双针技术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效研究

刘玉亮 郑智心 张善地 步国强

腰椎间盘突出症是因腰椎间盘的退变,纤维环部分或全部破裂,髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所引起的一种综合征,临床主要表现为下腰痛、下肢放射痛、间歇性跛行等,严重时可能会出现马尾神经综合征及括约肌功能障碍,临床主要采用保守治疗和手术治疗［1］。随着技术不断更新迭代,单纯髓核摘除仍是手术治疗腰椎间盘突出症的金标准。近年脊柱内镜开展的如火如荼,经皮内镜下腰椎间盘髓核摘除术的安全性及其有效性得到反复验证［2-4］。脊柱内镜技术在业界应用最广泛的是：Tony Yeung 在1997 年发明的YESS 技术［5］和Thomas Hoogland 在2002 年发明的TESSYS 技术［6］。YESS 技术是一种“由内而外”的技术,在这种技术中,工作套管插入椎间盘,从椎间盘内部到椎管进行椎间盘切除和减压,这种技术相对简单,特别是对包容性椎间盘突出症即腰椎间盘膨出,神经根风险低和出血少。然而,由于陡峭的入路和较小的小关节面切除,YESS 技术通常不适用于椎间盘突出或游离的椎间盘突出症。在TESSYS 技术中,工作套管通过Kambin 三角进入,对目标椎体的上关节突进行切除成型,扩大椎间孔,这种技术具有直接探查突出的椎间盘和减压椎管内神经根的优点。但TESSYS技术相对复杂,需要更多的C 型臂机透视时间,通常学习曲线较长。双针技术结合YESS 技术和TESSYS 技术的优点,在双针技术中,2 根针用于突出椎间盘的定位、椎间盘造影和减压。针A 与YESS 技术一样插入,用于术中亚甲蓝注射及盘内冲洗；针B 与TESSYS 技术一样插入,用于放置工作套管和随后的神经减压。本研究选取61 例腰椎间盘突出症患者探讨双针技术与TESSYS 技术治疗的临床疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择菏泽市立医院于2019 年5 月～2021 年12 月收治的61 例腰椎间盘突出症患者作为研究对象,按照随机数字表法将患者分为双针法组(28例)和TESSYS 组(33 例)。双针法组男16 例,女12 例；平均年龄(35.0±5.0)岁；平均病程(15.1±3.7)个月。TESSYS 组男18 例,女15 例；平均年龄(35.4±4.5)岁；平均病程(15.7±3.0)个月。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。手术均由同一手术团队完成。本研究得到医院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较(n,)

表1 两组一般资料比较(n,)

注：两组比较,P>0.05

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①单节段腰椎间盘突出症；②有行经皮内镜下腰椎间盘髓核摘除术手术指征；③各项辅助检查无明显手术禁忌证；④患者知晓所接受的治疗方案并签署同意书。排除标准：①需2 节段及以上的髓核摘除术患者；②有明确手术禁忌或合并其他不能耐受手术的全身疾病者。

1.3方法 手术方法：俯卧位,腹部悬空,标识进针方向及进针点,常规消毒、铺巾,皮肤、皮下、肌筋膜逐层浸润麻醉。TESSYS 组置针严格按照标准T 氏技术进行操作。双针法组的A 针直接从上关节腹侧平行插入到椎间盘内部,进针点棘突中线旁开8～10 cm,这取决于患者体重。对L5～S1阶段或高髂嵴的患者,A 针不能平行于椎间隙,则A 针入针点可以在髂嵴最高点内侧。B 针(TESSYS 针)进针点位于A 针的头侧,从患者头侧向尾侧方向经过A 针背侧,最后到达上关节突(SAP)腹侧,位于A 针和SAP 之间。B 针旁开距离10～12 cm,最大的旁开距离约14 cm,这与患者体型和椎间盘突出的位置有关,在B 针中置入导丝,然后退出B 针,逐级导杆,导管扩张后逐级环锯行上关节的切除成形,最后放入工作通道。通过A 针进行美兰染色,染色后行髓核摘除术,术后给予留置负压引流管。

