家庭化护理模式在超早产儿重症监护病房的应用效果

程莉萍 李磊 高榕瑛 任向芳 张亚丹 史宝亭 李雪 王萌 王自珍

(中国人民解放军总医院儿科医学部 新生儿重症监护室，北京 100700)

世界卫生组织(World Health Organization,WHO)定义，超早产儿是指胎龄<28周的早产儿，占早产儿比例为5.5%，且胎龄越小，病死率及残障率越高。与发达国家相比，我国EPI的救治数量及预后都存在较大差距[1]。国内新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit,NICU)大多采用封闭式管理，长时间的母婴分离不仅阻碍了家庭对患儿生长发育的积极作用，还增加了母亲的焦虑情绪[2]；尤其是超早产儿各器官功能发育极为不成熟，家长缺乏相关的居家护理知识，导致再次住院风险较高。因此，积极探寻优质的救护模式对超早产儿的救治具有重要意义。家庭化护理是一种从多角度出发，让患者在医院中感受到温馨家庭氛围的护理模式，通过向患者传递家的感受来平复患者的心情，从而尽快将疾病治愈[3]。我科自2021年1月起，对住院超早产儿实施家庭化护理，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年1月-2021年12月我科住院治疗的73例超早产儿作为研究对象，按入院先后顺序，将2020年1-12月的37例设为对照组，2021年1—12月的36例设为观察组。纳入标准：(1)出生胎龄<28周，出生时间>3 d。(2)出生后即转入我科住院治疗，生命体征平稳>24 h。(3)生理结构正常，无生理缺陷、代谢类疾病。(4)父母或监护人同意参与本研究。排除标准：(1)患儿住院期间接受消化道手术治疗。(2)家庭化护理中断累积>7 d。(3)患儿非医学指征出院。(4)父母存在语言交流障碍或心理精神疾病。研究期间，对照组2例出院后3月失访，观察组1例出院后6月失访，因此，最终对照组纳入35例，观察组纳入35例。胎龄24+3～27+6周，体重630～1 320 g。对照组胎龄24+1～27+6周，体重550～1 300 g。2组患儿一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。2组参与家庭化护理者均为母亲，观察组照护者平均年龄为(35.2±4.2)岁，其中大学以下学历7人，大学及以上学历28人；对照组照护者平均年龄为(33.5±4.6)岁，大学以下学历9人，大学及以上学历26人。2组患儿母亲年龄及文化程度比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医学伦理委员会批准(编号：2022-194)，患儿家属均签署知情同意书。

表1 2组超早产儿一般资料比较

1.2方法

1.2.1对照组 实施传统管理模式，即NICU封闭式管理。患儿入院后入住新生儿培育暖箱，给予鸟巢护理，所有治疗护理工作均由医护人员完成，家长每周在病房玻璃窗外探视患儿1次，每次1 h；患儿出院前2 d，主治医师电话通知家长做好环境、物品等出院准备；出院当天，责任护士对家长进行一次详细的出院指导，并发放早产儿出院指导手册；患儿出院后，家长定期带患儿自行前往健康门诊随访。

1.2.2观察组 实施家庭化护理模式。

1.2.2.1组建团队 由科室主任担任小组组长，护士长担任副组长。副组长负责组织落实，根据组员个人特长和能力，明确责任、制定各成员的职责及角色分工；成员由具有NICU工作经验的专科护士及医师担任，并且要求护士取得院内临床护理教师资格证书，具备较强的教学能力和沟通能力，承担家长参与患儿护理前的培训，参与过程中的指导、宣教，参与后的意见收集、随访等具体工作。

1.2.2.2“家庭化护理记录表”的制定 表中内容包括患儿姓名、住院号、出生胎龄、出生体重、参与家长关系；每次参与的日期、次数、患儿呼吸方式、喂养方式、喂养量；每次学习、参与的护理项目；家长观察学习的项目打“△”，指导下练习的项目打“☆”，独立操作的项目打“√”。

