希浦系统起搏联合房室结消融改善心房颤动合并心力衰竭患者生活质量的效果

吕远 叶炀 傅国胜

多项临床研究表明，对于优化药物治疗无效的症状性快心室率房颤患者，房室结消融联合永久性右室起搏可明显改善患者症状［1］。然而，随着临床应用的逐渐广泛，传统右心室起搏（RVP）对左心功能的不良影响逐渐显现［2］，而心脏同步化治疗（Cardiac resynchronization therapy，CRT）虽可改善宽QRS波心力衰竭患者症状，但其左室电极植入困难，且其在窄QRS波心力衰竭患者中未显示出明显的临床获益。2000年DESHMUKH等［3］报道希氏束起搏（HBP）和2017年黄伟剑等［4］报道左束支区域起搏（LBBP）以来，希浦系统起搏引起了全球广泛的关注，其生理性起搏顺序可明显改善心力衰竭患者的预后［5］。本文探讨希浦系统起搏联合房室结消融治疗对心房颤动合并心力衰竭患者生活质量及心脏重塑的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月至2020年5月浙江省邵逸夫医院心内科行希浦系统起搏患者28例，男16例，女12例；年龄57～89（72.9±8.48）岁。植入双腔起搏器25例（心房孔接HBP、心室孔接LBBP），心脏转复除颤器（CRTD）3例（HBP+LBBP+右室间隔部）。同时行房室结消融治疗。希浦系统起搏根据起搏位置的不同，可分为HBP和LBBP。HBP通过夺获希氏束激动心室实现生理性起搏，国际希氏束工作专家组发表了永久希氏束起搏的专家共识［6］，共识将希氏束起搏分为两种类型：①选择性希氏束起搏（S-HBP）：起搏刺激只夺获希氏束，无局部心肌进行融合。②非选择性希氏束起搏（NS-HBP）：起搏刺激同时夺获希氏束和局部心肌组织。

1.2 方法 （1）测量工具：采用36条健康状况简明调查问卷（SF-36）、明尼苏达心力衰竭生活质量问卷表对治疗前后6个月进行问卷调查；采用心脏超声检测左室舒张末期内径（LVEDD）及左室射血分数（LVEF），评估心脏功能和瓣膜情况。所有超声心动图均由经验丰富的超声心动图医师评估，在胸骨旁长轴视图中测量左室舒张末期参数。二尖瓣射血面积占左心房面积的百分比用于评估二尖瓣反流的严重程度，三尖瓣反流的严重程度由右心房区域射流面积的比例来分级［7］。（2）资料收集：起搏器术前完善患者资料，完成心电图检查，评估心脏超声检查、X线胸片。术后记录起搏器型号，电极型号，植入方式，植入时间等，并发放起搏器程控记录本。术后1、3、6个月及1年通知患者到医院进行起搏器程控随访，于术后6个月讯问患者一般情况，完成心电图和心脏超声检查。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件。符合正态分布计量资料用（±s）表示，采用配对t检验，偏态分布计量资料用秩和检验；计数资料组间比较用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 28例患者中7例为扩张型心肌病，5例为缺血性心肌病，1例为先天性心肌病，10例为无明显器质性心脏病伴心律失常，3例为风湿性心脏病，2例为心脏瓣膜病。术前QRS时限（105.4±21.7）ms，术后3 d希氏束起搏QRS时限（111.2±20.4）ms，左束支区域起搏QRS时限（123.4±20.4）ms。目前有3例患者呈LBBP起搏模式，25例患者呈HBP起搏模式。所有患者均完成6个月随访。

2.2 希浦系统起搏器植入前后SF-36量表及明尼苏达心力衰竭生活质量问卷表评分比较 28例患者手术后生活质量明显改善，除躯体疼痛外，其他各维度评分差异均有统计学意义（P＜0.001）。见图1。

图1 SF-36量表及明尼苏达心力衰竭生活质量问卷表评分

2.3 希浦系统起搏植入前后心脏结构及心功能比较 见表1。

表1 治疗前后心脏结构及心功能参数比较（±s）

表1 治疗前后心脏结构及心功能参数比较（±s）

项目 术前 末次随访 P值LVEDD（mm） 50.80±15.75 51.1±5.79 0.908 LVEF（%） 55.20±13.26 61.5±9.45 0.001二尖瓣反流分级（级） 1.71±0.79 1.35±0.79 0.001三尖瓣反流分级（级） 1.70±0.77 1.57±0.66 0.321

2.4 射血分数保留与射血分数下降患者心脏结构及心功能比较 见表2。

表2 HFpEF、HFrEF患者心脏结构及心功能比较（±s）

表2 HFpEF、HFrEF患者心脏结构及心功能比较（±s）

注：HFrEF：左心室射血分数降低心力衰竭；HFpEF：左心室射血分数保留心力衰竭

项目 HFpEF（n=18） P值 HFrEF（n=10） P值LVEDD（mm）术前 47.20±18.53 0.175 57.40±4.64 ＜0.001末次随访时 52.60±5.71 48.60±5.28 LVEF（%）术前 57.70±7.88 0.047 48.90±15.05 0.003末次随访时 62.80±7.13 60.30±11.2

