整体性治理视角下抗菌药物管理体系国际经验借鉴研究

万家欢 薛原

摘 要：[目的]梳理不同国家抗菌药物管理开展情况及其管理经验，为我国抗菌药物管理模式优化提供借鉴。[方法]检索Pubmed、CNKI等数据库及不同国家政府卫生部门官网，通过文献回顾及政策分析方法，对比分析国内外抗菌药物管理异同。[结果]我国在国家行动计划制定、治理体系构建及耐药监测系统建设方面已取得显著成效，具备一定优势特征，但仍存在制度更新不及时、治理体系效率较低、监测网络不够全面等问题。[结论]应在One Health视角下继续及时更新国家战略，构建跨部门高效协作机制，提升监测数据共享水平，以更好提升AMS治理效能。

关键词：整体性治理；抗菌药物管理；国际经验

中图分类号：F27 文献标识码：A  doi：10.19311/j.cnki.16723198.2023.03.025

自1983年世界卫生组织（WHO）回顾抗菌药物应用中存在的细菌耐药性问题，指出必须在人群和动物中控制抗菌药物的使用已有四十余年，但抗菌药物滥用引起的抗菌药物耐药性问题（AMR）仍是全球公共卫生领域的一项重大挑战。近年来，我国为应对这一挑战积极开展了一系列抗菌药物管理的新探索，取得了一定的成效。但2020年的监测数据提示，仍有部分耐药菌检出率维持较高的水平。因而，本文将选取抗菌药物管理体系建立较早，发展较为完整的欧美国家，如美国、英国、瑞典等，通过梳理其抗菌药物管理开展情况及管理经验，为我国抗菌药物管理模式优化提供借鉴。

1 整体性治理视角下的国外抗菌药物管理实施现状及进展

1986年美国学者 McGowan与Gerding率先提出“Anti-microbial Stewardship （AMS）”這一概念，即“抗菌药物合理使用”。当前，AMS主要指为改善人群健康、减少包括耐药性在内的抗菌药物相关不良事件所做的努力，涵盖了管理计划、抗菌药物政策、细菌耐药监测和感染控制等部分，本文从国家行动计划、治理体系框架及细菌耐药监测三个部分展开讨论。

1.1 多领域协同应对的国家行动计划

宏观的国家行动计划作为具有长期性和总体性的顶层设计，其自身虽然不具备法律强制性，但对政策法规的制定、基层管理的实施都具有重要引领作用。为遏制AMR，强化抗菌药物合理使用，各国在宏观层面都不断完善国家级行动计划。英国政府早在2000年就已发布，指出要以降低耐药菌感染发病率和死亡率、保持抗菌药物有效性为目标开展治理工作，但其早期的国家行动计划涉及部门繁多，且缺乏协调机制，难以深入推进。

在大健康视角下，人们逐步注意到人与环境之间的密切关系。One Health这一概念应运而生，意指一个可持续地平衡和改善人群、动物和生态系统的同一健康框架，其要求多学科多部门协同，从人群、动物、环境等多个维度共同应对公共卫生问题。2015年世界卫生大会将One Health概念正式引入AMR治理领域，要求包括卫生、农业、环保等部门基于这一概念联合治理AMR问题。在此倡导下，各国都积极响应，美国、英国、瑞典等均更新了国家行动计划。

如表1所示，当前各国均已经注意到了开展跨部门协同治理、加强多领域耐药监测工作、抗微生物感染的新型诊疗技术研发、参与全球合作等多项治理目标的重要性。同时指出了不仅需要专业机构提供技术合作外，还需要公众的广泛参与。

需要特别指出的是，英国在2019年不仅发表了表1中所列的为期5年的近期国家行动计划，还同时发布了2020年至2040年的远景规划。这一文件在总体目标上与5年国家行动相呼应，形成了近远期协同。这将有助于保持政策的稳定性，推进抗菌药物管理一体化水平提升。

1.2 跨部门协调合作的治理体系框架

One Health视角下的抗菌药物管理是一个涉及多领域、多部门的监管项目，这在治理体系建设中除了要求自上而下的部门内纵向协作，也对跨部门横向协同提出了一定的要求，否则将由于监管参与主体过多造成治理碎片化问题，对典型国家的治理体系梳理见图1。

以上三个国家虽然政治体制有较大差异，但治理体系总体框架较为相似，均是以卫生部门和农业部门为主开展相关工作，并设有一个国家级的跨部门协调机制，负责协调工作、提升一体化程度。美国就是较为典型的示例。

而瑞典在多部门协同机制建设方面的成果较为突出，除了与美国较为相似的政府部门分工协调外，在1996年就已建立了抗菌药物耐药战略项目（STRAMA），负责医疗用药和动物用药的协调与技术支持工作。该项目分为中央和地方两级机构。中央层面负责耐药监测工作与跨部门协调工作；地方层面则负责依据本地区实际情况，开展耐药监测和合理用药宣传工作。这一机构虽然不同于常规政府部门，不参与实质性管理工作，但广泛联系了瑞典医疗卫生体系内的政府部门、监管机构、科研组织、学术团体，具有良好的横向协调能力，同时依托自身中央地方两级机构的设置，纵向一体化程度较高，有效实现了整体化治理目标。

