Mathieu术联合舌形皮瓣覆盖法在远端尿道下裂合并小阴茎头畸形中的应用

李 佳，熊红星，摆俊博，刘开放，娜菲莎·吐尔地，刘 帅，李万富，王玉杰

(新疆医科大学第一附属医院小儿泌尿外科，新疆乌鲁木齐 830054)

尿道下裂是男性最常见的泌尿系统畸形之一[1]，其中远端型占一半以上，在远端尿道下裂的患儿中有24.5%的患儿同时患有小阴茎头畸形[2]。其手术修复始终是难题，尿道下裂最常见的并发症是尿道瘘，其发病率为5%～20%，许多国内外学者认为加强对新尿道的覆盖是降低并发症发生率的关键因素之一[3-4]。Mathieu术适用于冠状沟下型以及尿道口位于阴茎体前1/3的患者，其要求患者阴茎头发育好、阴茎腹侧皮下组织充裕，但小阴茎头畸形的病例容易出现尿道口狭窄、尿道瘘等并发症，并且术后形成的尿道口为水平圆形，外观接受度较低[5-6]。本文回顾性分析2018年1月-2021年6月间收治的72例远端尿道下裂合并小阴茎头畸形的患儿，分析改良手术的实用性及疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2018年1月—2021年6月新疆医科大学第一附属医院小儿泌尿外科收治的远端型尿道下裂合并小阴茎头畸形的72例患儿的临床资料。所有患儿均为远端型尿道下裂，无或轻度阴茎下弯，均符合小阴茎头畸形的诊断标准。对于阴茎头宽度<10 mm的患儿，行激素(丙酸睾酮膏)治疗后，当阴茎头宽度≥10 mm时，再行手术治疗。排除二次手术、严重阴茎下弯、已行包皮环切术的病例。按照手术方式不同，将患儿分为两组，研究组患儿采用Mathieu术联合舌形皮瓣覆盖法治疗，对照组患儿采用传统Mathieu术治疗。两组患儿一般资料差异无统计学意义(P>0.05，表1)。所有患儿均由同一经验丰富的主刀医生完成，术前所有家属均被告知手术方案，并签署手术知情同意书。

1.2 小阴茎头畸形的诊断标准目前关于小阴茎头畸形的阴茎头宽度的界定仍有争议，据BUSH等[2]的研究表明，阴茎头最大宽度<14 mm是术后发生并发症的一个独立危险因素，因此本研究将阴茎头最大宽度≤14 mm作为小阴茎头畸形的诊断标准[2]。

1.3 手术方法

1.3.1Mathieu联合舌形皮瓣法 患儿全身麻醉后常规消毒，阴茎头顶端缝合一针牵引，保留原尿道板，沿尿道沟两侧0.4～0.5 cm纵行切开阴茎头及阴茎皮肤，长度略长于尿道口至阴茎头距离，尿道口下缘U形切开。在冠状沟下0.5 cm处环形切开，在阴茎白膜和深筋膜间充分游离，阴茎皮肤完全脱套至阴茎根部，切除阴茎腹侧及两侧纤维索带和瘢痕组织，如仍有下弯，沿阴茎海绵体白膜向背侧游离，在阴茎背侧中线及两侧直接缝合白膜3针进行紧缩。尿道内置入F8的硅胶导尿管，尿道口两侧做平行切口，宽约0.6 cm，取一条形皮瓣，皮瓣长度与尿道缺损相等。皮瓣翻转向上与尿道口远端切口用6-0可吸收线连续缝合成管状，分离背侧包皮筋膜覆盖于新成尿道上。缝合阴茎头两翼张力较高，强行缝合尿道外口狭窄可能性大，背侧包皮修剪成舌形皮瓣并转移到阴茎腹侧，舌形部两侧缘分别和阴茎头裂两侧创面缘缝合，剪除多余包皮，冠状沟切缘缝合，最后修复阴茎皮肤创面(图1A～E)。

