治疗干预评分系统在ICU弹性排班中的应用效果研究

高鹏 刘方 尹彦玲 吴彦烁

(1.郑州大学第五附属医院，河南 郑州 450052；2.河北医科大学第四医院，河北 石家庄 050011)

护理人力资源短缺已成为全球面临的严峻问题,目前ICU护理人力资源短缺尤为严重。2018年全国重症医学科平均护床比为1.86，且仅30%的医院护床比达2∶1[1]，这与《重症医学科建设与管理指南(试行)》中规定的护士人数与床位数之比不低于3∶1的要求存在很大差距[2]。ICU是医院各科室危重症患者的集中管理单位，患者病情危重，复杂多变，且患者的收治时间及数量均具有不确定性；同时，ICU集中了现代尖端的医疗及护理技术,需要的护理操作项目繁多，而护理人员数量的缺编造成护士工作负荷过大，这将有可能导致患者的不良预后[3]。2020年国家卫健委《进一步加强医疗机构护理工作的通知》中指出，鼓励对护士实施弹性排班，在护理工作量较大的时间段和科室，弹性动态增加护士人力。护理弹性排班指护士长根据患者数量及工作量的多少灵活调动工作人员，根据护士工作能力的不同，安排不同的班次[4]。弹性排班能够实现时间的最大化和护理人力资源的有效利用，在一定程度上缓解护理人员不足的现状。科学的弹性排班应基于准确的工作量测算，而目前临床上弹性排班的实施仍是由护理管理者根据工作经验和科室忙闲时段进行，出现了工作量测算与排班的脱节。治疗干预评分系统-28(therapeutic intervention scoring system 28，TISS-28)是一种用于评估工作量的系统，1974年由Cullen[5]首次提出后在临床应用过程中不断精简和修订而成[6-7]，因其操作性强，评估所需时间短，所得数据客观等优势，目前主要用于评估患者病情及医护人员的工作量并对医疗资源的分配进行指导[8]。本研究将TISS-28用于优化ICU弹性排班，取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年7月-2021年6月在河北医科大学第四医院ICU工作的53名临床护士作为自身对照的研究对象。纳入标准：(1)研究期间在岗的ICU本科室护士。(2)取得护士执业证书并具备ICU独立值班资格的N1级、N2级和N3级护士。(3)参与临床护理工作。(4)对本次研究内容知情同意。排除标准：(1)各类学习人员：实习、进修、及轮转护士等。(2)因病假、事假、产假等休假时间超过1个月以上者。(3)未从事临床护理工作的人员：护士长及行政班人员。(4)工作未满1年的N0级护士。护士一般资料，见表1。选取2020年7月-2021年6月入住我院ICU的883例患者为研究对象，按入院时间分为实施前420例(2020年7-12月)和实施后463例(2021年1-6月)。纳入标准：ICU住院时间>12 h。排除标准：中途死亡的患者。患者性别、年龄、入院评估(病种、疾病严重程度、营养状况等)等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已通过院伦理委员会审核。

表1 护士一般资料(n=53)

1.2方法 于2021年1月开始实施基于TISS-28评分系统的ICU弹性排班，具体如下。(1)弹性排班：科室施行弹性护理排班制度，护士长每周排班1次，科室建立排班需求申请表，护理人员可在排班前根据个人意愿和需求书写排班申请，护士长排班以满足临床护理需要为原则并充分考虑护理人员的意愿。临床护理人员分为4个小组，采取12 h工作制，每组设立小组长，组员由N1、N2、N3不同层级护士组成。护士长每周排班时，每组护理人员总数为目前所有患者TISS-28评分测算的所需护理人员的数量另加备班人员1名。(2)TISS-28评分的应用：分别从基础治疗、呼吸支持、心血管支持、肾脏支持、神经系统支持、代谢支持及特殊干预7个方面，共28个项目对患者进行评估。每个项目18分，根据治疗措施难易及工作负荷高低评分，28项的分值总和即为该患者的TISS-28评分[7]。每日06∶00和18∶00由当班小组长对所有ICU患者常规进行TISS-28评估，根据评估结果将患者病情分为4个等级：I级0～9分，每4床安排1名护士；II级10～19分，每2床安排1名N1护士；Ⅲ级20～39分，每2床安排1名N1或N2护士；Ⅵ级≥40分，每床安排1名N2或N3护士。小组长再根据当前患者TISS-28评估结果弹性安排下一班次的护理人员及其分管床位。

1.3观察指标

1.3.1护士满意度 在文献[9-10]回顾的基础上结合科室特点自行设计弹性排班满意度调查表，包括班次安排合理性、调班的灵活性或弹性、层级搭配的合理性、满足意向排班、工作量安排合适5项内容。每项内容均采用Likert 5级评分法，设置1～5分。分别表示“非常不满意”至“非常满意”。总分≥20分为满意。满意度=满意人数/总人数×100%。问卷调查由同一研究员采取匿名方式进行，实施前后各发放调查问卷106份，回收问卷106份，回收率为100%。