1.2.2.3实施过程 患儿达家庭化护理标准，医生通知家长参与护理，并随访至患儿出院后6个月。整个过程共2个阶段。(1)NICU阶段：首次参与家庭化护理前，由小组成员对家长进行入科宣教，包括家庭化护理意义、参与流程、参与方法、病区管理规定，共2个学时。家长参与期间，护士向家长讲解及示范患儿相关的非侵入性护理操作，如生命体征及皮肤颜色观察、袋鼠抱、更换纸尿裤、尿便称重、喂奶、叩背、沐浴、抚触、更换造口袋、“7步洗手法”等，每项护理内容讲解示教≥7次。家长在护士指导下亲自参与已完成观察学习的护理内容，每项护理内容在护士指导下练习≥7次，后由小组成员对家长进行考核评估，考核方式包括口头提问、模拟操作及实操。考核不通过者延长练习周期，通过考核后，家长可独立为宝宝进行准许范围内的护理项目。(2)预出院过渡家庭化病房：患儿达出院标准后，转入过渡家庭化病房进行出院前过渡3～5 d，过渡期间，由2名家长24 h全程照护患儿，患儿所有护理操作均由家长全部完成，护士每小时巡视病房1次，及时解答家长疑惑及困扰，并给予居家护理指导。小组成员分别于患儿出院后的第2周、第4周、第2个月、第3个月、第6个月分别电话或微信随访，了解患儿居家养育情况，及时给出专业、有效的居家护理指导。

1.2.2.4实施过程的安全保障 (1)NICU内病室均为透明玻璃单间，由每日当班的巡视护士24 h不间断在病房走廊内走动巡视，巡视时可通过玻璃门窗观察到病室内心电监护仪数值、各仪器设备运行状况以及家长参与情况。(2)每间病室配备负压吸引、吸氧装置、简易呼吸器、气管插管、吸痰管等专科抢救物品及设施。(3)每间病室配备呼叫器，护士能在家长拨打呼叫器后立即到达病房进行处置。(4)制定新生儿管道滑脱、误吸、窒息等应急预案，并对家长及医护人员进行培训。(5)家长每次参与前，护士与家长一起查看家化护理记录表，梳理家长每次需要学习、练习以及可独立操作的护理项目，不可越级操作。(6)患儿达出院标准转入预出院过渡病房时，其中1名陪护家长须为NICU内参与护理的家长，确保无缝隙衔接。(7)疫情期间，根据各级防控要求做好各项疫情防控措施。

1.3观察指标

1.3.1低体温发生情况 观察2组超早产儿低体温发生情况，所有超早产儿住院期间在脐与腹部连线中点粘贴温探，持续监测肤温，护士每4 h记录1次体温数值，体温<36.5 ℃即判断为低体温[4]。

1.3.2氧疗时间 包括机械通气时间、持续气道正压通气时间、需氧时间。

1.3.3完全经口喂养时间 胃管拔出后，所有奶量均经口摄入，24 h内能获得合适的体重增长时的出生天数[5]。

1.3.4体重增长量 采用暖箱自带的称重功能，精确到5 g，每天固定时间称重1次。计算方法：增长量=(当日体重-入院体重)/住院时间[6]。

1.3.5非计划性再住院情况 随访中记录患儿出院后31 d内的再入院情况，排除特定“计划性再入院”[7]。

1.3.6照护者焦虑评分 采用广泛性焦虑量表中文版(7-tiem generalized anxiety disorder scale，GAD-7)分别评估2组照护者在患儿入院72 h内、出院当天的焦虑评分。该量表在综合性医疗机构门诊患者中检验中文版的Cronbach′s α系数为0.898。GAD-7共7个条目21分，分数越高，焦虑程度越重[8]。

2 结果

2.12组超早产儿各指标比较，见表2。

表2 2组超早产儿各指标比较

2.22组照护者焦虑评分情况 入院72 h内对照组与观察组GAD-7得分比较(15.88±2.06 vs 15.28±1.99,χ2=1.23，P=0.22)，差异无统计学意义。出院前对照组与观察组GAD-7得分比较(13.880 0±1.89 vs 9.63±1.84,χ2=7.53，P<0.01)，差异有统计学意义。

