孔光一教授的三焦膜系理论，并应用此理论阐发慢性痛风性关节炎的病机，包括以下几个方面：外通性膜系水道不通、气机失畅；内通性膜系血运受阻；下元虚损，三焦膜系焦膜萎弱。并探讨其遣方用药，以启发临床。

【关键词】 慢性痛风性关节炎；三焦膜系；临证思想；临证应用；孔光一

痛风性关节炎属中医学“白虎历节风”范畴，表现为单关节红肿热痛、活动受限，严重影响患者的工作与生活。本病西医治疗以口服降尿酸药为主，不同的降尿酸药有不同的不良反应，如肝功能异常、剥脱性皮炎，且停药后易复发。笔者基于文献回顾以及结合临床经验，发现痛风可隶属于三焦膜系系统，病机在于三焦膜系功能失调，治疗则根据病变部位不同，分部论治。

1 “三焦膜系”理论的提出

中医少阳理论涵盖了手少阳三焦与足少阳胆，学术界普遍认为两者部位皆为半表半里。以经络及脏腑而言，足少阳胆有形质可查，但手少阳三焦其脏腑尚难界定。对三焦的认识，《素问·灵兰秘典论篇》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”［1］23

三焦“气化”正常则水液通畅，而成“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”之功［1］284。在其证治上，《伤寒论》中有：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身溅然汗出而解。”［1］567清代温病大家吴鞠通根据《黄帝内经》三焦部位划分的概念，以及叶天士倡导的温热病卫气营血的传变规律特点，总结出三焦辨证为临床常用。古、近代尚无医家提出三焦膜系概念，王冰注曰：“肓膜，谓五脏之间，鬲中膜也。”薛生白说：“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。”［2］现代对三焦形质有了深入认识，姚荷生［3］认为，三焦是一个有形的脏器，是人体内遍布胸腔、腹腔的一大网膜包括胸膜、肋膜、膈膜、腹膜等，所有脏腑都分居在它上、中、下三个地带，受它的包裹与保卫，三焦为人身水火气机升降出入的道路。几千年来，各医家从三焦有形的形态和无形的功能做了各种论述［4］，但尚无医家提出三焦膜系的说法。三焦膜系为已故北京中医药大学孔光一教授在耄耋之年，将其毕生所学、所用做了系统的归纳，将自己对三焦的理解做出了创新性的解读，首创“少阳三焦膜系”理论。孔光一教授对其分布、形态、起源及病机特点进行了详细的阐释，概括性地将三焦膜系分为外通性膜系和内通性膜系两类，应用此理论找出解决临床复杂病证的路径，灵活运用于临床各科疾病的治疗。笔者在学习了孔光一教授的观点后，结合临床有所感悟。

2 孔光一教授的“三焦膜系”理论

三焦，焦即膜，古写“膲”，《康熙字典》释“膲”为肉不满之意。孔光一教授提升了对三焦的认识，使之形象化，易于理解，将人体与外界相通或与内部相连的各类膜层，统称为三焦膜系。三焦膜系在人体广泛分布，形态各迥，其涵盖了中医基础理论中的五藏六象、筋脉肉皮骨及其所属功能，协调脏腑，运行津血，充养全身，具有联系上下、互通内外的作用，为代谢的通道，故有决渎的功能。

三焦膜系可分为两大类：一是外通性膜系，二是内通性膜系。外通性膜系为直接与外界相通的膜层，主要为呼吸道与消化道。呼吸道以肺为主体，消化道以胃肠为主体。肺朝百脉，司呼吸，通调水道，治理和调节全身气机的升降出入运动，宣肺和肃降气血津液的输布和排泄；胃肠接受和容纳水谷，泌别清浊，精微之物经脾运化营养全身，糟粕之物经过大肠传导功能排出体外以推陈致新。外通性膜系具有通透性强、敏感度高、載运量大的作用。内通性膜系主要为血运通道内外的膜层，以心、肝为主体。内通性膜系深入机体各部，膜层错综复杂；但又分别组合、融合管膜中的各种营养以供机体运用，在供养过程中形成各种代谢废物，又从膜系在人体各部的窍道排出体外。此两膜系互为沟通补充，外通性膜系吸纳营养、排废而内输，内通性膜系供运营养遍及全身、排废而外输，两者内外相合，以维持人体正常的生理状态。

