单侧双通道内镜在退行性腰椎管狭窄症中的临床应用现状

袁景 赵宏亮

单侧双通道内镜 (unilateral biportal endoscopy，UBE) 是近年来迅速发展的一种脊柱内镜技术，其采用双通道内镜行脊柱手术，通常以单侧入路进行减压[1]。近年来，随着社会老龄化进程的发展，脊柱退行性疾病的发病率不断升高，而椎间盘退变、椎管狭窄被认为是脊柱退行性病变的主要病因[2]。内镜技术的快速发展使得很大一部分脊柱退行性疾病可以行内镜下微创治疗，微创治疗具有创伤小、出血少、恢复快的优点[3]。但在游离型椎间盘突出症、中央椎管狭窄和对侧椎管狭窄以及行内镜下椎体间融合时，由于经皮椎间孔镜视野通道和工作通道同轴，视野和操作均受到限制，迫切需要视野通道和工作通道分离，并位于病灶的不同位置，以利于形成三维视角和无阻挡操作，双通道内镜技术因此逐渐被应用于临床[4]。因该技术在手术应用中操作效率较高、学习曲线平缓、患者康复快速，受到脊柱外科医师重视并逐渐被推广应用。UBE 技术尤其在腰椎管狭窄症手术治疗中具有更加突出的优势，现就近几年采用 UBE 技术行腰椎管狭窄症手术治疗的进展综述如下，并结合文献总结了 UBE 减压治疗退行性腰椎管狭窄症 (degenerative lumbar canal stenosis，DLCS) 的临床结果。

一、UBE 技术概述

UBE 技术概念是由 Heo 等[5]于 2017 年首次提到，以后“单侧双通道内镜”的表述趋于统一。在此之前，有双通道灌注式内镜[6]、经皮双通道内镜减压技术[7]等不同表述。UBE 技术目前已应用于颈椎、胸椎、腰椎的退行性病变手术治疗，尤其适用于 DLCS 的减压治疗[8]。UBE 拥有视野和工作两个通道，其视野通道用于术区摄像和水介质注入，工作通道用于器械操作，其拥有独立可视化操作视野，且单独的操作通道增加手术区范围[9]。视野通道采用 0° 或 30°关节镜，操作通道可使用脊柱常规器械和一些专用器械，如刮匙、磨钻、刨刀、椎管内和椎管外等离子消融刀等。通过使用专用器械包，该技术可以完成镜下椎间融合手术、椎管减压术。该技术入路更接近开放手术，操作通道可应用开放手术的常规器械，学习曲线相对平缓，手术操作效率较高。

UBE 技术入路通常以目标椎间隙为中心，操作侧旁开中线约 1 cm，上、下距离责任椎间隙中线约 1 cm，采用两个长约 1 cm 左右的切口作为视野和两个操作通道入口，切口内插入逐级扩张导管扩张软组织形成初级通道，将脊柱内镜和操作通道依次置入，经剥离筋膜暴露椎板，持续灌注生理盐水，形成手术视野；在内镜监视下，用器械在操作通道内将椎板进行减压、椎间盘摘除、椎间隙清理、融合器植入等操作。其优势在于：(1) 视野通道和操作通道相互干扰小，活动范围大，操作灵活度高，活动空间充足，视野可以在不同角度观察，形成较为清晰的三维图像，并有放大功能，比开放视野更清晰；(2) 持续的压力水介质形成了较为宽阔的工作和视野空间，减少出血还保持了清晰的手术视野；(3) 术中可在工作通道内利用普通手术器械进行减压操作，专用器械使用少；(4) 显著降低了术中透视次数，除术前定位及术后观察，几乎不用透视；(5) 对于椎管狭窄，具有独特的优势，其操作具有微创性、出血少、恢复快、并发症少、疗效确切。

二、DLCS 治疗的进展

DLCS 是老年人最常见的脊柱退行性疾病[10]。多年来，伴或不伴融合的椎板切除减压术是标准的手术治疗程序[11]。经典减压操作需要较大的手术伤口和广泛的软组织剥离，术后术区脂肪变性、肌萎缩和椎旁肌无力等并发症常见[12]。随机对照试验表明，融合对 DLCS 的减压几乎没有价值[13]，对于 DLCS 的治疗应该是充分减压和保持节段稳定性之间的平衡[14]。1987 年，Kambin 等[15]首次提出了经皮椎间盘外侧切除术的概念，以最大限度地减少手术显露造成的软组织损伤。这一概念刺激了微创脊柱外科的发展，随后出现了各种微创技术，克服了常规切口带来的并发症，并能很好地对脊髓及神经根有效减压。与开放式手术相比，这些微创技术手术切口小、软组织损伤少、术后疼痛少、下床早、恢复快，获得了更好的长期效果[16]。目前使用 UBE 技术可安全有效地进行 DLCS 减压，并能将对软组织和小关节的损伤降至最低，在保持节段稳定的同时避免了脊柱融合[17]。

