上海三级综合医院腹膜透析患者就诊现状及就诊意向调查

王雯雯，曹艳佩，，顾艳荭，葛霄琳，胡春花

（1.复旦大学附属华山医院，上海 200040； 2.复旦大学附属上海第五人民医院，上海 200240）

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）（以下简称为“腹透”）以其较低的治疗费用[1-2]、早期较有优势的治疗效果[3]以及患者较高的社会回归度[4-5]等优势，已被越来越多的尿毒症患者所接受。截至2018年底的数据统计，我国已登记存活的腹透患者达86 264例[6]。如何更好地管理腹透患者、如何利用有限的医疗资源服务更多患者，已成为当前关注的重点。从医疗服务供方角度而言，该问题的最好解决策略即充分发挥基层医院的作用，建设腹透分级诊疗体系，实现双向转诊；同时，有效整合区域内腹透医疗资源，为基层医院或偏远地区开展腹透创造条件，以方便患者日常就医，帮助患者早期、及时发现并解决问题[7-10]。但从医疗服务需方角度来看，腹透患者的就诊现状及医疗机构选择意向如何、影响因素有哪些，目前鲜有研究对此有深入报道。因此，本研究从患者角度出发，旨在了解上海地区腹透患者的就诊现状及对腹透各服务项目的就诊意向，并分析可能的影响因素，为今后更好地引导腹透患者下沉至社区提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象2021年7-10月，以在上海5所三级甲等医院和1所三级乙等医院腹透门诊规律随访的腹透患者为调查对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②腹膜透析时间≥3个月；③知情同意并自愿参与本次调查。排除标准：①认知功能障碍者；②因各种原因无法正常交流者。采用GPower（Version3.1）软件，基于卡方检验预估样本量[11]。在保证得到效应量f2=0.3（中）的前提下，设定α=0.05且检验效能为0.95时，需要样本量为145例。同时按85%的问卷有效回收率计算，至少需要样本量171例。本研究实际纳入患者188例，能够达到计划样本量。

1.2 调查工具课题组在查阅及分析相关文献的基础上，根据研究目的自行设计“腹膜透析患者就诊现状及就诊意向调查问卷”，并经上海市护理学会腹透护理学组专家成员讨论修订后形成预调查问卷。通过对25例患者进行预调查，确定患者充分理解问卷内容，并对问卷表述进行适当修改后形成正式调查问卷。问卷主要包括以下3方面内容：①患者一般资料，如性别、年龄、透析龄等；②腹透就诊现状，包括年平均腹透治疗费用、就诊距离及路程所需时间、候诊时间；③患者对腹透各项服务项目的就诊意向调查，具体服务项目包括导管及出口处检查、并发症初步处理、腹透及相关操作指导、家庭随访、上门腹透、定期举办腹透相关讲座、开药（包括腹透液）、一般情况评估与咨询、腹透处方调整、健康教育、其他腹透相关问题咨询；④腹透患者选择就诊机构的考虑因素（多选）。

1.3 资料收集方法研究人员经各医院腹透中心负责人同意后，对问卷发放联系人进行统一培训。各联系人以线上调查的形式将“腾讯问卷”链接发送给调查对象并指导其填写。质量控制措施：①注意保护调查对象隐私，以增加问卷填写的真实性；②通过设置在线问卷填写逻辑（如缺项漏项检查、最少时间限制、逻辑关联限制等），控制问卷填写质量。本研究已通过医院伦理委员会审查批准（[2019]-394号）。

1.4 统计学方法研究人员在后台导出问卷原始数据后，运用SPSS 22.0软件对数据进行分析，对腹透患者的就诊意向现状及可能存在的原因进行描述性分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差描述；计数资料采用例数、构成比表示，组间比较采用卡方检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料及就诊现状本研究共纳入行规律腹透治疗的患者188例。其中，男性98例（52.1%），女性90例（47.9%）。患者年龄19～90岁，平均年龄（53.86±14.72）岁；确诊慢性肾脏疾病的年限1～42年，平均（8.89±8.30）年；透析年限1～20年，平均（4.43±3.46）年。调查结果显示，49.5%的被调查患者居住地距随访医院路程超过10 km，有50.5%的患者每次前往医院进行腹透相关治疗花费时间超过1 h，且有18.1%的患者就诊等候时间超过1 h。其余一般资料详见表1。