孔光一教授还认为，三焦膜系起源于肾，肾为先天之本，膜系相连，肾膜丰富，为焦膜之起源。如张锡纯在《医学衷中参西录》中提到：“三焦亦是膜，发源于命门。”孔光一教授认为，肾膜以肾脏为本体，肾主藏精化气，为元气之根，敷布全身，促进人体生长、发育，为生命活动的主要基础。肾膜是焦膜的起源，通过少阳与肝相通，肝血与心脉并行，构成了精血互化转运作用，又是膜系脏腑供养的要素。

概括来说，孔光一教授根据人体新陈代谢的功能，将三焦膜系分为外通性膜系和内通性膜系两类。外通性膜系是感邪与驱邪的通道，内通性膜系是气血运行的通道。在此理论指导下，将健脾和胃、宣肺理气、活血养血、补肾温阳等多法同置一方，治疗层面周全，体现中医整体论治的特点。孔光一教授的三焦膜系学说多用于指导现代较难治愈、病机复杂的疾病［5］，笔者试从其理论分析慢性痛风性关节炎的病机及治疗。

3 慢性痛风性关节炎的发病特点和病因病机

随着人民生活水平的提高、生活方式和食物结构的变化，我国的痛风性关节炎发病率呈逐年上升趋势，Meta分析显示，我国痛风的总体患病率为1.1%，已成为继糖尿病之后又一常见代谢性疾病［6］。痛风性关节炎分为4个阶段：无症状期、急性期、间歇期、慢性期。由于患者对尿酸达标值不够重视，随着病程的延长，一部分患者会进入慢性痛风性关节炎期。

慢性痛风性关节炎为痛风的晚期，此时关节有大量尿酸盐结晶形成，尿酸盐在关节内外和其他组织中的沉积逐步加重，受累关节逐渐增多，演变为慢性关节炎症疾病。此期，尿酸的生成速度明显快于清除速度，随着机体尿酸盐结晶的沉积，就会在软骨、滑膜、肌腱、软组织及其他任何地方，反复发生急性炎症，并可造成进行性残疾［7］。而患者长期不规范的治疗，如疼痛发作时仅服止痛药，或含激素成分的药物，并发消化性溃疡、高血压病、糖尿病、肥胖、药源性皮质激素增多症等。目前西药治疗以降尿酸及抗炎镇痛为主，患者依从性及临床效果仍不满意。

痛风病因病机乃是脏腑积热、湿浊内生、留连三焦，终则瘀结为患。

3.1 胃肠郁滞，郁而化热，外通性膜系水道不通 患者平素嗜食膏粱厚味、海鲜，饮食自倍，肠胃乃伤。久而湿浊内生，停滞于中焦，壅滞血脉，郁而化热，客于肌肉、筋骨，或感外邪，则患处红肿热痛；湿食停滞，则腹型肥胖、纳呆、口黏、大便不爽；脾不主四肢、湿浊停滞，则易疲倦、下肢沉重、麻木。

3.2 吸烟过多，痰浊壅肺，外通性膜系气机失畅 痛风患者以男性居多。有研究表明，吸烟史是影响痛风患者尿酸达标的因素之一［8］。实验数据也提示，吸烟可明显加重痛风性关节炎大鼠踝关节肿胀率、炎症和氧化应激反应［9］。吸烟虽不影响血尿酸升高，但烟毒可伤及肺、胃、肝脏，使肺之焦膜失疏，外通性膜系气机失畅，累及内通性膜层气血运行瘀滞。患者有咽部不适，晨起咳痰，或有咽之不下、吐之不出的梅核气症状。

3.3 痰瘀凝结，流连脏腑，内通性膜系血运受阻 尿酸盐结晶凝聚日久则为痰瘀浊毒，随血流至全身，可停留在全身各部位，甚至眼部组织，临床常见停留于关节处，如手指、足趾、肘关节、踝关节及皮下组织，而见痛风石。其病邪已深入膜系，内通膜层气血转输受阻，脏腑机体失于充养，实证之中兼见气血不足之象，此时需豁痰逐瘀、活血养血，方可解除瘀结之机转，而推陈出新。