三、UBE 技术治疗 DLCS 研究现状

通过 PubMed 共检索到 78 篇相关的研究文献。在筛选标题和摘要、阅读全文，排除了 64 篇研究。将剩余 14 篇研究纳入研究[7,17-29]。在这 14 项研究中，由相同作者使用相同患者群体进行的 2 项研究进行合并。通过手动检索符合纳入标准的 45 篇进行阅读，排除 43 篇，纳入 2 篇[30-31]。本综述共纳入英文文献 15 篇进行研究，包括 6 项病例研究、6 项对比研究和 3 项随机对照试验。对 CNKI 检索到 18 项研究，经筛选标题和阅读全文，将 3 项国内文献纳入研究[32-34]。

1.病例研究：纳入的 8 项病例研究均取得了显著的疗效。病例研究包括总体平均手术时间约为 70 min；仅有 1 项研究报道了术中出血情况，出血量极少，并被生理盐水连续冲洗稀释；腰背及下肢疼痛视觉模拟评分 (visual analogue scale，VAS) 显著降低，Oswestry 功能障碍指数 (oswestry disability index，ODI) 显著降低；所有研究都报道症状改善显著，并且在最后的随访中有显著疗效，复发率低。并发症方面，硬膜撕裂最常见，其次是短暂的神经系统症状、不完全减压、硬膜外血肿和术后头痛；术中硬膜撕裂 1 例在镜下直接修复，其它均采用保守治疗，没有神经系统后遗症。Pao 等[17]回顾使用 UBE 技术治疗的 81 例 DLCS 患者的临床资料和影像学数据，其中 69 例单纯椎管狭窄，12 例伴有腰椎滑脱，对神经系统症状较严重的患者，从一侧行单侧椎板切开术进行双侧减压；在最后的随访中，腰痛的平均 VAS 评分从 4.3±3.0 改善至 1.2±1.0，腿部症状的 VAS 评分从 7.3±2.2 改善至 0.9±0.7，日本骨科协会 (Japanese Orthopaedic Association，JOA) 评分由 13.3±7.9 提高至 25.3±5.0，ODI 由 54.6±16.9 提高至 14.6±12.6；入路侧小关节保存率为 84.2%，对侧为 92.9%；并发症包括 4 例硬膜撕裂，1 例短暂性运动无力，1 例减压不充分，1 例硬膜外血肿。Kim 等[26]选择 58 例符合入选标准的腰椎中央管狭窄患者行 UBE 技术治疗，平均症状持续时间为 45 个月；术后 18 个月随访时腰部和腿部疼痛 VAS 评分分别从 7.1 和 7.9 下降至 1.9 和 1.6。术前受试者平均行走 (305.8±468.1) m，术后 43.1% 的患者能行走 ＞ 1 h，可以行走 (1521.8±1831.1) m。Kim 等[28]回顾性分析 55 例因 DLCS 出现神经系统症状而无法保守治疗的患者，其中 30 例使用 UBE 技术行单侧椎板切开术后行双侧减压术，ODI 从术前的 67.4±11.5 提高至随访 2 年的 19.3±12.1，最终随访时腿部 VAS 评分从 7.7±1.5 降至 1.7±1.5，患者症状改善优良率为 81.0%。Hwa Eum 等[7]使用 UBE 技术对 58 例单节段腰椎管狭窄患者进行了单侧椎板切开术和双侧椎间孔减压，所有入组患者均有效进行了神经减压，术后平均 ODI 显著降低，根据改良 MacNab 标准 58 例中 47 例 (81.0%) 预后良好或优，术后 ODI 和 VAS 评分较术前明显改善，术者认为 UBE 可以很好地显示对侧椎板下和内侧椎间孔区域。Soliman 等[30]采用 UBE 对腰椎管狭窄患者行单侧椎板切开双侧减压，共纳入 104 例神经源性跛行且保守治疗 3 个月无效患者，平均随访 28 个月，最终结果为优秀 63%、良好 24%、一般 9%、差 4%，并发症为 6 例硬膜撕裂，作者认为 UBE 减压椎板使外科医师能够安全有效地进行中央椎管和椎间孔减压，从而获得满意的中期临床结果，可缩短术后病程、住院时间、降低感染率。Torudom 等[31]回顾分析 30 例 UBE 技术减压治疗的 DLCS 患者，采用单侧椎板切开双侧减压，对所有患者进行评估，均显示临床改善；并发症与开放减压相近，最常见的并发症是短暂的神经根感觉异常。汪文龙等[32]采用 UBE 技术减压治疗腰椎管狭窄症，纳入 64 例单节段腰椎管狭窄症患者，随访 3～9 个月；术后腰痛和腿痛 VAS 评分、ODI 均明显小于术前，硬膜横截面面积改善；作者认为 UBE 技术行单侧椎板切除双侧减压对 DLCS 早期随访临床效果确切，安全性高。陈涛等[33]采用 UBE 技术行椎管减压治疗腰椎管狭窄症，纳入 13 例，末次随访时腰腿痛 VAS 评分、ODI 均较术前降低，JOA 评分较术前增加，按改良 MacNab 标准评价疗效：优 8 例，良 4 例，可 1 例；作者认为 UBE 技术下椎管减压术治疗 DLCS 术野开阔，临床疗效良好。田大胜等[34]使用 UBE 技术治疗 DLCS 患者 26 例，采用 UBE 下后路单侧椎板开窗椎管减压术，提出 UBE 技术视野清晰开阔，操作空间大，手术器械要求相对简单且操作方便灵活，用于 DLCS 临床效果优良。

