耳穴治疗门诊护士对坐诊体验的质性研究

向毅明 谢薇 任秀亚 董画千 袁丹 赵玲玲 周艺涵 罗丽媛

(1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002；2.贵州中医药大学第一附属医院，贵州 贵阳 550001)

耳穴治疗是一种中医外治法，是通过对耳郭相应穴位的刺激，通过神经、经络、与五脏六腑及全身组织的联系，达到调节全身神经体液的目的，从而起到治疗疾病的作用[1]。耳穴治疗作为一种绿色疗法，在失眠[2-3]、耳鸣[4-5]等疾病中疗效显著深受患者好评。耳穴治疗门诊是为了满足患者对中医护理需求而开展的一种于保健治疗为一体的中医特色治疗。在疾病的预防、保健、治疗中起着不可替代的作用，同时也弥补了中医门诊多方式辅助治疗的不足。我院于2021年8月开设耳穴治疗门诊，并赋予护士接诊、评估及采用耳穴治疗失眠等疾病的权利。本研究通过耳穴治疗门诊护士的视角探讨开设耳穴治疗门诊存在的困难与挑战，为耳穴治疗门诊的管理及发展提供参考。

1 资料及方法

1.1一般资料 采用目的抽样法，于2021年10-12月选取贵州中医药大学第一附属医院耳穴治疗门诊坐诊的10名护士进行访谈。纳入标准：(1)通过耳穴治疗系统培训并合格。(2)坐诊时间≥3个月。(3)签署知情同意书并自愿参与本研究。排除标准：(1)跟诊护士及处于学习阶段的护士。(2)进修护士。(3)休假、产假等不在院者。访谈样本量以不再出现新的主题为标准[6]，最终纳入10名耳穴治疗门诊护士完成访谈，均为女性；年龄32～44(38.00±4.08)岁；文化程度：2名研究生学历，其余均为本科学历；工作年限10～25(15.10±4.90)年；职称：主任护师1人，副主任护师2人，主管护师3人，护师4人。依次编号为N1，N2，N3……N10。10名护士一般资料，见表1。

表1 护士一般资料

1.2方法

1.2.1资料收集 采用现象学研究方法中的半结构式访谈法了解护士对坐诊耳穴治疗门诊的工作体验，通过文献查阅，拟定访谈提纲，再通过小组讨论，修改提纲，最后抽取2名研究对象进行预访谈后对访谈提纲进行修改，确定最终访谈提纲：(1)请谈谈您对耳穴治疗门诊工作的感受。(2)坐诊耳穴治疗门诊后，您觉得自己有哪些变化？(3)在坐诊耳穴治疗门诊的工作中您遇到了那些困难？(4)对于耳穴治疗门诊的发展，您有哪些建议？

征得受访者同意后，提前约定访谈时间和地点。访谈地点选择在私密性好、安静的房间，访谈前向访谈者做简要的自我介绍及本次访谈的目的和意义，并告知其访谈的大概时长及访谈过程中将对访谈内容进行录音，强调会执行保密原则，受访者姓名将使用N1～N10代替，并签署知情同意书。访谈由接受过质性研究方法学培训的护士实施，由另一名接受过本研究相关培训、工作≥2年的护士进行录音和记录。访谈过程中认真记录被访谈者的诉求、感受等语言表达及肢体动作、面部表情等非语言表达方式。不随意打断被访谈者，避免诱导，适时追问。整个访谈过程持续30～45 min。

1.2.2资料分析与整理 采用Colaizzi7步分析法对资料进行整理分析。由2名研究者于24 h内将录音转为文字，阅读所有资料并进行分类整理，将反复出现的重要观点进行编码并提炼意义，最后根据其共同的特性和概念形成主题。为避免带入个人主观因素，确保结果的真实可靠，将整理好的数据返还到受访者进行核实。

1.2.3质量控制 (1)访谈者需进行质性访谈相关知识的系统学习，并掌握一定的技巧。(2)访谈结束后，2名转录护士需熟练掌握质性访谈的流程和方式，并将研究结果反馈于受访者，以确保研究真实性和可信度。