A：成形尿道，白色箭头所示阴茎头呈现张力；B、C舌型皮瓣覆盖+阴茎头成形，黑色箭头所示为舌型皮瓣覆盖后，阴茎头成形；D：修复阴茎皮肤创面；E：术后外观。

1.3.2Mathieu术 患儿全身麻醉后常规消毒，阴茎头顶端缝合一针牵引，保留原尿道板，沿尿道沟两侧0.4～0.5 cm纵行切开阴茎头及阴茎皮肤，长度略长于尿道口至阴茎头距离，尿道口下缘U形切开。在冠状沟下0.5 cm处环形切开，在阴茎白膜和深筋膜间充分游离，阴茎皮肤完全脱套至阴茎根部，切除阴茎腹侧及两侧纤维索带和瘢痕组织；如仍有下弯，沿阴茎海绵体白膜向背侧游离，在阴茎背侧中线及两侧直接缝合白膜3针进行紧缩。尿道内置入F8的硅胶导尿管，尿道口两侧做平行切口，宽约0.6 cm，取一条形皮瓣，皮瓣长度与尿道缺损相等。皮瓣翻转向上与尿道口远端切口用6-0可吸收线连续缝合成管状，分离背侧包皮筋膜覆盖于新成尿道上。将阴茎头两侧翼包绕新尿道，两层缝合修复阴茎头，最后修复阴茎皮肤创面。

1.4 手术成功的标准阴茎外观基本正常，阴茎下弯完全矫正；尿道外口于阴茎头前端正位开口，阴茎头呈圆锥状，患儿可正常站立排尿。无尿瘘、尿道狭窄等并发症发生。

1.5 术后处理及随访术后常规应用二代头孢类抗生素预防感染，术后5 d拆除包扎敷料，12～14 d拔出导尿管。通过术后1、6、12个月随访，观察比较两组手术的成功率及术后尿道狭窄、尿道瘘、尿道憩室、阴茎头裂开等的发生率(图2A、B)。

2 结 果

2.1 两组患儿手术情况比较两组患儿手术时长、术中出血量差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

2.2 两组患儿术后随访情况72例患儿术后均获随访，平均随访15.6(6～18)个月。阴茎头裂开研究组1例、对照组3例，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；4例于术后6～12个月行尿道板纵切卷管成形术(tubularized incised plate urethroplasty,TIP)修复。尿瘘研究组2例、对照组9例，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)；9例均于术后6～12个月修补。尿道狭窄研究组1例、对照组1例，两组比较差异不具有统计学意义(P>0.05)；2例行尿道扩张成功。尿道憩室研究组0例、对照组2例，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。2例尿道憩室均切除。手术成功率研究组88.57%，对照组59.45%,两组比较差异具有统计学意义(P<0.05，表2)。研究组术后1个月进行随访，切口愈合良好，阴茎外观较为满意(图2A、B)。

A：腹侧观；B：背面观

表1 两组患儿基本资料及手术情况比较

表2 两组患儿术后并发症比较 [例(%)]

3 讨 论

尿道下裂修补术是目前治疗尿道下裂的主要方法，手术方式多种多样。合并小阴茎头畸形的尿道下裂患儿由于其本身的解剖特点和生理所限，该手术仍有较高的手术并发症发生率。Mathieu术为采用带蒂皮瓣成形尿道法[7]，与增加制作新尿道的材料和改良尿道成形的TIP术及加盖岛状皮瓣(onlay)术[8]等先后被提出并应用于临床治疗中，后期也有学者尝试采用口腔黏膜、膀胱黏膜植入尿道等术式，也取得了一定的临床疗效[9]。通过使用带蒂的舌型皮瓣覆盖已成形的尿道，可有效降低尿道瘘等并发症[10]。Mathieu术式，适用于冠状沟型、冠状沟下型及尿道口位于阴茎体前段1/3的患儿，是目前已被公认为修复无阴茎下弯的远端型尿道下裂的一个良好术式[11]。Mathieu术操作简便安全，并发症发生率较低，但手术时间稍长，且伴有小阴茎头畸形的患儿，强行缝合阴茎头及冠状沟可能会增加尿道狭窄及尿道裂开的风险[12]；此外术后阴茎外观满意度较差，因此临床上越来越少选择Mathieu术。尽管Mathieu术对于此型尿道下裂也有较高的尿瘘和尿道狭窄的发生率，但相对于TIP术较少。因此我们在Mathieu术的基础上进行了改良，提出了Mathieu术联合舌形皮瓣覆盖法。其核心是运用Mathieu术将尿道重建后，在背侧包皮修剪成舌形皮瓣并转移到阴茎腹侧，舌形部两侧缘分别和阴茎头裂两侧创面缘缝合。本研究通过比较分析35例Mathieu术联合皮瓣覆盖法与37例Mathieu术的术后并发症发生率后认为：在尿瘘和手术成功率方面，研究组显著优于对照组(P<0.05)；在尿道憩室及尿道狭窄发生率上，两组无统计学差异(P>0.05)。虽然研究组术后阴茎头裂开的发生率较对照组降低，但差异无统计学意义，考虑是样本量少的原因。据文献报道，对于小阴茎头畸形的尿道下裂患儿，TIP术并不是最好的选择，尤其对于尿道板宽度≤0.6 cm的患儿，使用TIP会增加尿道瘘及尿道狭窄等风险[13-14]，因此笔者未使用TIP术治疗此类患儿。

