右美托咪定联合甲磺酸多拉司琼对腹腔镜袖状胃切除术患者血浆胃动素及术后恶心呕吐的影响

秦 榕，苏 纲，张 宇，殷 巍，赵 震

（昆明市第一人民医院麻醉科，云南 昆明 650034）

随着生活水平的不断提高以及物质条件的日益丰富，由各种原因所导致的肥胖症及其引起的代谢性疾病如2 型糖尿病、高血压、高脂血症等已经成为影响人类自身健康的重要因素。结合临床实践，减重与代谢外科手术（metabolic and bariatric surgery MBS）已成为解决此类病症最为快捷、安全、有效的治疗方法，其中腹腔镜胃袖状切除（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）因其操作较简单、创伤较小、术后胃肠道连续性没有改变、对减重和治疗2 型糖尿病等代谢性疾病有显著效果，系目前最常见的MBS 术式[1−5]。然而术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）在该手术术后发生率高且较为常见。PONV 常导致LSG 患者术后不适、严重者可导致缝合胃切缘裂开、食道损伤、返流误吸以及水电解质酸碱平衡紊乱等并发症并延长住院时间和增加患者住院费用。因此，有效干预和降低PONV发生率具有重要的临床意义。本研究旨在观察右美托咪定联合甲磺酸多拉司琼对腹腔镜袖状胃切除术患者血浆胃动素及PONV 的影响，为LSG 围术期临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院医学伦理委员会审核同意，并于术前与患者签署知情同意书，选择 2021 年4 月至 2022 年 8 月于昆明市第一人民医院接受腹腔镜袖状胃切除术患者120 例，性别不限，年龄18～60 岁，ASA Ⅰ～Ⅱ级，体重指数（BMI）30～42 kg/m2。无心、脑、肺功能障碍疾病史，无恶心呕吐、晕动病（运动病）史，无烟、酒和药物滥用史，近半年未服用抗交感神经及抗精神病药物史，肝、肾功能未见明显异常。根据随机计数表将患者分为4 组，每组30 例，A 组：右美托咪定+甲磺酸多拉司琼组；B 组：右美托咪定组；C 组：甲磺酸多拉司琼组；D 组：盐水对照组。

1.2 麻醉方法

所有患者入室后面罩吸氧，监测血压、心电图（ECG）、经皮指脉氧饱和度（SPO2），开放上肢浅静脉通路，A、B 组以1 µg/kg 的诱导总量泵注右美托咪定（扬子江药业集团有限公司；批准文号：国药准字 H20183219），诱导量泵注时间为15 min，气管插管后以 0.4 µg/（kg·h）的速度维持至手术结束前10 min，C、D 组输入同等容量的生理盐水。4 组患者静脉麻醉诱导注射舒芬太尼 0.5～0.75 µg/kg，依托咪酯 0.2～0.4 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg，地塞米松10 mg，长托宁1 mg 麻醉诱导后气管插管，机械通气，吸呼比为1∶2，潮气量 8～10 mL/kg，通气频率 15～18 次/min，氧流量2 L/min，PEEP 5～10 cmH2O，维持 PETCO235～45 mmHg。术中吸入地氟醚0.8～1 MAC、静脉持续输注丙泊酚4～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.05～0.3 µg/（kg·min）维持麻醉并间断静脉注射维库溴铵维持肌肉松弛，BIS 值维持45～55，术中血压、心率维持在基础值的15%范围内，若超过此范围则应用血管活性药。A、C 组手术结束前30 min 静脉注射甲磺酸多拉司琼12.5 mg（辽宁海思科制药有限公司）；所有患者手术结束前10 min 停止吸入地氟醚，并将氧流量调整为5 L/min，待患者自主呼吸恢复（VT >6 mL/kg、Rf >12 次/min），睁眼清醒后拔管。接静脉镇痛泵（舒芬太尼舒芬1.5～1.8 µg/kg，生理盐水稀释至100 mL，设置背景输注速率2 mL/h）。应急止呕处理：返回病房后若患者PONV 分级达Ⅲ级及其以上者，静脉注射甲磺酸多拉司琼（辽宁海思科制药有限公司）12.5 mg/d。

1.3 观察指标

记录4 组患者基本生命体征、手术时间、术中液体入量、出血量，分别于术前（T0）、术后24h（T1）抽取空腹静脉血2 mL，用ELISA 法测定胃动素含量（使用RayBio 人胃动素酶联免疫吸附测定试剂盒）北京东亚免疫技术研究所。记录术后24 h、48 h 内患者的PONV 发生程度及发生率。PONV 分级标准：[6]根据世界卫生组织（WHO）PONV 分级标准进行分级，Ⅰ级：患者无恶心呕吐；Ⅱ级：患者轻度恶心，无呕吐；Ⅲ级：患者有明显的恶心呕吐症状，但尚无吐出胃内容物；Ⅳ级：患者严重恶心呕吐，且伴随有胃内容物。Ⅰ、Ⅱ级统计时视为轻度；Ⅲ、Ⅳ级视为重度。

1.4 统计学处理

采用 SPSS 22.0 统计学软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，不同时间点组间及组内比较采用双因素重复测量方差分析，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05，表示差异有统计学意义。