2 结果

2.1自身能力限制 护士相关理论知识薄弱。部分门诊护士毕业于西医院校，中医基础理论知识相对薄弱，且专业知识的掌握也是参差不齐，影响了耳穴治疗门诊的开展。N1：“我虽然在中医院工作，但毕业于西医院校，缺乏系统的中医基础理论的学习，所以在门诊工作中不能很好的对病人的疾病进行辨证施治，很大程度上影响了我工作的信心。”N3：“我从事管理工作多年，很少去看中医基础知识，基本都还给老师了，现在上门诊也还是不能很准确的辨证，有时候害怕给病人贴错了达不到治疗的效果。所以还是得加强学习。”N4：“目前自身的专业知识还不是很扎实，只开展了一些基础疾病的治疗，如失眠，便秘。其他较为复杂的疾病还没有把握也就不敢随意给病人贴，所以还需要更进一步的学习。”

2.2制度限制

2.2.1护士处方权的限制 护士若拥有处方权就可提高护士工作的自主性和灵活性，方便患者就医，同时促进耳穴治疗门诊的良好发展。N1：“虽然是在门诊坐诊，但是我们没有处方权(叹气！)，病人挂号都还没有耳穴治疗门诊的号，只能依托其他门诊医生的号，这对我们的工作开展带来了很多的不便(露出了无奈的表情，再次叹气！)。”N4：“有时候其他诊室的医生，教了他好多次，还是会把执行科室或治疗开错(皱眉)，我们要帮病人退费然后再交费，给本就忙碌的门诊工作增加了不少的工作量。但是我们又不能说他们什么，因为很多都是老教授，而且还得依托他们呢(哎！)。”N5：“有了自己的号，就觉得自己的价值能更好的体现。”此外，5名受访者表示“有的科室有自己的门诊治疗室，即使有适合的病人一般也只会让病人在自己科室的门诊做其他的中医治疗。”N6：“有的病人来试做一次，效果还可以，就想来长期做，但是我们又没有号，如果是自己的科室医生在坐诊的话还好，我们就可以跟医生说，挂他们的号，然后我们就可以自己给开。如果让病人随便挂一个其他科室的号，病人返回来的机会就很少。”

2.2.2门诊制度待完善 耳穴治疗门诊的开设离不开医院管理人员、各科医生及科室团队的支持配合。医院制度的细化与落实也是其发展的一大助力。N8：“耳穴治疗门诊没有单独的号，每次都需要依托其他科室医生的号，治疗是我们做了，但是治疗费用我们却只能得到一部分(叹气！)，总体来说还是缺乏有效的奖励机制，如广州中医院的连刮痧门诊护士都有自己的号，有了自己的号，不用依托医生，这样也有利于工作的开展。但目前耳穴治疗门诊刚开始嘛，希望以后能有自己的号(满意的笑容)。”N10：“我们这是门诊系统，很多住院病人了解到耳穴治疗，也想来体验，但是必须再去挂门诊号，有的病人觉得麻烦就不去了。如果住院病人直接在住院中开医嘱，病人就方便很多了。”

2.3其他因素限制

2.3.1经济因素限制 大部分受访者表示，由于地区、经济等因素的影响，患者缺乏健康意识，这也对耳穴门诊的开设带来一定的阻碍。N2：“到耳穴门诊来的很多都是慢性病患者，由于慢病需要长期服药，医保政策对门诊费用也有一定的限额，所以很多病人即使觉得效果好，也没有这方面的经济预算。”N3：“我觉得耳穴门诊的开展还是受到地区差异的影响，像江浙、广州等地区经济要发达很多，人们的健康意识就很强，有利于耳穴门诊的开展。”N4：“很多患者一个月的退休工资，基本都花在买药上了，就没有多余的钱来进行其他的中医治疗，要是国家医保在门诊费用这部分能做到跟住院差不多的比例，对耳穴门诊的发展应该有很大的帮助。”

2.3.2社会支持因素 研究认为家人和朋友等社会网络成员可以直接影响个体健康行为，社会支持度更高的患者更愿意参与健康保健。N2：“我们在上门诊时会发现，有的来一次觉得效果不错，就会把家里的人也带来一起做治疗，我觉得这样挺好的。”N6：“我发现很多老年人要在家带孙子，即使有效，也不能很好的坚持，做2次之后就没有再来了。”

