叶天士治疗小儿痘疹经验探析❋

2023-01-23 06:35韦江艳刘卓颖邝达权杨宗翰宫文浩
中国中医基础医学杂志 2022年11期
关键词:痘疹叶天士连翘

韦江艳,艾 军,刘卓颖,邝达权,杨宗翰,宫文浩

(1.广西壮族自治区人民医院,南宁 530021;2.广西中医药大学,南宁 530200)

痘疹指天花与水痘,是由病毒感染引起的急性传染病[1]。中医药治疗痘疹有其特色和优势[2],值得临床参考和借鉴。清代名医叶天士擅治时疫和痧痘等疾病,对小儿痘疹的辨治有独到见解。本文从以下几个方面探析叶天士辨治小儿痘疹经验,以供临床参考。

1 勤求古训,尤重辛凉

痘疹是儿科四大要证之一,属于温病范畴[3]。古代医家认为小儿病证繁多,而痘疹最为重病,威胁着小儿的身心健康,治疗小儿痘疹的古医籍也由此应运而生。北宋医家钱乙在《小儿药证直诀·疮疹候》中阐述了小儿疮疹因秉受胎毒和外感天行之气为病,不可妄下及攻发,主张寒凉兼以解毒的治法[4];南宋御医陈文中善治小儿痘疹,著有《小儿痘疹方论》,论痘疹善用温补并重视脾胃;宋代《小儿卫生总微论方·疮疹论》中记载:“其疮皮薄,如水泡,破即易干者,谓之水痘,此为表证”[5],明确提出小儿水痘的病名;元代朱丹溪在《丹溪心法·痘疮》中提到:“疮疹所发,从里出表”[6],治疗以活血解毒、安表和中为主,用药主张温凉之剂,与钱氏用寒凉解毒,陈氏用温补托毒形成了痘疹的三大治法。在此基础上,明代医家还强调小儿体质强弱在疾病过程的重要性,如魏直主张保元益气为主,万全以顾护脾胃为主,翟良、聂尚恒深以气血盈亏、解毒化毒,治痘以补益气血逐毒为主[7]。清代温病大家叶天士提出:“论痘首推钱仲阳、陈文中二家,钱用寒凉,陈用温热,确乎相左。[8]554”钱乙用药多偏重清凉泄毒,陈文中多偏重温补托毒[7],叶天士善法古者,师古而不泥于古,在传承历代医家辨治痘疹学术思想的同时,又有所创新和发挥,创新性地提出“凡疮疹,辛凉为宜”等学术观点,为痘疹的辨治提供了理论依据。

1.1 辛凉解郁

《素问玄机原病式·六气为病·热类》曰:“郁,怫郁也。结滞壅塞而气不通畅。所谓热甚则腠理闭密而郁结也。[9]”叶天士认为小儿痘疹属六气郁遏者,当从时气论治。小儿为纯阳之体,所患热病最多,感受六气之邪皆可化热化火,影响气机的升降出入,出现温邪郁滞气血,治疗时宜开宣肺气,用药主张以薄荷、连翘、桔梗等辛凉解郁之品。辛能散邪,凉可泄热,通过宣发壅滞体内的热郁,达到祛除痘疹时毒的目的。正如《黄帝内经》中所说的“火郁发之”。

1.2 辛凉活血

在此基础上,叶天士治疗小儿痘疹还善用活血解毒之品,如伏毒失于宣透,气血壅滞,治以疏利内壅,兼佐活血透肌、凉血透毒之品,用药如紫草、丹皮、犀角、连翘等。其中“连翘辛凉,翘出众草,能清能升,最利幼科,能解小儿六经诸热”[8]553;“丹皮辛凉入血”[8]557,具有凉血活血之效;“犀角辛凉通血”[8]557,使凉血疏利、活血而不凝滞气血,诸药合用共奏辛凉活血之效。

2 四诊合参,望诊为要

《小儿药证直诀·原序》中提到:“小儿多未能言,言亦未足取信。[4]11”儿科素有“哑科”之称,望诊在儿科疾病诊断中显得极为重要。叶天士在诊治小儿痘疹时主要通过望小儿肌色辨体质强弱,望痘疹形态色泽辨吉凶以及望小儿神志静躁辨顺逆三者相结合,初步判断疾病的发展规律及转归。

2.1 望小儿肌色辨体质强弱

中医学认为,体质反映了人体脏腑功能的状态和人体气血阴阳的盛衰。体质强者,正气充盛邪气不易侵入;体质弱者,正气不足易被邪气侵袭。叶天士认为小儿未进谷食肠胃薄劣,最多虚证,由此提出的体质辨证:“凡看痘,先论儿体强弱,辨肌色。如色白多气虚,色苍多血热,形象尪羸有宿疾,或渴乳。肌柔白嫩者,痘必鲜明。苍黑皮粗者,色必晦暗。羸瘦病质,色燥形枯”[8]556,叙述了小儿体强质实者多火,肌色苍黑、痘疹色泽多晦暗;体弱质虚者肌柔白嫩,痘疹色泽多鲜润。用药主张实者宜攻,虚者宜补,正如《临证指南医案·痘》中所述:“凡体强质实多火,以清凉之剂,火解浆成。误补则痈,痈者壅也[8]558”“痘疳湿盛生热,强者用苦寒清降,以苦能去湿也”[8]561。由此可见,通过辨体质强弱有助于更好地指导临证用药。

