张琼辨治慢性阻塞性肺疾病稳定期经验❋

张新宇,周瑞玲，张 雯，张文江，张 琼△

(1.北京中医药大学，北京 100029;2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)作为高患病率和高死亡率的疾病[1]，现已困扰我国近亿人[2]，其急性加重为患者死亡的重要因素[3],严重影响患者的生活质量和预后[4]，给社会造成极大经济负担，维持COPD患者长期处于稳定期是疾病管理的关键[5]。针对COPD急性加重，西医控制感染、扩张支气管等治疗具有优势[6]，而有研究表明中医辨治或中西医结合治疗COPD稳定期，在改善患者的临床证状、提高生活质量，维持患者长期处于稳定期方面具有显著疗效[7]。

COPD在中医学中属“肺胀”的范畴,《诸病源候论》中载“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆短气也”[8]，提示本病多因久病肺虚，感外邪可诱使加剧。针对COPD稳定期现代医家多以益气养阴为法，兼涤痰行瘀等[9-11]。张琼从事临床、科研、教学工作30余载，擅长中西医结合辨治COPD、支气管哮喘等多种慢性呼吸系统疾病。其临证重视病因病机的演变，标本兼治，取得较好临床疗效。笔者有幸跟师，收获良多，现浅析张琼辨治COPD稳定期经验，并总结如下。

1 从“毒-瘀-虚”探讨COPD稳定期的病因病机

张琼基于多年临床实践探索，认为COPD稳定期的病机总属本虚标实，元气亏虚为本，瘀毒胶结为标[12]。正所谓“变从毒起，瘀从毒结”，毒瘀是疾病的关键病理因素，二者相互转化、胶结凝滞，使患者具有不同临床表现。基于此，张琼将COPD稳定期分为外毒蕴生内毒、由毒致瘀和瘀久化毒三个阶段。

1.1 毒瘀胶结为疾病之标

“毒”有内外之别，外毒来自体外，内毒则多由脏腑失调、阴阳失衡、经络受阻、气血郁滞而成。张琼指出外毒致病具有起病急骤、易传变入里等特点，故而COPD稳定期者染毒后可迅速出现咳嗽加剧、呼吸困难加重、痰量增多甚至呈脓性。内毒深伏，易成疴疾，常累及他脏诱发严重的合并症，并可变生瘀血等病理产物。久病伤血可入络为瘀，瘀血是对“瘀”的高度概括。“肺朝百脉”为“华盖”，肺络最易受邪，瘀血也常入肺络。瘀阻肺络，肺失宣肃，则见COPD稳定期者咳喘经久难愈、唇舌紫暗；肺不主气，呼吸难司，则见胸闷气短，活动耐力进行性下降。

张琼认为毒瘀二者互为因果，由毒到瘀、由瘀到毒，终致毒瘀胶结是一个量变到质变的过程，该病理变化贯穿COPD始终。毒性恶而好窜，外毒袭表不祛，可迅速恶化传变，循经入络，阻滞脏腑功能，并易化火夹生痰瘀。《医林改错》中载“瘟毒在内，烧炼其血，血受烧炼，其血必凝”[13]，毒邪蕴结体内既可化热煎熬津血，使血液愈炼愈稠，运行缓慢成瘀；又可损伤脉络，致血液溢出脉外成离经之血；其本身还可阻滞血行，因郁致瘀。故临床常见COPD稳定期者日久出现心悸，唇、舌紫暗，舌上有瘀点，舌下脉络迂曲等血瘀之象，盖毒邪难除，瘀血伴生所致。瘀血既是病理产物，也可反成为致病因素，如《三因极一病证方论·病余瘀血证治》中言“病者或因发汗不彻，及吐衄不尽，瘀蓄在内，使人面黄唇白，大便黑，脚弱气喘，甚则狂闷，皆瘀血所致”[14]，血瘀日久亦可再生内毒。至此，张琼指出由瘀复生内毒者，毒瘀往往已胶着在一起，壅塞三焦，阻滞元气循行，其本身亦可进一步损伤元气。