2.5 希浦系统起搏植入前后电极参数比较 28例患者随访期间无患者发生导线穿孔、脱位以及急性心力衰竭、猝死等严重并发症。见表3。

表3 电极参数（±s）

表3 电极参数（±s）

电极参数 术后即刻 末次随访时 P值HBP阈值（V/0.5ms） 1.00±0.46 1.00±0.46 0.705 LBBP阈值（V/0.5ms） 0.80±0.29 0.70±0.24 0.211 HBP感知（mV） 2.65±1.10 2.67±1.21 0.166 LBBP感知（mv） 12.25±2.80 12.75±2.50 0.201 HBP阻抗（Ω） 508±61 446±60 0.078 LBBP阻抗（Ω） 550±50 498±52 0.085

3 讨论

永久性心脏起搏器植入术是治疗各种症状性心动过缓的最有效措施［8］，有效提高患者的生存率。近年来，随着医学模式与理念的转变，植入起搏器不仅是为了延长患者生命，更重要的是提高患者的生活质量。希浦系统起搏作为一种生理性起搏方式，通过夺获希浦系统传导束激动心室肌［9］，维持左心室内及左右心室电与机械同步［10］。相较于传统右室心尖或间隔起搏，希浦系统起搏避免了心室非同步性收缩，因而在改善患者心功能，降低心力衰竭住院率，改善生活质量方面更有优势。本研究结果显示，除躯体疼痛外，SF-36量表各维度评分较术前提高，LVEF和MR较术前改善，尤其在HFrEF患者中，LVEF、LVEDD等心功能指标较术前改善更加明显。

本研究采用SF-36量表对希浦系统起搏术后患者生活质量进行评定，总体健康由术前的（20.5±13.7）分提高到术后（78.6±14.7）分，提示希浦系统起搏可明显提高患者生活质量。究其原因可能为起搏器植入后可改善患者的血流动力学状态，提高心脏储备功能，改善症状，从而提高其生活质量；而在消除患者躯体症状的同时，患者焦虑、抑郁的情绪也得到明显改善，能有效提高生活质量，尤其是活力、精神健康、社会功能等方面。

对于持续性快室率房颤合并心力衰竭患者，如药物治疗欠佳时，房室结消融联合起搏技术是较好的选择［1］。HBP作为生理性起搏方式，可在房室结消融远端激动希氏束，维持生理性的心室激动传导，从而起到更好的临床效果。2017年黄伟剑团队［11］选取52例持续性心房颤动伴心力衰竭患者，42例成功完成希氏束起搏联合房室结消融（成功率80.8%），经过平均20个月的随访，希氏束电极参数稳定，心功能明显改善。2018年心力衰竭诊断和治疗指南中对药物控制心室率不理想的房颤伴心力衰竭，且经导管消融失败或不适合房颤消融，需要房室结消融控制心室率的患者可植入希氏束起搏做指南推荐［12］。

本研究中，希浦起搏治疗后左心室射血分数（LVEF）明显改善，二尖瓣、三尖瓣反流减轻，在射血分数降低的心力衰竭患者中，心功能改善尤为明显，对于持续性房颤合并心力衰竭患者，优先选择希浦系统起搏是合理的。然而，因希氏束表面心肌纤维组织包裹，心肌组织少，希氏束起搏相较于传统右心室起搏具有较高的起搏阈值。但随着植入器械的改进及操作水平的提高，希氏束起搏阈值逐渐下降，且保持长期稳定。HUANG等［14］研究团队在房颤合并心力衰竭行房室结消融的患者中行希氏束起搏，急性期阈值为（1.5±1.0）V/0.5 ms，而远期阈值保持稳定。而对于左束支起搏，陈柯萍［13］对左束支起搏组和右心室心尖部起搏组患者进行比较，经过3个月的随访研究，左束支起搏组阈值波动于（0.73±0.20）V，较传统右心室起搏组无差异。本研究中末次随访时，无论HBP模式或LBBP模式，起搏阈值较术后无明显变化。因此对希浦系统起搏，获得较低且稳定的起搏器阈值是可能的。

希浦系统起搏在持续性房颤合并心力衰竭患者中作为一种常规的临床治疗方案是安全、可行的。其能显著改善患者生活质量，改善LVEF和LVEDD等临床参数，特别是对于射血分数降低的心力衰竭患者，临床获益更加明显。随访中，起搏参数稳定，无电极导线移位，无起搏相关并发症。但本研究纳入样本量有限，仍需更大样本量的随机对照临床试验进一步验证，为希浦系统起搏的推广提供依据。