2.2 不同情况腹透患者就诊意向比较当被问及“作为腹透患者，您在自感轻症疾病时（如感冒等常见病），一般首先去哪里就诊”时，有75.0%（141例）的患者首选三级医院，9.0%（17例）的患者选择二级医院，8.5%（16例）的患者选择社区卫生服务中心，另有7.4%（14例）的患者选择其他社区医疗服务机构（包括村卫生室及社区卫生服务站等）。以腹透患者出现不适时就诊机构选择为就诊意向反应指标，以是否选择社区卫生服务机构首诊作为因变量（158例首选非社区医疗机构，30例首选社区医疗机构），采用卡方检验，对患者人口经济学特征变量、就诊距离、候诊时间、随访频率等进行单因素检验，分析各因素与就诊意向的关系。结果显示，不同随访频率腹透患者的就诊意向比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；其余分组患者就诊意向差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 门诊腹透患者一般资料及首诊就诊意向比较[n（%）]

2.3 门诊腹透患者就诊意向现况分析

2.3.1 腹透相关问题的就诊意向假设各级医疗机构均提供相关腹透服务项目的情况下，仍选择三级医院就诊的患者比例为59.6%～91.0%，选择社区医院就诊的患者比例为6.4%～34.6%。具体情况详见表2。

表2 门诊腹透患者相关问题就诊意向 [n（%）]

2.3.2 门诊腹透患者就诊医院选择的考虑因素按患者遇到腹透相关问题时的首选就诊医疗机构性质（社区/非社区卫生服务机构），进一步分析腹透患者选择就诊机构的主要考虑因素。排名前5的原因有：医务人员服务态度好（72.9%）、医疗水平高（70.7%）、医保定点单位（51.1%）、就诊方便（46.3%）以及医院/医生名气高（42.0%）。具体就诊考虑因素情况详见表3。

表3 腹透患者选择就诊医疗机构的原因 [n（%）]

3 讨论

3.1 被调查的188例上海门诊腹透患者就诊现状

3.1.1 腹透相关问题门诊就医可及性不容乐观就诊单位的可及性，即居民获得相应医疗卫生服务的方便程度[12]。本文衡量可及性的指标包括居住地与就诊医院的距离和交通时间，以此反映腹透患者前往就诊医疗机构的时间成本。一般来说，居住地距离医疗服务提供点越近，其就医可及性越高。调查结果表明，有49.5%（93例）的腹透患者居住地与随访医院距离超过10 km，有50.5%（95例）的患者前往就诊医院花费时间超过1 h。由此可见，被调查腹透患者的就诊可及性整体不高。此外，为保证腹透治疗质量和透析效果，腹透患者需定期随访。本次调查中有58.0%（109例）的腹透患者近乎每个月都要去医院随访。如就医不方便，无疑将增加腹透患者及其照顾者的负担。

3.1.2 腹透门诊候诊时间较长研究结果显示，18.1%（34例）的腹透患者就诊平均等候时间超过1 h。根据《腹膜透析标准操作规程》，要求腹透门诊随访患者在20～30例以上时需配备1名腹透专职医师和1名专职护士，每增加50例患者需增加1名专职护士，每增加80例患者需增加1名专职医师[13]。而张园等[14]研究结果表明，北京地区腹透护患比为1:55（1:10～1:120），远未达到上述人力配置要求标准。上海与北京情况类似，大量腹透患者集中于三级医院就诊，医护人员工作时间长、强度大，在有限的人力条件下，腹透诊疗和照护水平均难以提高，最终可能影响腹透患者的透析质量和治疗效果。

3.2 门诊腹透患者就诊意向及选择原因分析

3.2.1 不同随访频率患者的就诊意向存在差异表1可见，随访频率对于患者就诊机构的选择有着一定影响（P＜0.05）。相对于随访频率较高组（≤4周/次）而言，随访频率较低（＞4周/次）的腹透患者更倾向于选择在社区医疗机构就诊。腹透需要长期居家维持治疗，是否能够规范、定期随访是影响透析质量以及患者预后的重要因素[15]。张玲芳等[16]对腹透患者随访间隔的调查结果表明，近80%的腹透患者认为路程较远、随访不便是其随访间隔较长的主要原因。因此，针对腹透患者，特别是年龄较大、透析龄较长的患者，如社区医疗机构能够提供便捷、经济、安全、连续的专业医疗服务，则有助于促进患者规律随访、提升其治疗效果。上海已于2018年出台了《基层医院腹膜透析技术与管理专家共识》[17]。该共识对基层医护人员工作职责（包括准入制度、技术培训、随访与疗效评估、质量管理）、基层医护人员工作日常（患者宣教、腹透护理、方案调整）、腹透并发症的防治及转诊指征等给出了建议和指导，对于提升基层医疗机构的腹透诊疗水平和治疗质量提供了保障。