1.2 元气亏虚为疾病之本

《灵枢·刺节真邪》中载“真气者，所受于天，与谷气并而充身者也”，元气禀受父母的先天之精而根于肾，依赖后天脾胃运化水谷精微的充养，化生元阴元阳之气通过三焦布达全身，内而五脏六腑，外而肌肤孔窍[15]。COPD稳定期以高龄体弱者居多[1]，张琼指出此类患者大多先后天素虚，难以充养五脏，加之肺虚升降失司，毒瘀壅塞三焦，致使元气生化乏源，输布不能，故而疾病缠绵，易反复再发。《医林改错》中言“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”[13]46，元气难担血之帅位，必将进一步加重毒瘀胶结。

《灵枢·本输》中言“少阳属肾,肾上连肺,故将两藏”，张琼认为肺肾二脏分管人体之上下焦，常有首尾联动之效。《类证治裁·喘证》中载“肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和”[16]，《素问·水热穴论篇》中言“其本在肾，其末在肺，皆积水也”，二者协同调控呼吸和津液输布。COPD稳定期者肾元亏虚，摄纳失司，加之久病肺失宣肃，故见呼吸浅短难续，甚至咳逆倚息不能平卧，水液输布障碍则肢肿现。《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》中载“元气，乃先身之精气也，非胃气不能滋之”[17]，张琼指出脾为生气之源，化生谷气以滋养元气，而肺为主气之枢，二者功能相连，休戚与共。《医门法律》中言“脾胃所主中焦，为呼吸之总持”[18]，COPD稳定期者肺虚日久，宣降失司，水精不布，反聚成湿邪困脾，致脾亦虚，无以充养元气；脾失健运，水谷不归正化，又可助生痰湿，阻滞气机，加重毒瘀胶结，损伤元气。

2 从“毒-瘀-虚”论治COPD稳定期

2.1 解毒祛瘀以清夙根

毒可致瘀，瘀可化毒。张琼认为毒瘀作为伏邪深藏体内，是COPD稳定期患者的夙根，指出单纯解毒，常因毒瘀胶结，难以剥离毒邪达祛邪目的；单纯祛瘀，血可行而毒难去，日久又致瘀血再生。临证主张急则治其标，缓则治其本，毒盛攻之，瘀盛化之，自拟解毒祛瘀方，以既可解肌透毒又可祛瘀通络的葛根为君，臣以虎杖和红花，佐以辛滑通阳之薤白。《证类本草》载葛根可解诸毒，生者破血[19]；虎杖主“通利月水，破留血癥结”[19]437-438,破风毒结气。二者相须为用，增益全方解毒祛瘀之功，虎杖还可添化痰止咳之效。《本草正》载红花“少用可活血引经，多用能破血通瘀……亦消肿毒”[20]，张琼临证常用少量红花引药入足厥阴经以活血润燥。佐以薤白宣降肺气，条达凝郁，散胸中痰血，《长沙药解》中载“薤白辛温通畅，善散壅滞”[21]。全方药简力专，在解毒祛瘀的同时兼以调气散郁。有临床研究表明解毒祛瘀方可改善COPD合并肺动脉高压患者的临床症状、运动耐力及生活质量[22]。现代药理研究亦表明葛根[23]、虎杖[24]、红花[25]可通过抗炎、抗氧化等作用抑制COPD的进展，薤白[26]可舒张支气管达解痉平喘之效。同时，张琼强调临证用药不应拘泥于此方，应据COPD稳定期者毒瘀之轻重、症状和损及脏腑功能，灵活加减用药。

2.1.1 毒重于瘀 对处于COPD稳定期且毒邪为盛者，张琼指出治疗应以解毒为要，然毒邪循经入里常祸及多脏。因此，临证常在解毒祛瘀方基础上重用解毒药，同时兼顾理气、活血、化痰、利水。

