赵献可《邯郸遗稿》命门理论浅析*

余 凯 江凌圳

1 浙江省中医药研究院 浙江 杭州 310007

2 浙江省立同德医院 浙江 杭州 310007

赵献可，字养葵，明代医家，具体生卒年不详，约活动于明万历年间，自号医巫（无）闾子，鄞县（今浙江宁波）桃源乡人。赵氏在学术思想上受《易经》影响较大，提出肾水火命门理论，在其所著《医贯》中明确提出“但命门无形之火，在两肾有形之中”[1]5。赵氏认为命门为一阳陷于二阴之中，居两肾之间，内藏真阴真阳，乃人一身之主，其命门理论在《内经》《难经》的基础上有所创新突破，被后世广泛沿用。如马玉芳[2]在此基础上提出赵氏《医贯》的“火会精聚的胚胎生命形成”假说。《邯郸遗稿》（以下简称《遗稿》）为赵氏晚年所作妇产科学专著，为赵氏妇科临证经验之总结，此书有清抄本径题《医贯·邯郸遗稿》，故《遗稿》遵《医贯》，多运用命门理论阐释治疗妇产科诸疾，现对其作一浅析。

1 原文解读

1.1 命门主宰冲任：“冲任起于胞中，男于藏精，女子系胞，其间又恃一点命门之火为之主宰。火旺则红，火衰则淡，火太旺则紫，火太衰则白。”[3]5《素问·上古天真论》中阐述了太冲脉、任脉与月事、妊娠紧密联系：“二七，而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”至巢氏《诸病源候论·妇人杂病诸候二·崩中候》[4]正式提出了“冲任”的概念，并以冲任为纲探讨妇科病的病因病机。“崩中者，腑脏伤损，冲脉、任脉血气俱虚故也……若劳动过度，致腑脏俱伤，而冲任之气虚，不能约制其经血，故忽然暴下，谓之崩中”。赵氏在此基础上又有创新，他认为冲任由命门之火主宰，冲任虚损疾病可以通过填补命门之火来治疗，而命门火之旺衰程度可由经色之红、淡、紫、白来判断。赵氏在《医贯》中提出命门为人一身之主，此处又以“命门之火主宰冲任”来阐释命门在妇人生理病理中的核心地位，为后续阐发妇产科诸病奠定理论基础。

1.2 命门火衰子悬：“胎从心腹凑上者，名曰子悬。此命门火衰，胎在腹中寒冷，不得已上就心火之温暖，须理中汤，不应，八味丸作汤。”[3]20子悬指妊娠胸胁胀满，甚或喘急，烦躁不安者，又称胎上逼心。其病名较早见于宋代许叔微“严氏紫苏饮，治怀胎近上胀满疼痛，谓之子悬”[5]，明代陈良甫解释“夫妊娠将养得所，则气血调和。故儿在胎则安，当产亦易。若节适失宜，则血气乖理，儿在胎则亟动，至产育亦难。而子上逼于心者，由产难用气力，胎动气逆，胎上冲逼于心者。”[6]。子悬一症见于妊娠期中，以胸腹胀满，甚则喘急疼痛，烦躁不安为苦，多因平素肝肾素虚，孕后阴亏于下，气浮于上，气血失和，冲逆心胸所致。后世承袭此说，多以紫苏饮治疗子悬之症。赵氏独辟蹊径，以命门火衰，胎感寒冷，故上就心火取暖来解释“胎上逼心”之病机，治疗以理中丸、八味丸治疗，给临床提供了新思路。赵氏之说理深入浅出，对“产前多热”传统观点做了有益突破。清代沈又彭《女科辑要》按“此是百中仅一，非实是虚寒脉证，热药不可尝试”[7]，点明实际应用需结合脉证。

1.3 命门紧系安胎：“脐带系于命门，儿将育时，两手动荡，使带脱落，然后得出，安得不痛乎？谚曰‘瓜熟蒂落，栗熟自出’，此喻最善。胎茎之系于脾，犹钟之系于梁也。”[3]35赵氏以瓜蒂、钟梁之形象比喻妊娠时脐带和命门的关系，以阐释命门与妊娠的生理基础，后论述胎动不安的病理情况及相应的治疗。“若栋柱不固，栋梁必摇。所以安胎先固两肾，使肾中和暖，始脾有生气，何必定以白术、黄芩为安胎耶！凡腹中有热胎不安，固用凉药；腹中有寒胎亦不安，必用温药，此常法也。殊不知两肾中具水火之原、冲任之根，胎元之所系，甚要，非白术、黄芩之所能安也。如肾中无水胎不安，用六味地黄丸壮水；肾中无火，用八味地黄丸益火。”[3]17-18赵氏言明命门真阴真阳乃胎固之根，安胎治疗时需分寒热，但总旨不可忽视命门之关键作用。

