基于DOPS评分表细化体格检查评分标准的应用研究*

罗 宁，郭 艳，崔乐乐，高 波，陈丽玲

(昆明医科大学临床技能中心，云南 昆明 650000)

诊断学是医学生从医学理论学习过渡到临床实践的桥梁。体格检查作为诊断学的核心内容之一，是医学生必须熟练掌握的基本技能[1]。体格检查是指医生运用自己的感官(眼、耳、鼻、手)或检查器具(血压计、听诊器等)对患者进行检查和观察，判断机体正常或异常征象的诊断方法[1]。体格检查的考核是检验教学效果的一个非常重要的环节，也是教学改革一项必不可少的组成部分。体格检查涉及多系统、多器官的实践操作，检查内容多，目前体格检查的评分细则还缺乏统一的标准。不同医学院校，甚至是不同带教教师使用的评分标准都会有所不同。在评分标准相同的情况下，由于不同带教教师对评分标准的理解差异，导致打分带有教师的主观“感觉”和“经验”。常常会出现对同一项目进行考核，不同带教教师给出的考核结果差异较大。这样的评价结果失去了说服力和公平性，导致全身体格检查教学的评价效果流于形式，无法准确反映学生掌握水平。临床技能考核是医学教育过程中的重要组成部分，多项研究表明，系统化、规范化、科学化的技能考核质量体系是提高技能操作水平的前提[2-6]。因此，建立客观、公正的考核评分标准迫在眉睫。本研究比较了细化评分标准和未细化的评分标准在体格检查考核中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取昆明医科大学五年制本科2018级临床医学专业三年级20名学生，以及招募临床技能中心4名教师(教龄均在5年以上)作为研究对象。

1.2方法

1.2.1制定细化的评分标准 以DOPS评分表为参考，将全身体格检查评分标准设置为操作评分+综合评分两部分，其中综合评分占20分(满分100分)，包括体检前准备、体检中的查体技巧、体检后处理、人文素养4部分，采用等级评分，见表1。体格检查除生殖系统外，全身共177项检查内容，对每一项操作的评分标准按照操作流程或步骤进行了细化，并根据操作步骤在临床诊断中的重要性赋予了不同分值，分值0.5～2.0分。以心脏的体格检查为例，细化前心脏体格检查四项操作是视诊、触诊、叩诊、听诊，每项各2分，共8分。细化后评分标准，见表2。在评分标准最后，参考DOPS评分标准，会有5 min“一对一”的反馈，反馈过程中带教教师给学生提出建议，以肯定和鼓励为主，避免指责和批评。细化后的评分标准由5位专家(昆明医科大学教学专家3位及附属医院主任医师2位)对评分标准进行论证形成。

表1 体格检查综合评分标准

表2 细化后的心脏体格检查评分标准

1.2.2用细化和未细化的评分标准对学生进行评价 招募临床技能中心4名教师(教龄均在5年以上)对学生进行考核。由2位教师(教师1、教师2)使用未细化的评分标准对学生进行考核评分，另外2位教师(教师3、教师4)使用细化后的评分标准进行评分。最后比较未细化的评分标准和细化后的评分标准的评分差。考核结束后对4名教师和20名学生进行问卷调查，问题的答案采用5分法，非常赞同、赞同、中立、不赞同、完全不赞同分别赋值5、4、3、2、1分。

2 结 果

2.1不同评分标准得分情况 对同一名考生进行打分时，应用未细化评分标准的教师1评分[(89.15±4.57)分]与教师2评分[(87.80±5.55)分]比较，差异有统计学意义(t=2.29，P=0.03)；应用细化的评分表的教师3[(88.20±4.61)分]与教师4评分[(88.30±3.56)分]比较，差异无统计学意义(t=1.31，P=0.20)。