2.2 望痘疹形态色泽辨吉凶

叶天士认为望痘形痘色可以辨明病情的吉凶,并提出了痘疹色泽的初见看法,以辨别病情的凶危程度。《临证指南医案·痘》中记载:“初见痘,痘不续发,斑色深紫,渐变蓝黑,六日内死。初见痘,紫斑渐起,痘反隐伏,此名紫斑白闷。初见痘,痘斑间杂,若似洒朱点墨,必死”[8]556,阐明了若痘疹色泽鲜润、痘点稀疏,多提示痘毒较轻,正气足以抗邪外出,预后良好,治疗可采取攻托之品逐毒外出;若痘疹色泽深紫或黑而隐伏,提示痘毒深重,正不胜邪,病情凶危,治疗以扶正托毒为主。

2.3 望小儿神志静躁辨顺逆

《灵枢·平人绝谷》曰:“神者,水谷之精气也”,望而知之谓之神,望神可以初步判断精气的盈亏,从而测知脏腑的功能状态和疾病的轻重及预后转归。如叶天士在《临证指南医案·痘》中提到:“周岁小儿,初热即现惊搐昏迷之状最多,世俗谓惊痘最好,此言未必尽然……初见痘,烦躁不止,即防疔斑,疔必现于隐处,多死。[8]556”又如叶天士《温热论》中论述:“斑疹皆是邪气外露之象,发出宜神情清爽,为外解里和之意。如斑疹出而昏者,正不胜邪,内陷为患,或胃津内涸之故”[10],揭示了小儿出疹神气安静,病邪外解,病情多向善为顺证;相反若疹发则神昏烦躁,多提示病邪由浅入深或正气不足无力抗邪,邪毒内陷、耗伤胃阴为逆证。叶天士将小儿神志静躁作为判断痘疹顺逆的依据,对分析邪正斗争趋势、病情吉凶及预后都有极其重要的意义[11]。

3 辨证论治,攻补兼施

叶天士创立的卫气营血辨证,丰富和完善了温病学的辨证论治理论体系。同时,叶天士善于将卫气营血辨证运用于小儿痘疹辨治的临床实践中,并与八纲辨证、脏腑辨证等理论结合起来,各取所长,灵活运用。

3.1 卫气营血辨证

叶天士创立了以卫气营血为层次的辨证纲领,揭示了外感温热病传变的一般规律及理法方药。小儿肺脏娇嫩,肺主皮毛开窍于鼻而属卫,温邪上受,首先犯肺,肺常虚而卫外不固,不能抗邪于外,易为风温湿热之水痘邪毒所侵袭[12]。痘疹发生发展及传变过程的阶段性,也反映了卫气营血不同阶段的病机病理变化。

3.1.1 卫分证 痘疹初起邪郁肺卫,可见痘疹鲜润稀疏,发热或无热,无汗或少汗,鼻塞流涕,咳嗽,舌边尖红,舌苔薄白,脉浮数或指纹淡紫见于风关等卫分证候。治疗时叶天士采用“在卫汗之可也”之法,用药主张以荆芥、防风、前胡、牛蒡、紫草、木通、甘草、连翘、桔梗、蝉蜕等疏卫解毒。同时,加入红花、赤芍、川芎等活血之品预防毒邪攻窜流走,由卫至气,窜入营血,达到“先安未受邪之地”的效果。

3.1.2 气分证 痘疹气分证可见壮热气促、烦渴便秘、痘粒不发或痘疹色红、舌红苔黄、脉数有力等临床表现。叶天士分析其病机,提出“盖非火不发也”,治疗主张火郁发之、升阳散火,药用寒凉清热泻火兼以升表,又恐寒凉凝滞气血,故佐活血疏畅之品,如石膏、大黄、连翘、赤芍、青皮、楂肉、花粉、紫草、木通、丹皮、犀角等。若实热便秘者可加凉膈散、通圣散、前胡枳壳汤或四顺清凉饮等泻热通便;若痘疹成浆、湿热壅盛者,治疗上叶天士主张淡渗消其湿热,用药如薏苡仁、茯苓、连翘、地骨皮、通草等清热利湿。

3.1.3 营分证 痘疹营分证可见痘疹紫黯稠密、身热夜甚、烦躁不寐、舌质红绛等主要证候表现;小儿脏腑薄、藩篱疏易于传变,若气分之邪未解,毒热传营,常出现壮热烦躁、口渴欲饮、痘疹色红或紫黯等气营两燔的证候,治疗以清热凉营、透热转气兼以解毒为主,代表方药如清营汤或化斑汤,加入透热转气之犀角、玄参、羚羊角等,使邪毒有所出路,更有利于达邪外出。