术后处理：术后第1 天根据患者耐受情况开始进行直腿抬高运动和下床活动,下床时佩戴硬质腰围给予保护,术后1～2 d 根据引流量拔除引流管,术后2～3 d 后出院。

1.4观察指标及判定标准 比较两组术后JOA 评分、VAS 评分、手术时间及术中透视时间。①采用VAS 评价患者的术后腰背痛和下肢疼痛的改善情况,记录术后即刻VAS 评分,评分0～10 分,0 分为无疼痛,10 分为无法忍受疼痛；②采用JOA 评估患者的神经功能状态,评分0～29 分,分数越低表明功能障碍越明显。举例45 岁男性患者术前影像学资料及术中照片进行说明。

1.5统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组手术前后JOA 评分、VAS 评分比较 61 例患者均顺利完成手术。手术前后两组组间VAS 评分、JOA 评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后即刻双针法组、TESSYS 组VAS 评分均低于术前,JOA 评分均高于术前,差异有统计意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组组内手术前后JOA 评分、VAS 评分比较(,分)

表2 两组组内手术前后JOA 评分、VAS 评分比较(,分)

注：与术前比较,aP<0.05

2.2两组手术时间和术中透视时间比较 双针法组手术时间为(96.8±9.3)min,术中透视时间为(9.9±1.4)s,均短于TESSYS 组的(113.8±9.3)min、(13.0±1.6)s,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术时间与术中透视时间比较()

表3 两组手术时间与术中透视时间比较()

注：与TESSYS 组比较,aP<0.05

2.3典型病例 见图1。

图1 45 岁男性患者术前影像学资料及术中照片

3 讨论

腰椎间盘突出症是本科室的常见病及多发病,是指椎间盘突出后压迫、刺激神经根或马尾神经产生的腰、双下肢疼痛、麻木和无力等综合征［7］。脊柱微创手术是治疗脊柱疾病的发展趋势,近年来,经皮内镜下腰椎间盘髓核摘除术由于其手术创伤小、术后恢复快,越来越受到临床医生的欢迎,越来越多的患者也愿意接受经皮内镜下腰椎间盘髓核摘除术治疗。随着手术器械和手术技术的更新迭代,经皮内镜下腰椎间盘髓核摘除术的适应证越来越宽泛,更多的内镜技术被应用在以前被认为手术禁忌证的疾病中,如神经根型颈椎病、胸椎黄韧带骨化、复发性椎间盘突出的翻修及腰椎管狭窄症等［8-11］。由于存在髓核残留、症状复发和术后椎间盘感染等诸多问题,腰椎后路开放手术的髓核摘除优势地位仍没有改变,因此经皮内镜下腰椎间盘髓核摘除术仍需进一步改善［12-14］。双针技术结合了YESS 技术和TESSYS 技术的优点,在穿刺过程中A 针平行插入椎间盘内,就像YESS 技术一样。A 针可以用于B 针植入和随后工作通道植入的参考线,不仅可以提高B 针植入的准确性,还可以减少术中透视次数。

本研究结果显示,双针法组术中透视时间为(9.9±1.4)s,明显短于TESSYS 组的(13.0±1.6)s,差异有统计学意义(P<0.05)。植入到椎间盘内A 针在随后的上关节突成形过程可以作为一个支点,预防环锯成形过程中损伤神经和椎间盘。直视下的美兰染色也可以减少术中透视次数和手术时间,让术者更高效地找到髓核组织完成神经的减压［15］。双针法组手术时间为(96.8±9.3)min,与He 等［12］研究结果基本一致。对椎间盘突出和椎间盘脱出的患者给予低压力美兰注射,可以在直视下观察美兰的渗出趋势,以防髓核的残留,对包容性椎间盘突出,没有美兰的渗出表示只进行盘内的减压就能达到手术目的。He 等［12］研究发现,结合YESS 和TESSYS 的椎间盘突出导致疼痛的来源：一是机械压迫,二是炎症因子介导的化学刺激(炎症因子刺激神经纤维),术中的盘内冲洗可以改善椎间盘的内环境,减轻局部炎性因子的释放,使患者术后症状改善得到保证。张光前等［16］研究发现术中冲洗对改善腰椎间盘突出症患者术后短期疗效有帮助。

综上所述,结合YESS 技术和TESSYS 技术的双针技术能显著缩短手术时间,减少术中透视时间,使患者及术者双双获益。