联合皮瓣覆盖法相对于传统Mathieu术的优点在于：①采用阴茎背侧包皮外板舌型皮瓣很大程度上增加了可覆盖尿道的材料，从而降低了缝合阴茎与阴茎头时的张力，因此减少术后尿道外口狭窄的风险，尤其适用于在合并小阴茎头畸形的患儿中开展；同时增加了阴茎头的宽度，改善阴茎头外观，使患儿及家属更容易接受。②带蒂皮瓣的转移对重建的尿道加以覆盖，很大程度上降低了伤口感染的机会，增加了皮瓣的存活率，有利于减少尿道并发症的发生。③Mathieu术联合舌形皮瓣覆盖法手术操作简单，学习周期较短，对于已掌握Mathieu术的医生容易开展。④术后并发症发生率较Mathieu术低，术后尿道外口呈裂隙状，接近自然尿道外口，通过增加阴茎头的体积，可使术后阴茎头外观呈锥形，获得较为满意的阴茎外观。

本研究所有患儿均一期完成尿道修补，笔者认为在手术条件满足的情况下，要尽可能完成改良手术，Mathieu手术可能增加了患者的痛苦和费用，并且浪费了十分珍贵的覆盖材料。虽然使用该改良手术方案花费的手术时间较长，但可对宝贵的皮肤材料充分应用，减少术后尿道瘘和尿道裂开等并发症的发生率。同时可增加阴茎头的组织，改善患儿阴茎头较小的缺陷。

术后尿道并发症的发生可能与尿道本身发育情况差、尿道局部组织血运不足及尿道覆盖不全有关，因此行本术式时，需要注意：①带蒂皮瓣的分离和裁剪长度要充分，避免产生较大的张力和损伤血管蒂，提高皮瓣的成活率，增加手术成功率。②在裁剪舌型皮瓣前要设计好需要尺寸，裁剪皮瓣过小、宽度不够时，不能有效降低阴茎头及冠状沟缝合时的张力，增加术后并发症的风险；裁剪过大时，会造成阴茎腹侧皮肤赘余，影响阴茎外观美观，并且会对患儿心理产生较大影响。本组有1例出现阴茎头裂开，术中皮瓣裁剪偏小，缝合时产生张力，皮瓣缺血坏死导致阴茎头裂开，术后行TIP术修复。③远端尿道下裂合并小阴茎头畸形的患儿尿道板发育较差，尿道板条件不足以包绕一定宽度的尿管时，可行尿道板纵行切开适当增加其宽度，降低其缝合时张力。本组1例尿道狭窄，考虑患儿尿道板条件较差，未行尿道板纵行切开增加其尿道宽度，呈张力缝合导致尿道狭窄，行尿道外口扩张术后治愈。④在使用舌型皮瓣覆盖尿道时，需注意冠状沟处的皮瓣张力，冠状沟处组织较为薄弱，容易发生尿瘘，可将部分肉膜组织与阴茎白膜缝合覆盖固定，防止尿瘘的发生。本组2例尿瘘均发生于冠状沟处，考虑术中覆盖不足，行修补术后痊愈。⑤在成形尿道外口时，可适当修剪舌型皮瓣呈“V”型，使尿道外口接近“裂隙状”。

综上所述，我们认为，在远端型尿道下裂合并小阴茎头畸形的患儿中应用Mathieu术联合舌形皮瓣覆盖法，可以解决部分小阴茎头畸形的患儿应用Mathieu术后并发尿道瘘、尿道裂开等问题，手术操作相对简单，术后并发症发生率较低，初步临床应用手术效果满意，近期随访结果较为满意。由于本组病例数较少，缺乏长期随访结果，进一步经验有待今后更加深入的研究。