英国虽然没有专项的抗菌药物管理项目，但其依靠跨部门高级协调小组开展横向协调，并通过卫生和社会保健部原有的国家卫生服务体系（NHS）开展耐药监测、医疗机构抗菌药物管理等工作，一体化程度也较高。

1.3 数据共享的耐药监测网络建构

抗菌药物使用监测和细菌耐药性监测是实施高效监管、评估监管措施成效的基础。伴随日益严重的多重耐药菌问题，对监测系统提出了越来越高的要求。为促进抗菌药物合理用药，上述各国目前均已建立相关耐药监测机制，依据既往研究及政府公开信息绘制表2。

美国与瑞典的监测网络建设都较早开始。美国主要依托农业部、卫生部两大部门的下设机构展开合作，建设了NARMS系统以监测人群和动物的耐药菌情况，并开展预测工作。瑞典则通过STRAMA监测全国药房抗菌药物销售和医疗机构抗菌药物处方情况。有研究指出：瑞典实行医药分离，由国有连锁药店Apotek负责药品销售，其可以直接将销售数据汇总呈报给STRAMA以满足监测需要。STRAMA目前也已合并了曾负责各地区医疗机构临床微生物检验数据监测的瑞典传染病控制研究所。从而，实现自处方、销售至耐药菌演变趋势的全周期监测，有助于数据信息深入挖掘，更好优化监管措施。英国ESPAUR由卫生和社会保障部建立，公共卫生署实施，其收集医疗机构抗生素使用数据，以评估医疗机构抗生素管理效果。

2 我国抗菌药物管理现状及主要问题分析

伴随《“健康中国2030战略”规划》的推进，我国已进入全面加强卫生体系建设的新时期。抗菌药物管理也从强制性的政策法规推行逐步转向多学科协同参与治理的新模式。而多学科联合治理必然导致多部门参与，跨部门合作不可避免。因而梳理我国治理现状，探讨顶层设计、治理体系、监测系统中面对整体性治理所存在的问题，对进一步改善我国抗菌药物治理体系，提升治理效能具有重要意义。

2.1 已出台遏制细菌耐药国家行动计划，治理效果显著但需及时更新

2015年WHO再次强调全球合作应对AMR问题，并要求各国出台相关国家行动计划以推进AMS实施。我国在此后两年中分别出台了《遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）》和《全国遏制动物源细菌耐药行动计划（2017-2020年）》。第一份文件作为14个部门的联合文件发布，在One Health概念指导下，涵盖医药卫生领域和畜牧业，对抗菌药物的研发、生产、经营、使用、结局监测等多个环节分别指定管理部门，落实监管责任。这使得我国也成为较早响应WHO遏制细菌耐药全球行动的国家之一。而第二份文件则由农业部单独发文，针对我国之前畜牧业抗菌药物监管缺失的问题，制定专门的国家战略。根据2020年中国兽用抗菌药使用情况报告，该行动计划实施期间，我国境内使用的兽用抗菌药总量降幅达到21.9%，取得了卓越的成效。

但时至2022年，这两项国家行动计划均已超出预先计划年限，新的国家行动计划尚未出台。目前的人群健康领域的抗菌药物管理主要依照《抗菌药物临床应用管理办法》开展；畜牧业则发布了《全国兽用抗菌药使用减量化行动方案（2021-2025年）》对药物使用这一环节开展治理，耐药监测计划等其他环节的政策主要依照《兽药管理条例》制定。

2.2 多部门共同参与抗菌药物国家治理体系，分工协同治理但效率欠佳

我国现行抗菌药物国家治理体系主要涉及卫健委、中央军委后勤保障部卫生局、国家药品监督管理局、农业部等部门。应多部门多学科联合治理需要，我国政府在《遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）》中对参与AMS的部门进行了梳理，并明确了各部门职责。以该文件为框架，可以注意到AMR治理除上述五个卫生、农业领域的部门外，还涉及到发改委、财政部、教育部等另外9个部委共同参与，具体框架如图2所示。

图2 我国抗菌药物治理体系框架

该文件对于各部门职责的明确起到了积极作用，确立了一致的跨部门合作目标，整合了独立的组织资源，且提升了各部门间资源共享水平，完善了政府治理模式。但是，当前治理体系自宏观政策制定到微观措施实施，从研发到生产、流通再到使用，仍被分为诸多条块，由不同部门实施监管，部门之间功能交叉，界限模糊的问题并未彻底解决。以人用抗菌药物为例，由卫健部门同药监部门共同管理，事实上在药品流通环节还有工信部、国家医保局等部门参与，形成了多头领导。同时受信息共享机制、部门本位主义理念等影响，仍产生了一定的碎片化问题，阻碍了抗菌药物合理用药目标的达成。

2.3 建立国家级耐药监测系统，有力支撑相关研究但监测范围有限

我国的最早的全国性细菌耐药监测系统是由复旦大学华山医院抗生素研究所在2004年主办的“CHINET中国细菌耐药监测网”，该系统由当时已经开展耐药监测的8所医院联合建立。随后的2005年，在卫生部要求下，我国建立了全国细菌耐药监测网与抗菌药物临床监测网（合称“两网”），目前由国家卫健委合理用药专家委员会负责运行，以年度为单位发布监测报告。