2.3.3宣传力度欠佳 对于刚开设的新兴科室，宣传是必要的，全方位有力的宣传，可有效提高居民及医务人员意识。N1：“首先从我自身来说，会觉得自己的专业知识没有达到主任那种什么疾病都可以治疗，定穴很精准，配穴也有理有据，所以就很少对病人或身边的人提及耳穴。”有5名受访者表示，在网络信息时代背景下，宣传方式多种多样，但最有效的还是患者的口碑宣传。但目前耳穴治疗门诊还处于发展阶段，缺乏一定的知名度，病源相对较少，宣传是一个长期且困难的过程。N7：“由于耳穴治疗门诊处于发展阶段，门诊服务内容模糊，受众人群不明确，很多人就不知道怎样的疾病该用耳穴治疗。”N8：“宣传方式缺乏多样化，在大数据时代背景下，新媒体越来越成为各企业自我宣传的渠道，如果我们用新媒体宣传会不会带来更好的效果呢？”

2.4自我效能提升

2.4.1职业成就感提升 多数耳穴治疗门诊护士表示，职业成就感的体现主要来自康复患者的认同感。认为开设耳穴治疗门诊发挥了中医护理的优势，通过自身所学的知识，使各类患者的疾病问题得到解决，从而提升耳穴治疗门诊护士的职业价值感。N3：“我记得有个患者失眠3年了，入睡困难，易醒多梦，患者通过电视知道了耳穴治疗，就到门诊来体验，贴2次有所改善，然后坚持1个半月后失眠症状完全改善。这时感觉自己好满足哟！(笑出声)希望自己能再深入学习，治疗更多的患者。”N4：“我们的耳穴治疗门诊虽然在探索阶段，但很多患者都是通过同伴介绍过来的。王阿姨在门诊治疗耳鸣后，觉得效果很好，就把刘阿姨也介绍过来了，还对我们进行了表扬，说以前去看医生都说没什么特别的治疗方法，而且治疗半年也没什么效果，没想到一个小小的耳穴就给缓解了。”N7：“虽然作为科护士长，在病房(的)患者也需要我们，但那都是通过执行医嘱来达到的。现在在耳穴门诊则需要根据自己的辨证并治疗，且真正为患者解决了问题，这与病房和管理带来的成就感不一样。”

2.4.2自我能力的提升 坐诊护士在门诊会遇到很多问题，都需要通过自己的专业知识为患者一一解决。扎实的专业知识是提供高质量服务的基础，同时，患者的需求也是促进护士们不断学习的动力。耳穴治疗门诊的开展需要护士根据自己掌握的专业知识，辨证取穴单独为患者治疗，这些压力都会让坐诊护士思考如何更好的改进耳穴治疗门诊的工作形式，强化学习意识。N1：“以前只能在病房给病人做中医治疗就只能根据医嘱，没有自己的想法，现在坐诊后就觉得自己的想法不一样了，很想把相关的耳穴知识学精，得到病人的认可，这是作为医务人员的一个责任感。”N2：“耳朵看着小小的，但穴位很多。所以在治疗的时候需要精准的定位，如果定位不准，治疗就达不到效果，偶尔还会有其他不良反应。所以每次给病人贴的时候就非常小心，害怕自己定位不准，这种压力也一直激励者自己不断学习专业知识。”N5：“现在坐诊耳穴治疗门诊后，总想再深入地学习，害怕由于自己专业知识的不足，而不能为病人提供优质的服务。”N8：“没坐诊之前，对耳穴只是个人爱好，想着偶尔在病房碰到需要的病人给免费贴，既能帮病人解决问题，又能满足自己的爱好。但坐诊后就觉得是一种责任，为患者提供更好的治疗，逼迫着自己利用碎片时间学习相关知识。”

3 讨论

3.1耳穴治疗门诊的开设需要多层面的支持 耳穴治疗门诊还处于探索阶段，需要多层面的配合支持。本研究中受访者均提到耳穴治疗门诊挂号的问题。大多数受访者认为，有门诊号及部分处方权是耳穴门诊长远发展的必要条件，与邵燕等[7]人的研究结果一致。目前，全球有40多个国家通过护士处方权的相关法律规定，且取得了积极的效果[8]。而我国缺乏相关中医护理法律的保护、处方权等相关政策文件出台，且对于护理人员是否有资质进行部分中医技术操作尚存异议[9]。广东[10]、安徽[11]等城市在对护士在非药物处方权上进行探索，采用“补充处方”的方案进行，表明赋予护士一定的非药物处方权，可提高护士的积极性及自我价值感，同时还可满足患者多元化的就诊需求。如何实现耳穴门诊护士的门诊号及非药物处方权，提高护士的积极性，是目前耳穴门诊发展中首要解决的问题。首先应从国家层面出台相关高级实践护士非药物处方权的相关政策文件。其次，各地方卫生健康委，可根据国家政策制定相关的地方政策，为耳穴门诊的开设提供政策条件支持。再次，医院层面应给加强对耳穴门诊的宣传，制定耳穴相关门诊执业规范、处方内容及激励机制，提高耳穴门诊护士的积极性。最后，需要各科室的大力支持，每个科室都不是独立存在的，需要相互合作，对于发展中的耳穴治疗室更需要各科室的通力合作，从而促进耳穴的发展。我院耳穴治疗门诊的开设是在人口老年化和亚健康生活状态需求下的新兴科室，目前针对耳穴门诊开诊执业及护士处方权等的相关制度还未成型，规范的诊疗方案有利于规避医疗风险，保障执业安全。