3.1.4 血分证 痘疹邪毒达血分多提示邪毒与气血交凝,可见痘形繁琐成片、色泽紫滞暗僵、舌质深绛等血分证表现,治疗上叶天士采用凉血散血、清热解毒为主,代表方如凉血解毒汤,代表药物如银花、地丁并随证加减,如血热加丹皮、犀角;火盛加黄连、石膏、羚羊角;有斑加玄参;头面不起加川芎、鸡冠血;咽喉痛加射干、玄参、山豆根;毒重血凝加猪尾血、冰片。

3.2 八纲辨证

小儿脏腑娇嫩,形气未充,易于发病,传变迅速,患病后具有易寒易热、易虚易实的特点。叶天士认为痘疹亦有表里、寒热、虚实、阴阳之分,提出“痘毒痈疡,热症十有七八,虚寒十有二三……须分阴阳耳。[8]561”如痘疹表证兼内伤停滞者,治宜表里双解。若为实证,治疗上实者宜攻,中病即止,避免清泄太过损伤正气。虚证又有气血虚和阴阳虚之分,叶天士提出“血虚为热,气虚为寒”等观点,主张虚者宜补,如虚寒者痘疹初发身不大热,四肢皆冷,治宜温补,虚热者宜滋补清热。小儿阳常有余,阴未充长,常见阴虚证候,叶天士认为阳极则烦,阴涸为躁,治从阴分设法,益虚和阳,用药如人参、熟地、芡实、茯苓、建莲、远志、炒山药、五味子等。

3.3 脏腑辨证

叶天士认为痘疹因胎毒内伏和外感时邪之气引导而出,提出了小儿痘疹从五脏论治的观点。认为先天痘毒未发之前,痘热内动为肾热也。水生木而入肝,木生火而入心,火生土而入脾,土生金而入肺。若小儿元气充长,痘由肾至肝,至心脾及肺,自里及外、自深及浅,毒化结痂而愈。若初见则腰痛足软,不能起立者为毒伏于肾,治疗当补益元气以胜毒为主,代表方如魏氏保元汤、聂氏参归鹿茸汤、陈氏木香异功散等。若初发即现惊痘,出现惊搐昏迷多为肝风内动,治疗以凉肝息风兼以解毒为主,代表药物如羚羊角、川连、钩藤、石菖蒲、黑山栀、胆星、天麻、银花、连翘、丹皮等;若为热闭心包,主张以紫雪丹开窍醒神;若痘发时身热咳嗽,多为风温入肺,治疗以开宣肺气兼活血解毒为主,用药如连翘、桔梗、红花、牛蒡子、甘草、炒山楂、郁金、牡丹皮、鸡冠血等。若痘热升腾达头面,出现声出不扬、喘急为火毒归肺,叶天士提倡以孙思邈千金苇茎汤或张仲景葶苈大枣泻肺汤清泻肺热,化解火毒。

除此之外,叶天士经过临床实践总结出痘疹结痂之际,余毒未尽必有咳嗽或夜暮身热;痘疹收疤之时真气归里,肺合皮毛,痘毒从内至外发,肺为末传,肺主气,气泄为咳,故出现咳嗽;小儿体质阳常有余阴常不足,痘至结痂,阴液受损,阴虚则生内热,暮夜属阴时,常出现身热夜甚。用药主张以甘咸寒之品滋水制火,佐以解毒,代表方如六味地黄丸加减,体现了叶天士治疗痘疹清解余毒、善补阴液的用药思想。同时,他十分重视小儿脾胃不足的特点,提出“解余毒药,全以不伤胃气为主”[8]561,阐述了其用药主张顾护脾胃的学术思想。

4 典型病案

郑某,痘发犹然身热咳嗽,乃风温入肺未解。诊其点粒黏着不爽,温邪郁滞气血,更体质素虚。议开肺气以宣之,活血以疏动之,冀其形色充长。若一进沉降恐无好音。处方:连翘、桔梗、红花、牛蒡子、甘草、炒山楂、郁金、丹皮、鸡冠血[8]569。

按:本案为小儿痘发黏着不爽伴身热咳嗽。叶天士认为其病因乃风热犯肺,肺卫失宣则见身热咳嗽;若温邪未解则顺传阳明气分,甚则逆传心包血分,出现气机郁阻、气血凝滞,可见痘疹黏着不爽。治疗时主张“开肺气以宣之,活血以疏动之”,方中连翘、桔梗、牛蒡子等辛凉解郁,开宣肺气,透邪外达,郁金、牡丹皮等辛凉活血,凉血散血,以防邪毒内陷,反映了叶天士重视辛凉之法治疗小儿痘疹的学术经验。

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