3.2.2 其他个人因素对首诊医院选择的影响不明显①经济因素。经济因素对患者就诊机构选择的影响与患者自身疾病的严重程度有关[18]。但表1可见，不同医疗付费方式、不同个人月收入水平及不同年平均透析费用的腹透患者，其首诊就诊医院选择比较，差异并无统计学意义（P＞0.05）。究其原因，透析作为重大慢性疾病，早已被纳入大病医疗范畴。享受上海市大病医保待遇的腹透患者可在定点医疗机构接受连续、稳定的治疗。且上海三级医疗机构多配备有固定的腹透医护随访团队，这也使得腹透患者在不同医疗机构间的流动性相对较小。此外，就腹透相关的治疗费用而言，同一地区不同级别医院的价格差异并不明显。这也可能是腹透患者在选择就诊机构时并未考虑太多经济因素的原因。②其他因素。本研究发现，年龄因素、不同文化程度对于腹透患者就诊机构的选择并无明显影响。究其原因，可能有两方面因素。一方面，是出于专业的考虑。因腹透是一项专业性较强的治疗，在透析治疗过程中，无论患者年龄大小、文化程度高低，出现任何不适或并发症时，均会优先选择专业的腹透医护人员，也可以确保相关情况能够得到较快识别和正确处理，这也是保障自身生命安全的选择。另一方面，患者选择就诊医院时也会考虑对相关医护人员的熟悉程度。因腹透是一项持续的治疗，各医疗机构的随访腹透患者相对稳定，腹透医护人员对于在本机构建档的规律随访患者情况也较熟悉。患者一旦身体出现不适，多会选择较熟悉自身治疗情况的医疗机构就诊，以保证得到及时、有效治疗。

3.2.3 就诊医院的服务态度及医疗水平是患者选择首诊医院的主要考虑因素患者的就诊意向，从个体层面而言，可反映其利用医疗服务的选择行为；从群体层面而言，可反映无转诊制度下就医人群的流向；对于引导患者流向基层有重要参考意义[19]。表2显示，出现透析相关不适时，腹透患者首选三级医院就诊的比例为59.6%～91.0%。而针对上门腹透、健康教育、开药及家庭随访等服务项目，有28.7%～34.6%的患者表示首诊会选择社区医院。究其原因，可能包括以下几方面。首先，上海地区三级医院在各区均有分布、患者就医相对方便。其次，长期以来，我国基层医疗机构由于医疗水平相对较差，导致很多患者对其信任度不高。即便在上海这样整体医疗水平较高的一线城市，当患者面对透析等重大疾病的重要治疗时，仍多会选择前往三级医院就诊。另外，近年来随着家庭医生签约、互联网+护理服务的不断推进，虽然社区医疗机构的服务功能有了新的定位与发展，但大众对于社区医疗机构服务的认知在较大程度上仍会受相关工作推广程度及自身以往就诊经历等的影响，可能仍局限在开药、随访、宣教等方面，而对于腹透处方调整、并发症处理等更专业的医疗护理需求则更倾向于选择三级医院。表3显示，腹透患者选择就诊机构时主要考虑的前5位因素分别是：医务人员服务态度好（72.9%）、医疗水平高（70.7%）、医保定点单位（51.1%）、就诊方便（46.3%）及医院/医生名气高（42.0%）。结果可见，无论是选择非社区还是社区卫生服务机构，医务人员的服务态度和医疗水平均是腹透患者就诊选择的首要考虑因素。这也提示我们，提高社区医院腹透医疗水平、改善服务态度、提高患者信任度和安全感才是吸引更多腹透患者前往基层就医的根本。

3.3 进一步改善腹透患者门诊服务的建议结果可见，被调查的188例腹透患者就诊医疗机构选择普遍倾向于三级医院。后续腹透分级诊疗体系的构建需充分考虑患者的就诊意向，针对不同的腹透服务项目，科学合理地引导腹透患者选择社区就诊。管理者可从患者健康教育[20-21]、上门（辅助）腹透[22-23]以及增加腹透相关药品可及性[24-25]等方面寻找突破口，通过合理配置腹透医疗资源，逐步引导患者至社区就诊。同时，还需进一步提高社区医疗机构的腹透医疗水平和医务人员服务态度，为更多腹透患者下沉社区奠定基础。

4 小结

上海三级综合医院门诊腹透患者的就医可及性不容乐观，患者如有腹透相关问题时普遍首选前往三级医院就诊，而随访频率较低的腹透患者更倾向于选择在社区医疗机构就诊。就诊医院的服务态度及医疗水平是腹透患者选择首诊医院的主要考虑因素。此次调查对象均来自三级医院腹透门诊，未全面调查就诊于二级医院及社区医疗机构的腹透患者，可能会对结果有一定影响。但若要实现腹透患者下沉社区，仍需充分考虑患者的就诊意向，并重视其服务需求，通过合理定位并逐步完善社区腹透医疗卫生服务功能，为腹透患者提供可及性较高的、专业的腹透医疗护理服务。