1.3.2护理质量 应用科室5个1级护理质控表每周进行质量评价，内容包括患者护理质量、护理文书书写、院感防控、物品药品管理和仪器设备管理5个方面，每个表满分均为100分。

1.3.3常见护理不良事件发生率 记录实施前后患者的压疮发生率和非计划性拔管率。

2 结果

2.1实施前后护理质量评分及护士满意度比较 见表2。

表2 实施前后护理质量评分及护士满意度比较

2.2实施前后患者常见护理不良事件发生率比较 见表3。

表3 实施前后患者常见护理不良事件发生率 比较[例(百分率，%)]

3 讨论

3.1基于TISS-28评分系统的弹性排班可提升护士满意度 近年来，护士在排班中控制力的重要性越来越受到护理管理者的重视，国内外已逐渐开展了关于护士自我排班的研究[11-13]。自我排班[14]虽能较好地满足护理人员的个人需求，使其更好地协调工作与生活，减少临时调班的次数以及对护理工作安排的影响，但同时也会带来一系列的护理管理问题。在弹性排班实施过程中，在满足患者临床护理需求的同时，如何对护理人员进行人性化管理是管理者需要把握的另一个重点问题。

本研究中，科室首先建立了排班需求申请表，护理人员可在每周五排班前根据个人意愿和需求书写排班申请，护士长在排班过程中会充分考虑并尽力满足护士个人意愿，如遇特殊情况不能满足时会及时与护士进行有效沟通。其次，每周排班前护士长根据TISS-28评估结果对每班次所需的责任护士数量做了科学的测算，并另外设立了备班护士1名，避免了每班责任护士数过多或过少的现象，也避免了护士固有的排班顺序被打乱，使得护士能够踏实地工作和生活。最后，本研究中采取了分组分层的弹性排班形式[15]，将护理人员分层管理与弹性排班相结合,实现了护士的能级对应，使得各级护士工作量适中，既有利于提高高年资护士的职业胜任感，又降低了低年资护士的心理压力，充分调动了责任护士工作的积极性和主观能动性。本研究结果显示，实施TISS-28评分指导的弹性排班后护理人员排班满意度得到了明显的提高(P<0.05)。

3.2基于TISS-28评分系统的弹性排班可提高护理质量 一项Meta分析[4]结果显示,弹性排班模式能够提升患者满意度、护士满意度及患者基础护理质量。而既往一些传统的弹性排班模式，小组长在为患者安排责任护士时，经常靠经验对患者病情进行评估，缺乏客观依据。本研究中TISS-28指导下弹性排班模式是基于患者危重程度和工作量的科学评估和测算，是以满足患者需求为原则合理安排责任护士，是“以患者为中心”的医学模式在临床的具体应用和体现，更有利于提升患者满意度，增进患者对护理工作的认同和理解，更有利于提升护士职业胜任感，提高工作效率和护理质量。另外，研究[16]指出，护士分层管理能够有效提高护士的实践能力，提高护理质量，本研究中采取分组分层的弹性排班形式，使得护士分层管理与弹性排班发挥了协同效应，保证了患者能够得到及时、有效、个性化的护理，从而保证了护理质量。

本研究结果显示：实施TISS-28指导的弹性排班后护理人员在患者护理质量、护理文书书写、院感防控及物品药品管理4个方面的护理质量均得到明显提高(P<0.01)。

3.3基于TISS-28评分系统的弹性排班能降低压疮发生率 压疮和非计划性拔管是ICU护理不良事件发生率较高的2种类型。有研究[17]显示：疾病危重程度是压疮发生的独立影响因素。本研究中应用TISS-28评分系统对重症患者的疾病严重程度进行评估和分级，根据病情分级为其匹配了相应级别的护士，使得压疮风险较高的重症患者得到了层级较高的护士的照护，降低了由于护士知识、能力、经验不足而导致患者发生压疮的风险，从而降低了重症患者的压疮发生率(P<0.05)。而在本研究中，实施TISS-28评分系统指导的弹性排班后，2组患者非计划性拔管发生率比较差异无统计学意义(P<0.05)，这可能与非计划性拔管影响因素众多有关，如患者自身因素、治疗因素、导管因素等都可导致非计划性拔管的发生[18]。

综上所述，科学的护理人力资源管理是保障护理质量和护理安全的有效手段之一，TISS-28指导的弹性护理排班是基于患者危重程度和工作量的科学测算基础上的弹性排班，在实施过程中充分考虑和尊重护士的个人意愿和需求，体现了“以患者为中心的医学模式”和“以人为本的人性化管理理念”。TISS-28指导的弹性排班能够提高重症患者的护理质量和护理人员的排班满意度，是一种科学的ICU护理人力资源管理方式。