3.4 久病及肾，下元虚损，三焦膜系焦膜萎弱 慢性痛风性關节炎患者久病及肾，而止痛药、降尿酸药均有伤肾不良反应，致肾气不足，肾阳虚衰，固摄失职。患者出现尿频、夜尿增多、腰膝酸软、怕冷、性功能下降等表现。

综上所述，从三焦膜系理论归纳慢性痛风性关节炎的病机，涉及胃肠郁滞、痰浊壅肺之外通性膜系功能失调；痰瘀凝结之内通性膜系血运受阻；及下元虚损，焦膜之源不振。以三焦膜系为核心，统领脾、肾、心、肺、胃肠等多脏腑病变。

4 三焦膜系理论指导下遣方用药

基于以上病机，慢性痛风性关节炎的治疗用药应包括以下几方面。

4.1 脾失健运，胃肠郁滞 治宜健运脾胃、疏利胃肠，重建外通性膜系的疏利畅达，方选香砂六君子汤加减。清代伤寒大师柯琴曰：“经曰：壮者气行则愈，怯者着而为病，盖人在气交之中，因气而生，而生气总以胃气为本。”故此方以四君子汤作为底方益气健脾，和胃；若脾胃有不和，则食滞痰凝，故不思饮食，肌肉消瘦，或痞闷哕呕，停于中焦，则运化不利，客于关节则表现患处红肿热痛，此时必予行气之品以辅之，使补者不致泥而不行，故加木香以行三焦之滞气，砂仁以通脾肾之元气，则贲郁可开也。若患者湿浊郁积较重，可酌情配伍薏苡仁、山药、半夏、郁金理脾除湿，从三焦泻湿邪，借外通性膜系通道驱逐伏藏之尿酸结晶。

4.2 痰浊壅肺 治宜清宣肺气、化痰降浊，方选三子养亲汤加减。痰浊之邪侵袭外通膜系，膜之通透受伤，则出现咳嗽、咳痰，以芥子止咳化痰，利气散结；膜系拘急或缓慢，气机不畅，则出现胸肋闷痛，以苏子宽胸理气，止咳平喘；湿浊之邪停于胃脘，则出现胃滞脘闷等症，方中莱菔子消食导滞，下气祛痰，三药相伍，各有所长，共同维护外通性膜系气机贯通。若咳嗽咳痰气逆较甚者，可配伍杏仁、浙贝母宣肺降气，行气利水；若大便秘结伴有腹胀者，可酌情加用栀子、厚朴、木香等理气健脾，行气通腑，以畅通气机。

4.3 痰瘀凝结 治宜化痰消积、活血祛浊，方选血府逐瘀汤加减。患者日久痰瘀流连全身，表现为痛时如针刺而有定处，病程长者可见全身痛风石形成，方中桃仁、红花、川芎、赤芍活血祛瘀；配合当归、生地黄活血养血，使瘀血去而又不伤血；柴胡、枳壳疏肝理气，使气行则血行。上药可同时畅达三焦膜层气与血，以调节内通性膜系。瘀浊郁久，阻碍气血运行及新血生成，可予莪术、三棱、土鳖虫、水蛭等药物活血化瘀；痰结重者，可配伍芥子、僵蚕、胆南星等豁痰之品。

4.4 下元虚损 治宜益肾填精、温补下焦，方选右归丸加减。肾膜受损，疏利无力，则出现尿频、夜尿增多、腰膝酸软、怕冷、性功能下降的症状，理当调补后天之肾气、肾阳。方中附子、肉桂、鹿角胶有补元气、温暖肾脏之功，肾脏与少阳胆焦膜相通，上连肺，故膜系源于肾，肾脏阳气得复，故能振奋三焦膜系焦膜功能；对于命门火衰，正气不固，应当固肾培元，可予附子、桑寄生、杜仲、狗脊、巴戟天、骨碎补、刺五加等补肾壮骨，金樱子、女贞子、莬丝子、补骨脂等补肾益精。

5 小 结

慢性痛风性关节炎是一种终身性疾病，病机复杂。三焦为元气、水液运行要道。从孔光一教授的“三焦膜系理论”分析慢性痛风性关节炎的脾肾、心、肺、胃肠病机演变，遣方用药，使三焦膜系疏利透达，则“五脏元真通畅，人即安和”。

参考文献

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