2 应用特点

2.1 水火命门理论，经妊各有侧重：赵氏水火命门理论，以《经候》《妊娠》篇应用较为广泛，对于其水火也各有侧重。《经候》篇明言冲任为命门之火主宰，故对于冲任亏虚的治疗，赵氏提出“滋水更当养火，甚有干涸不通者，虽曰火盛之极，亦不宜以苦寒之药降火，只宜大补其水从天一之原……此调经之法类如此”[3]5，确立了其“滋水更当养火”的调经总论。正如赵氏总结“故调经当用杜仲、续断、阿胶、艾叶、当归、五味，出入于六味、八味汤中为捷径”[3]18。子悬一症，赵氏同样强调多为命门火衰、胎感寒冷所致。而胎不固一症，赵氏则对肾中水火之原同等重视，对于真阴真阳不足所致胎不固，需分寒热、明阴阳，分别以六味、八味填补命门治疗。以上可见，赵氏在妇产科应用命门理论时各有侧重，对于冲任虚损及子悬等症，相较滋水赵氏更重视补火，而对于胎不固一症，赵氏强调真阴真阳同等重要，不可偏颇。

2.2 理论联系临床，突出切合实用：《医贯》对于命门理论已有较多探讨阐述，其核心观点包括命门的位置及命门主宰先天之体，流行后天之用的作用：“命门位于两肾各一寸五分之间”，是“一身之太极”，为主宰十二官的“真君真主”，“命门君主之火，乃水中之火，相依而永不相离也”[1]4-9。总体而言《医贯》医理探讨和临症运用的篇幅相当。《遗稿》在此基础之上，全书以妇产科病症为纲，间以阐发命门理论在妇产科生理、病例及的临床运用，对于治法治方的介绍更为详尽，突出其切合实用的特点。如对于经色的深浅来推断命门火衰之程度，又如“经水如不及期而来者，有火也，宜以六味丸滋水，则火自平矣……如过期而来者，火衰也，本方加艾叶；如迟而色淡者，本方加桂……若淡白则无火明矣”[3]5，均为赵氏临证灵活运用之总括。

2.3 善以形象比喻，说理生动易懂：《遗稿》中赵氏多以形象比喻说理，如子悬一症，赵氏以命门火衰、胎感寒冷，故上就心火取暖来解释“胎上逼心”之病理生理，浅显易懂。又如阐述妊娠与命门关系时，赵氏提出脐带系于命门，生产时胎儿手动使脐带脱落后得出，以“瓜熟蒂落，栗熟自出”之喻来阐述正常生产之理，十分生动。在固胎治疗时，赵氏以“栋柱、栋梁”的形象比之，其重要的根基作用不言而喻，后再提出“先固两肾，则胎自安”之治法，令人信服。以上赵氏阐发疾病，从生理、病理，再到治疗的过程，均以形象之比喻贯穿其中，形成一完整的整体，突出了其善以“象”说理的特色。

2.4 胎产独出新论，擅用六味八味：张仲景《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》：“妇人妊娠，宜常服当归散主之。”当归散的组成有当归、黄芩、芍药、川芎各一斤，白术半斤。《丹溪心法》[8]进一步发挥：“产前安胎，白术、黄芩为妙药也。条芩，安胎圣药也。俗人不知，以为害而不敢用，反谓温热之药可养胎，殊不知产前宜清热，令血循经而不妄行，故能养胎。”至此丹溪正式提出“白术、黄芩为安胎妙药、圣药”之说，此说也被后世遵循应用。赵氏独出新论，他提出安胎和固胎之不同：“血虚欲堕而补之者，谓之固胎；气不和而顺之者，谓之安胎。安胎以顺气凉血为主，固胎以生血补气为主[3]34”。在此基础上赵氏阐发了命门与脐带、真阴真阳与胎固不安的关系，强调胎不固一症还需分寒热，安胎固胎之法也有温凉之别，不可一味抱守“白术黄芩为安胎圣药”之说，而当重视肾中水火不足，填补命门之法，以六味八味治疗为主。赵氏还在此基础上衍生出清肝滋肾汤（即六味加柴胡、白芍）治疗妊娠恶阻等加减法。

《遗稿》一书刊本甚少，在赵氏晚年所作后多以抄本流传，故又有《胎产遗论》之称。全书结合妇人特点，进一步阐发赵氏水火命门学说，将命门理论说贯穿运用于妇科症治，所论简赅详明，别开生面，有发前人所未发者，对后世妇科学产生深远影响，多为萧壎《女科经纶》[9]7,31,51等女科著作引用。本文试从书中水火命门理论的应用进行探讨，以期对赵氏学术观点做一窥见。