当前，两网监测系统依托成员单位的采样、检测数据上传，已成为我国最为主要的抗菌药物耐药性监测系统，为诸多抗菌药物耐药性研究提供了有力支撑。但目前“两网”监测范围仍以三级医院为主，二级医院成员单位占比不足30%，且由于各地区各层级的医疗卫生水平存在差异，监测系统又高度依赖各成员单位报送的临床检验数据，存在着数据质量控制问题。此类偏倚的存在对于有关研究的开展造成了一定的阻碍，为应对这这些问题，近年来有关政策文件持续强调将基层医院纳入监测，国家卫健委也在积极开展技术下基层、培微计划等提升医院报送数据质量。

动物源性耐药监测方面我国始于2008年，由农业部负责，依托国家兽药安全评价实验室开展实时监测，目前已基于监测数据制定了一系列监管措施，有效遏制了动物源性耐药上升趋势，但受畜牧业长期滥用药物所造成的影响，监测数据提示AMR问题仍较为严重。

3 对比与启示

我国的AMS工作相对于欧美发达国家起步较晚，至今仍与国际先进水平存在着一定的差距，虽然我国在国家行动计划、治理体系框架、耐药监测系统方面均已开展了大量的工作，有效遏制了细菌耐药问题，但面对当前向多学科协同治理转变的新时期，由于部门间协调机制不畅，管理界限不明，仍存在漏洞，需要进一步探索完善。因此，对比国内外AMS工作开展现状，总结国外AMS整体性治理的经验与教训，提出以下建议，以期为抗菌药物管理模式优化提供参考。

3.1 坚持One Health理念，继续完善顶层设计

在国家行动方面，英、美、瑞典等国自2013年到2015年之间均发布了为期五年左右的计划，开始时间早于WHO的要求，且近三年各国都已陆续更新。虽然新版的国家行动计划出现了核心目标不变，总体要求改变不大的特征，但其表明了政府對这一问题的重视与持续关注。然而我国国家行动计划自2020年期满后至今尚未更新，因而当务之急的是尽快明确在医疗体制改革逐步深化、新冠肺炎疫情防控占用大量卫生资源的背景下，开展抗菌药物管理的宏观目标与战略机制。

此外，我国正大力推进分级诊疗和区域医联体建设，在新的国家行动计划中可以引导区域性大型医疗机构将抗菌药物管理通过区域医联体延伸到基层医院，并通过提供医学继续教育，医疗技术支持，提升管理效能。

3.2 推进整体性治理，建立跨部门协调机制

由于抗菌药物涉及人群健康、畜牧、环境保护等多个领域，多部门协同治理不可避免。以美国为例，FDA作为食品、药品的监管部门，不仅需要承担人用药的监管职责，还需要与USDA合作管理兽用药及食源性耐药问题，形成了职能交叉，但得益于一个由卫生部门和农业部门首长参与的特别行动小组，其仍可以通过高级别的跨部门协调机制理清部门管理界限。英国的跨部门高级协调小组、瑞典的STRAMA的成功经验也都表明，面对现有的碎片化问题，已不是依靠部门功能整合，继续推进大部制改革就能实现的，必须加强多部门横向协作，完善跨部门协调机制的顶层设计。在横向沟通协作上，这需要推动打破部门资源边界、实现信息数据共享。在顶层设计上，可以设立国家级抗菌药物专项管理的协调机构，统筹施策，以避免协作过程中出现的权责划分不清、管理边界模糊问题。

3.3 完善监测系统建设，提升数据共享水平

在AMR治理中，耐药监测信息具有基础性作用。以美国为例，在过去30年中，通过构建NARMS系统，并不断完善监测体系，实现人类和动物源性耐药的监测数据协同分析，得到了大量政策制定的支撑信息，对及时调整合理用药政策，优化监管体系产生了巨大作用。然而令人遗憾的是，我国耐药监测系统碎片化依旧严重，其细菌耐药数据、抗菌药物使用数据、动物源性耐药数据相互割裂，环境保护中的耐药监测系统尚未构建。当前，我国应当尽快完善各部门内部抗菌药物使用和监测系统的基础上，构建人群、动物和环境多部门的抗菌药物立体监测网络系统。并定期公布相关数据，实现数据共享。同时可以探索参与国际耐药监测合作项目，促进国际交流，推进全球治理。

此外有研究指出，NARMS现已开始部分菌种的全基因组测序，意在将耐药基因遗传机制也纳入监管，这也是我国尚未尝试开展的。

4 结语

总之，在One Health理念倡导下，多方主体参与到提升抗菌药物管理实效中来，协同共治已成为必然趋势。借鉴欧美国家管理经验，树立整体性治理理念，打破信息壁垒，共享监测信息数据，高效协同各方治理目标，打破政府部门内、跨政府部门间、政府部门与公众间的多重屏障，协调、整合抗击AMR的多方力量，具有必要性和紧迫性。

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