2.对比研究：共纳入了 6 项对比研究。其中两项回顾性研究和一项前瞻性研究[20,22,29]，都为小样本研究。Kim 等[20]认为 UBE 技术治疗患者恢复更快，在术后早期阶段 VAS 评分、ODI、血清肌酸激酶水平和血清 C 反应蛋白水平显著降低，临床结果包括手术时间、腰背腿部疼痛 VAS 评分改善以及 ODI 显示这两种技术之间差异无统计学意义。但 UBE 组术后下床更早，住院时间更短。Min 等[22]评估 89 例患者，分为 UBE 组和微创组进行比较，两种不同的减压技术均保留了脊柱的结构，临床效果良好，且在短期随访中不引起术后不稳定；UBE 组比微创组术后腰背痛发生率更小。Heo 等[29]进行病例对照前瞻性研究，比较微创组和 UBE 组的影像学和临床结果后认为，UBE 下腰椎减压术是一种安全有效的腰椎管狭窄症治疗方法。Heo 等[24]采用 UBE 技术治疗腰椎管狭窄症，回顾性研究比较三种类型的微创减压手术的临床和影像学结果：微创手术、经皮单通道内镜手术和经皮双通道内镜手术，3 组术式术后临床效果均有显著改善，经皮双通道或单通道内镜入路减少了术后即刻疼痛发生率。Heo 等[29]研究 UBE 在椎管狭窄症中的临床疗效，并与其它常见的手术治疗方法进行比较，UBE 组临床效果在短期内不低于其它开放手术方法，优势在具有稳定的血流动力学改变，不需要输血，损伤更小，出血更少。Ito 等[18]对 181 例行椎间孔镜和 UBE 治疗腰椎管狭窄进行对比观察，结果表明 UBE 技术在治疗腰椎管狭窄方面是一种比椎间孔镜更好的技术，有更少的并发症和更好的效率。

3.随机对照研究：共纳入 3 项随机对照研究。其中两项随机对照试验比较了微创技术和 UBE 技术之间的短期治疗结果[21,23]，UBE 技术显著缩短了手术时间，减少了引流量，减少了镇痛药物的使用和缩短了住院时间，临床结果显示在最终随访时两组间的 VAS 评分和 ODI 差异无统计学意义。另一项随机对照试验研究了椎间孔镜和 UBE 技术之间的治疗结果[19]，UBE 技术的手术时间显著缩短，出血量更少，住院时间更短，UBE 技术在术后的 VAS 评分和 ODI 均有显著优势。在改良的 MacNab 标准评价时 UBE 组的优良率显著提高；通过术后 CT 或 MRI 比较术前和术后椎管横断面管腔区域面积评估减压的效果，使用 UBE 技术可以实现高达 200% 的显著管腔面积扩大[19]。UBE 技术的减压效果明显优于椎间孔镜技术，并且与微创技术相当[24,29]。

四、总结与展望

UBE 技术作为一种微创手术技术用于治疗腰椎间盘突出症和椎管狭窄症已有近 10 年[6-7,30,35]。UBE 最大的技术特点是在进行椎板减压时，可以有效保留椎体附件结构，保留了小关节，让脊柱稳定性得到保留。

所有微创手术技术都对技术要求很高。对于没有内镜脊柱手术经验的外科医师，脊柱微创、UBE 和椎间孔镜技术的学习曲线依然陡峭[36-38]。对于熟悉脊柱微创或椎间孔镜技术者，UBE 技术的学习曲线相对平缓。对掌握了 UBE 技术的医师，其可以成为一种非常强大的工具，可以治疗腰椎、胸椎和颈椎的各种退行性脊柱疾病[39]。总之，UBE 技术是安全有效的，在缓解疼痛和神经系统症状方面对 DLCS 的治疗效果显著。限于本综述纳入的大多数研究的随访期较短，样本量不是太多，为了有效地评估 UBE 技术治疗 DLCS 的优势，还需要继续研究。目前，UBE 技术仍有广阔的发展空间，如何尽可能在继续减少创伤与并发症及医疗费用的基础上获得最佳的疗效，值得脊柱外科医师进一步的探索。