3 讨论

3.1家庭化护理可有效降低超早产儿住院期间低体温的发生 本研究结果显示，2组超早产儿低体温发生情况无统计学意义，但观察组低体温发生率低于对照组，具有临床意义。超早产儿体温调节中枢发育不完善，棕色脂肪含量相对较少，体表面积大，散热快，极易发生低体温[9]，加上超早产儿病情危重，前期治疗护理操作多，频繁开启暖箱更易导致体温下降。WHO也提出新生儿娩出应尽早进行母婴肌肤接触，可有效降低低体温的发生[10]，家庭化护理时，母亲将患儿贴身包裹在衣服内，母亲的身体就像一个恒温的保温箱，在皮肤接触的过程中，可以持续不断地为患儿提供热量，同时使患儿放松，并激活其感觉神经，降低交感神经兴奋，皮肤血管扩张，给患儿带来温暖，从而降低超早产儿低体温发生的风险[11]。

3.2家庭化护理可以有效缩短超早产儿氧疗时间 本研究结果显示，家庭化护理可以有效缩短超早产儿用氧时长。实施袋鼠护理时，超早产儿通过与妈妈肌肤接触，感受到妈妈的声音、心跳、气味等而产生安全感，能有效降低其呼吸、心率，减少机体耗氧；其次，超早产儿直立式的贴在父母胸前，膈肌下降，胸廓运动较好，从而提高呼吸效率，改善肺顺应性，提高血氧饱和度，从而缩短用氧时间[12]。

3.3家庭化护理可以有效提前超早产儿完全经口喂养时间，促进体重日增长量 胎龄<28周的超早产儿因抗生素、布洛芬的使用破坏肠道正常菌群,导致黏膜受损,加之胃肠系统发育不全,机械通气导致腹内压增高,影响胃肠道正常蠕动和吸收,从而增加喂养不耐受的发生率[13]。因此，早期关注并采取干预策略能够使这类早产儿早日达到完全经口喂养，以提高体重日增长量。本研究结果显示，家庭化护理可以有效缩短超早产儿达完全经口喂养时间及提高体重日增长量(P<0.05)。实施家庭化护理时，首先，超早产儿直立式的趴在母亲胸前，增加胃排空，从而促进超早产儿经口喂养进程和表现；其次，母乳亲喂有助于超早产儿尽早实现全肠道喂养；另外，家长陪伴有助于减缓医疗操作及环境刺激给超早产儿带来的不良反应，从而增加其深度睡眠时间，减少能量消耗，促进体重的增长。

3.4家庭化护理可以有效降低家长焦虑情绪，减少超早产儿非计划性再住院发生率 本研究结果显示，家庭化护理可以有效降低家长焦虑情绪，减少超早产儿非计划性再住院发生率(P<0.05)。郑乔木等[7]的研究表明，胎龄<28周、出生体重<1 500 g是NICU出院患儿发生再入院的影响因素，另有研究[7]发现早产儿在出院30 d内的再入院率随着胎龄的降低而增加。患儿胎龄和出生体重越低，各器官系统发育越不成熟，生理功能发育尚未完全，导致疾病易感性及再入院率增加。父母缺乏超早产儿护理经验，无法确保患儿出院后接受科学的家庭养护，是导致超早产儿再入院的重要因素。在家庭化护理中，家长每天参与医护人员的查房、护理，不仅了解了患儿情况，还能接受一对一的护理知识和操作培训，尤其是出院前在过渡家庭化病房内全权负责患儿的所有护理，遇到问题时都能得到医护人员及时有效的指导。家长储备超早产儿护理经验的同时，大大缓解了紧张焦虑情绪。过渡病房让院内与居家护理无缝隙衔接，为超早产儿出院后的延续性照护打下良好基础，从而降低非计划性再住院的发生[15]。

综上所述，家庭化护理模式的应用可有效缩短超早产儿氧疗时间及完全经口喂养时间；减少超早产儿非计划性再住院发生率；提高超早产儿体重日增长量，同时降低家长焦虑情绪。但本研究也存在一定的不足之处，如样本量少，且未能对超早产儿合并症进行统计分析，后期可开展大样本量且长时间的随访，以此来探讨家庭化护理模式实施方案的效果。