《景岳全书》中载“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾”[27]，若毒损肺脾二脏，水湿停聚，痰液不得蓄而大溢，急需解毒兼理气化痰，以复枢纽之职、固痰液之堤。肾为水之下关，毒邪可伤肾阳致蒸化乏源，阻三焦致水道不利，水液不归正化泛溢肌肤为肿，则解毒同时需兼顾利水。王冰曾言“肝藏血，心行之”[28]，毒伤心气，行血无力可致瘀，毒郁肝木，气滞亦可致瘀，故而在解毒的同时需兼顾调气、活血。《素问·调经论篇》中载“五藏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉”，血气调达既可调动人体正气奋起攻毒，又可防血滞成瘀。张琼临证常加用金银花、连翘、黄芩、蒲公英等以增强透热达表、清解里热之功。遇肺气不降，土不制水，痰涎壅盛者，常合二陈汤、厚朴、杏仁等以燥湿行气。合并肺动脉高压甚或右心衰竭致咳逆倚息不能平卧，水液泛溢为肿者，常合五苓散及冬瓜皮、车前子等以利水消肿，并加用葶苈子、桑白皮以泻肺平喘。合并焦虑抑郁或胸闷气短者，常合瓜蒌薤白剂及苏子、苏梗以行气宽中兼降气化痰，或配合香附、佛手、青皮等以增强理气之功。

2.1.2 瘀重于毒 对处于COPD稳定期且瘀血偏盛者，张琼认为应在毒瘀尚未搏结时速清瘀血，以防毒邪尚存，瘀血又成苛疾难除。究瘀血之成因，多为毒郁虚，治疗应以活血祛瘀为主，兼清热解毒、理气、补虚。

毒蕴化火，炼血成瘀者，需在祛瘀同时加用清热泻火药。毒邪入络，阻滞血行而成瘀者，需祛瘀兼以散毒。气机不畅，因郁致瘀者，应在祛瘀基础上兼顾理气。气虚鼓动无力致血停成瘀者，应祛瘀兼以补气生血。张琼临证重视虫类药的应用，取其走窜之性以达攻毒散结之效，诊疗中常在解毒祛瘀方基础上加用地龙、全蝎、蜈蚣、僵蚕等虫类药及羌活、穿山龙。葛根与羌活组合尤适用于兼见项背拘紧者，穿山龙、地龙联用则可充分发挥祛风通络、化痰平喘之功，张琼亦常用此二龙治疗过敏性鼻炎、咳嗽变异性哮喘等疾病，但强调地龙作为虫类药亦可致敏，在临床诊疗中需注意用药安全。毒邪蕴热见发热、黄痰黏稠量多或合并支扩者，常予石膏、知母、天花粉、栀子、前胡等以清热泻火，并加用金荞麦、鱼腥草、竹茹、瓜蒌等以清热痰。毒邪阻络，甚则聚生癌毒者，常加用川贝、海藻、蜂房、半枝莲等以增强散结之功，加用荔枝核、白花蛇舌草及小剂量莪术、水蛭以增益活血行气之效。

2.2 补虚培元以固本虚

《杂病源流犀烛》中言“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽咳不甚，其大较也”[29]，张琼认为COPD稳定期者应以补益脾肾二脏为先，既充养元气之根，又使之化生有源。临证常用二仙汤或六味地黄丸以补益命门虚损、激发元气，玉屏风散或参苓白术散以培补脾土不足。二仙汤以仙茅、仙灵脾为君，张琼认为二者为温补肾阳之良药，可作为药对相须为用，佐以知母、黄柏缓二仙辛热猛烈之性，使温补而不燥，滋阴而不寒。肺脾两虚致痰涎壅盛，或合并胃食管反流者，加用苍术、厚朴、陈皮等以燥湿化痰，干姜、川椒以温中化饮，代赭石、旋复花、半夏以降逆和胃。平素易感冒，乏力感明显者，则用炙黄芪、炒白术以健脾益气；自汗明显者，则加煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦、五味子等以增强敛汗之功。若因毒瘀化热，煎熬津液致肺阴亏虚者，常予百合、麦冬、西青果、枸杞作为代茶饮泡服；热邪伤阴致肠燥津亏、大便干结难下者，需加用肉苁蓉、麻子仁、当归、杏仁等以润肠通便，使腑气得通，上焦宣畅。