2.2教师对细化和未细化评分标准的评价比较 使用细化评分标准的2位教师对细化的评分标准“评分有据可循”“提高考试公平性”“有利于改进教学”方面评分较使用未细化评分标准的2位教师得分更高，其对细化后的评分标准给予了充分肯定，认为细化后的评分标准使体格检查考核进一步客观、公正，但在“评分存在‘人情分’”“评分存在主观性”方面评分较低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 4名教师对细化和未细化评分标准的评价 比较分)

2.3学生对细化和未细化评分标准的评价比较 20名学生对细化后的评分标准在“教师点评更为清晰”“提高了考试公平性”“有利于发现操作薄弱地方”“提高了操作水平”“以考促学”方面较未细化的评分标准评分更高，对该考核方式表示认同，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 20名学生对细化和未细化评分标准的评价 比较分)

3 讨 论

全身体格检查操作项目众多，包括了一般检查、腹部检查、脊柱四肢检查等内容，每一大块又涉及许多项目，如胸部检查包括了前胸部、侧胸部和后胸部的检查。除生殖系统外，全身共177项检查内容。目前用于全身体格检查技能操作考核的评分标准细化程度不够，如在检查生命征时，测血压是一个大项，未细化的评分标准仅简单描述为测右上肢血压2次，取平均值，赋值5分(全身体格检查总分100分)，但对该项分值如何细化打分并没有具体说明。这将导致教师在评分时主观性较强，特别是在分值较大的操作项目上，评分差异较大，不利于考试的公平性。因此，在参考DOPS评分表基础上将体格检查评分标准细化，从而提高体格检查教学的规范性和考核的公平性。

本研究结果显示，不同教师采用相同评分标准对相同的学生进行评价时，使用未细化评分标准的教师评分差有差异，而使用细化评分标准的教师评分差没有差异，考虑是由于细化后的评分标准对全身体格检查的所有操作进行细分，根据操作在临床诊断上的重要性赋予分值，让每一项考核内容具体化、可量化、可操作[7]，这有利于不同带教教师对评分标准达成共识，提高体格检查考核的公平性和科学性，克服考核的随意性。问卷调查显示，使用细化评分标准的教师认为细化的评分标准评分有据可循，有利于改进教学等效果。从教学方面看，虽然对照细化评分标准进行打分给教师增加了分析难度，但却可以让教师知道学生技能操作的薄弱环节，也更能客观准确地反映学生对技能操作的掌握程度，可以让教师有针对性地改进教学方法，加强对学生薄弱点的教学，从而促进教学质量的提高。细化的评分标准还可消除带教教师教学水平的差异，可以让教师的带教水平尽快达到“同质化”，避免带教教师因教学经验不足出现的各类教学差错，在带教过程中发现偏离标准时可及早处理纠正，提升带教效率，为带教教师提供非常实用的教学工具[8]。学生认为使用细化的评分标准有助于教师点评更为清晰，提高了考试公平性，有利于发现操作薄弱地方，提高了操作水平。在DOPS评分表基础上细化评分标准更重视考核过程[9-11]，使教师更关注学生在操作过程中的情感体验，并通过师生之间一对一的双向反馈机制促进了师生之间的良好互动，有利于学生发现自身操作中存在的问题，能感受到教师的重视和关怀。

在使用细化体格检查评分标准的过程中也存在一些问题，如果细化后的评分标准条目太多，描述太复杂，分值太小，带教教师将在条目上花费大量时间和精力，只关注是否学生做到条目，是否拿到分值，却忽视了操作的连贯性和顺序性。此外，在考核完成后应及时分析成绩，对教师和学生进行调查，对教师容易产生歧义或偏差的标准进一步修订，并结合难度系数等指标适当删减和合并质量较差的条目，优化和简化评分标准[12]。

综上所述，细化体格检查评分标准能够降低评分的主观性，具有以考促学、以考促教的优势，可在临床技能其他操作的考核中应用推广。由于各方面因素，本文选取样本量较少，在今后的研究中将进一步增加样本量进行研究探索。