3.2耳穴治疗门诊的服务模式需要革新 随着国家对中医药卫生事业的重视，中医护理技术也不断发展。2018年，国家卫生健康委员会等联合11个部门发表《关于印发促进护理服务业改革与发展指导意见的通知》[12]，提出提升中医护理服务水平。制定中医护理技术操作标准，构建中医护理方案。积极开展中医特色专科护理，将辨证施护应用于临床工作中，创新中医护理服务模式，发挥中医护理在慢病防治、健康保健、康复促进等方面的作用。但由于无明确的收费标准、执业地点局限[13-14]、出诊人员资质不统一[15-16]等原因，中医护理发展相对缓慢。现阶段，耳穴治疗门诊的开展充分体现整体观和治疗预防疾病的绿色特点，在优化服务流程的基础上，探讨并总结耳穴治疗门诊的服务内容，完善耳穴治疗门诊的建设，为患者提供绿色、专业的服务。扩大耳穴治疗的影响，从而促进中医护理的发展。

3.3耳穴治疗门诊的人才培养是关键 耳穴门诊护士应该提高自身知识储备，改善患者对护士的刻板印象。耳穴治疗门诊对坐诊护士的综合能力要求相对较高，其中医基础知识及耳穴专业知识是保障耳穴门诊治疗水平的重要前提。但目前大部分中医院的护士都毕业于西医院校，即使部分护士毕业于中医院校，临床工作的繁重使得他们没有精力去复习中医基础知识，且较多临床护理中医基础理论水平薄弱，不能很好的将辩证施护的理念融入日常工作中。最终导致中医护理人才的缺乏。基于此建议中医院在未来的发展中应针对不同需求的护士提供不同的资源及平台，满足护士对中医基础知识的需求，促进中医院临床护士的专业技能，加快培养具有娴熟中医护理操作技能的专科护理人才。中医院校应强化中医基础知识教育，为临床培养具有深厚中医基础理论底蕴的中医护理人才。此外，还应逐步拓展中医护理研究的深度和广度。建立中医护理标准工作模式，使中医护理标准在临床工作中逐渐成为一种常态。

3.4完善医院护理门诊管理制度，统一技术标准 目前发达国家针对专科护理、慢性病护理门诊等已制定相对完善的政策制度，但我国护理门诊起步相对较晚，相关的政策法规未对相关的护理门诊做出相应的保障。目前针对耳穴门诊的管理尚缺乏统一规范，包括坐诊人员的资质、执业类型、诊室人员配置、服务内容及质量控制等均由医院自行规定，缺乏统一的标准。统一规范的资质认证标准是提升耳穴门诊服务质量、保障护理安全的关键，同时也是耳穴门诊未来发展的必然要求。为耳穴门诊的长远发展，国家应制定相应的管理规定，明确耳穴门诊的相关制度及管理，为耳穴门诊的规范化、科学化的发展做政策保障。同时，在国家未做出明确规定管理之前，各省中医护理联盟应共同制定统一的资质认证和服务内容等，提升坐诊护士的整体能力水平。

4 小结

耳穴治疗门诊是护士职业发展的新方向，为患者提供多元化诊疗需求提供可能，是现代医疗服务体系中不可或缺的一部分，为患者的延续性护理提供着不可或缺的服务。本研究结果显示，护士坐诊耳穴治疗门诊的过程中面临很多困难，需要政策支持保障及自身不断的努力，拓宽中医护理的执业范围，从而促进中医护理的良好发展。但是在护理门诊的运营过程中仍面临着一些阻碍和风险，需要创新和政策保障。本研究仅对一所中医院的耳穴门诊护士进行了访谈，研究结果受地区限制，存在信息不足的缺陷，下一步希望纳入不同省份、不同医院的耳穴门诊的医务人员，以进行更深入的研究。