3 验案举隅

患者陆某，男，67岁，2020年12月22日以“反复咳喘10余年”为主诉至我科门诊就诊。患者10余年前开始反复出现咳嗽喘息，常因气候变化及特殊气味刺激诱发，6年前于外院确诊为“慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、过敏性鼻炎”，后多次因症状急性加重住院治疗。自述近3年规律使用沙美特罗替卡松粉吸入剂1吸bid、乙酰半胱氨酸胶囊1粒tid、孟鲁司特钠片1片qn，期间病情进行性加重。2020年7月13日于我院行胸部CT示：慢支、肺气肿、肺大泡改变。肺功能示：一秒率(FEV1/FVC%):58.03%，第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%):65.85%。刻下症见：呼吸浅促，喘息气短，动则加重，可缓慢步行500米，咳嗽，夜间明显，白痰黏腻难咳，口干，乏力，汗多，纳眠欠佳，小便频，大便干。舌暗红，苔白厚，脉细滑。中医诊断为肺胀，治宜补虚培元，兼涤痰行瘀，处方如下：熟地黄30 g、酒萸肉15 g、茯苓20 g、山药20 g、陈皮15 g、炒苦杏仁10 g、射干12 g、蜜麻黄6 g、炒紫苏子12 g、葛根30 g、红花10 g、当归15 g、络石藤20 g、穿山龙30 g、地龙20 g、白芷15 g。14剂，水煎服，日1剂。并嘱西药治疗方案同前，避风寒，调情志，清淡饮食。

2021年1月11日二诊：患者述咳嗽、喘息气短较前缓解，仍诉口干，乏力，自汗，纳眠欠佳，小便频，大便干。舌暗红，苔白厚，脉细滑。前方加用白术15 g、瓜蒌30 g。嘱续服14剂。

2021年1月28日三诊：患者述喘息气短较前明显好转，偶有咳嗽，痰白易咳，小便频，大便时干时稀。舌暗红，苔白厚，脉弦滑。后宗前方加减调治近3月，期间患者病情平稳，未见急性加重。

按：《素问·上古天真论篇》中言男子“八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”。张琼诊治该患者时考虑其年老，先后天俱虚，加之久病，毒瘀胶着，伏于肺络成夙根，故染毒后极易出现病情加重。脾虚运化失职，水液不归正化见口干、小便频，并生痰饮；肾元亏虚，摄纳失职，故见呼吸浅促，喘息气短，动则加重。毒瘀郁久蕴热，煎熬津液，故痰黏腻，并可加重口干。治疗予六味地黄丸合解毒祛瘀方加减以扶助肾气，兼祛毒瘀。予炒苦杏仁、炒紫苏子、陈皮以降气化痰。麻黄蜜制，缓其峻烈之性，增益润肺止咳之功，与苦杏仁一升一降，复肺气之宣肃。合用二龙通络平喘，当归通补相兼，并可润肠。二诊患者仍诉口干、小便频、大便干，虑其痰浊未化，脾之运化功能未复，加用白术以燥脾土之湿，瓜蒌以涤痰并润燥滑肠。张琼临证重视中西合参、病证结合，在本案中既兼顾患者的西医治疗方案，又结合中医整体观念和辨证论治的诊疗特点，审证求因，因证立方，标本兼顾，效如桴鼓。

4 结语

张琼认为，毒邪和瘀血是COPD的关键病理因素，二者相互作用，胶结凝滞，贯穿COPD始终，并可损及脏腑功能，影响气血水的代谢。COPD稳定期者以元气亏虚为本，毒瘀胶结为标，张琼强调临证需分清疾病的标本缓急，补虚以补肾助阳、培补脾土为主；祛毒瘀则在自拟方解毒祛瘀方的基础上，据毒瘀交争之轻重及兼夹证候灵活加减用药，对辨治COPD稳定期具有较好的指导作用。