2 结果

4 组患者术前及术中一般资料比较差异无统计学意义，（P>0.05），见表1。

表1 4 组患者一般情况比较（）Tab.1 Comparison of general conditions of 4 groups of patients（）

表1 4 组患者一般情况比较（）Tab.1 Comparison of general conditions of 4 groups of patients（）

A、B、C 3 组患者术后24、48 h 恶心呕吐 Ⅲ、Ⅳ级发生率分别低于D 组，差异有统计学意义（P<0.05）；其中A 组发生例数少于B、C 2 组发生例数（2 vs 4、5），因例数较少未做统计学处理（见表2）。A、B、C 3 组术后应急止吐药使用率分别低于D 组，差异有统计学意义（P<0.05），表3。

表2 4 组患者术后24、48 h PONV 发生级别比较[n = 30，n（%）]Tab.2 Comparison of the PONV occurrence levels at 24 h and 48 h after operation among four groups [n = 30，n（%）]

表3 4 组患者术后24、48 h 应急止吐药使用率比较[n =30，n（%）]Tab.3 Comparison of the incidence of requiring rescue at 24 h and 48 h after operation among four groups[n = 30，n（%）]

A、B、C 3 组患者术后24 h 血浆胃动素水平分别低于同组术前水平，差异有统计学意义（P<0.01、P<0.05、P<0.05）；组间比较：A 组患者术后24 h 胃动素水平低于D 组，差异有统计学意义（P<0.01）。B、C 2 组术后24 h 胃动素水平低于D 组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 4 组患者不同时点血浆胃动素水平比较（，pg /mL）Tab.4 Comparison of the plasma motilin levels at different points of time among four groups（，pg /mL）

表4 4 组患者不同时点血浆胃动素水平比较（，pg /mL）Tab.4 Comparison of the plasma motilin levels at different points of time among four groups（，pg /mL）

与 T0比较，#P < 0.05；与D组比较， *P < 0.05。

3 讨论

PONV 的发生机制与胃动素对延髓腹侧化学感受区的血源性刺激相关，由Mo 细胞分泌的胃动素可因LSG 的操作、应激等多种因素引起胃窦、胃体、小肠不同步的胃肠移行运动综合波（migrating motor complax，MMG）而形成的胃体平滑肌不规则收缩、痉挛以及胃内部压力增高从而产生的术后恶心呕吐[6]。

本研究中D 组术后胃动素明显增加且重度PONV 发生率较高，除了与麻醉药的副作用、剩余胃囊狭窄、电解质紊乱、气管插管刺激有关外，可能还与以下几个因素相关：首先，肥胖患者其脂肪主要堆积在腹腔和腹壁，因此，LSG 术中外科医师通常使用较高的CO2气腹压力（14～15 mmHg）来保证更好的操作视野。高气腹压不仅可使胃肠粘膜血流量减少甚至粘膜缺血，还可使气腹中的二氧化碳大量进入血液，并在血液中离解成碳酸根和氢离子，刺激外周化学感受器，导致迷走神经兴奋性升高，兴奋催吐中枢；而高碳酸血症也可直接通过血脑屏障作用于延脑后区的催吐化学感受区加重呕吐的发生[7]。其次，LSG 术中操作对胃的直接切割损伤、牵拉、扭曲、挤压使分泌胃动素的 Mo细胞破坏、崩解，导致胃动素大量释放，血浆胃动素明显升高[8]。此外，术中对肠道的牵拉刺激导致迷走神经兴奋，使肠壁释放5-HT、前列腺素、白介素、CCK 等物质，5-HT 不但可增强肠管对其刺激的敏感度，还可将兴奋传入神经由此加重PONV[9]。因此D 组重度PONV 发生率较高，外科病房甲磺酸多拉司琼使用率也较高。

5-HT3 受体拮抗剂甲磺酸多拉司琼对5-HT3受体具有高选择性、高效以及较强亲和力的特点，对恶心、急性呕吐以及延迟性呕吐均有良好的预防与治疗作用[10]。研究中A、C 2 组术后PONV发生率降低，血浆胃动素水平下降也证实了上述文献观点，但C 组术后重度PONV 发生率仍高于A 组表明甲磺酸多拉司琼虽能阻断5-HT3 受体，但并不能改变参与PONV 发生的相关神经递质，如组胺、多巴胺、神经激肽、肾上腺素及胆碱能受体的活性等。因此单纯用药效果一般。B 组PONV 发生率低于D 组，术后胃动素水平低于术前，表明右美托咪定具有一定的预防术后恶心、呕吐作用，与报道相似[11]，作用机制现今仍未完全明了，可能与其直接刺激括约肌收缩，经突触前环节调节胃酸分泌量有关；其次对外周与中枢的α2 受体的激动效应而产生突触前抑制作用，阻断延髓交感信号传递，使儿茶酚胺释放量减少，降低术中挥发性麻醉药物地氟醚和阿片类镇痛药物的使用，从而降低血浆胃动素高水平，起到预防PONV 的发生有关[12−16]。虽然术后A、B、C 3 组胃动素水平均低于D 组，但A 组下降更为明显，表明联合使用甲磺酸多拉司琼和右美托咪定可以更大程度的减少PONV 发生率，甲环酸多拉司琼对外周迷走神经末梢和中枢感受区的5-HT3受体进行阻断，减少其释放，加之右美托咪定可减少高水平血浆胃动素的释放[17]，两者联合可起到药物协同配合的效果，从多个途径共同参与降低PONV 的严重程度，效果更确切。

综上所述，右美托咪定联合甲磺酸多拉司琼对腹腔镜袖状胃切除术术后患者的恶心呕吐有着显著的预防和治疗效果，加速LSG 手术患者术后康复。