血清25-(OH)D与结直肠癌患者临床特征的关系

常 鑫，吴 婧，张浩鹏，纪 琴，陈 盼，李 海

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，是全球第三大常见癌症，病死率仅次于肺癌，发病率呈逐年上升趋势[1]。维生素D作为一种营养性维生素，其受体广泛分布于人体肠道中，血清25-(OH)D水平是反映机体维生素D含量的最佳指标[2]。大量流行病学和临床观察性研究发现维生素D在癌症预防和治疗中的有益作用，国外相关研究发现结直肠癌的发病风险及生存期与维生素D摄入量及血清25(OH)D水平呈负相关关系[3]，但也有相关研究显示，接受维生素D补充剂的人群和对照组在总生存率方面差异无统计学意义[4]。关于维生素D与结直肠癌之间的相关性一直存在很多争议，本研究拟通过研究血清25-(OH)D与结直肠癌患者临床病理特征、肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)和糖类抗原199(CA199)、血管内皮生长因子(VEGF)及表皮生长因子受体(EGFR)之间的关系，进而为结直肠癌的化学预防提供线索及数据参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2020年12月至2021年10月期间，就诊于宁夏医科大学总医院的结直肠癌患者256例，经筛选最终纳入234例，所有患者的临床病例资料完整。该研究已通过宁夏医科大学总医院医学科研伦理审查委员会批准(KYLL20220437)。

1.1.1 纳入标准：符合WHO制定的结直肠癌的诊断标准；经手术或肠镜病理组织活检确诊；研究对象无外源性维生素D(药物等)补充；临床资料完整无缺失；未实施术前化、放疗；参照第8版AJCC指南诊断结直肠癌并进行临床分期[5]。

1.1.2 排除标准：炎性反应感染者、心血管病变、糖尿病、肝肾功能不全、家族性腺瘤性息肉、多发性结直肠息肉、肛管癌患者；甲状旁腺机能亢进或接受过甲状旁腺切除术者；患有影响维生素D吸收的一些疾病者，如腹泻、慢性胰腺炎、胆道梗阻、结肠炎、小肠部分切除等；合并其他恶性肿瘤者；临床资料不完整者。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料收集：收集性别、年龄、肿瘤大体类型、肿瘤最大直径、原发部位、分化程度、浸润深度、淋巴结有无转移等临床病理资料。采集结直肠癌患者术前的清晨空腹静脉血，离心后取上清液，置于-80 ℃冰箱冻存，用于检测25-(OH)D、CEA及CA199；收集结直肠癌患者病理标本置于标本固定液中，通过免疫组织化学法检测癌组织中VEGF、EGFR的表达情况。

1.2.2 血清25-(OH)D水平测定：采用酶联免疫吸附法定量检测血清25-(OH)D水平。

1.2.3 血清CEA、CA199检测：采用全自动电化学发光分析仪及配套试剂盒检测血清CEA、CA199浓度。

1.2.4 VEGF、EGFR的测定：采用免疫组织化学法对VEGF、EGFR在癌组织中的表达进行测定。

2 结果

2.1 结直肠癌患者临床资料：本研究共纳入234例结直肠癌患者，其中男性患者146例(62.39%)，女性患者88例(37.61%)，与中国结直肠癌患者性别男女之比=1∶0.6基本一致[6]，年龄>60岁患者136例(58.12%)，2组年龄段、性别构成差异无统计学意义(P>0.05)；左半结肠癌与直肠癌患者病例数达204例(87.18%)；肿瘤类型以溃疡型为主，有215例(91.88%)；肿瘤浸润深度突破肌层病例数较多，有183例(78.21%)；大多数肿瘤直径≤5 cm，有179例(76.49%)；T4期和N0期患者数最多，分别为107例(45.73%)，130例(55.56%)；临床分期中Ⅲ期患者最多，有96例(41.02%)；病理以中分化程度占最多，有193例(82.48%)，见表1。

表1 结直肠癌患者临床资料基本特征

续表

2.2 结直肠癌患者血清25-(OH)D水平与结直肠癌患者基本特征及肿瘤病理特征之间的关系：本研究中测得血清25-(OH)D水平最低为3 ng/mL，最高为27.86 ng/mL，平均值为(11.69±5.03)ng/mL。不同性别、肿瘤位置、分化程度、临床分期、浸润深度及淋巴结有无转移的结直肠癌患者的血清25-(OH)D水平差异有统计学意义(P<0.05)，见表2与表3。肿瘤分化程度、TNM分期及临床分期组间比较见图1至图3(封二)。

图1 不同分化程度组间之间的差异

图2 T分期中各组间之间的差异

图3 临床分期中各组之间的差异

表2 血清25-(OH)D水平与患者一般资料情况分析

表3 血清25-(OH)D水平与患者临床特征分析

2.3 结直肠癌患者血清25-(OH)D与肿瘤标志物之间的关系：以CEA≥4.7 ng/mL、CA199≥27 U/mL为异常作为标准，将234例患者分别分为CEA、CA199正常组与异常组，CEA异常组的血清25-(OH)-D水平显著低于正常组(P<0.05)，CA199组差异无统计学意义，见表4。

表4 血清25-(OH)D水平与肿瘤标志物分析

2.4 结直肠癌患者血清25-(OH)D与病理组织中VEGF、EGFR相关蛋白表达情况：VEGF、EGFR阳性表达者血清25-(OH)D水平显著低于阴性表达者(P<0.05)，见表5，且VEGF、EGFR阳性表达组患者临床分期更倾向于中晚期(P<0.05)，见表5至表6。

表5 血清25-(OH)D与VEGF、EGFR表达情况分析

表6 VEGF、EGFR与患者临床分期分析[n(%)]

3 讨论

维生素D状态与结直肠癌发病风险及预后密切相关[7]。本研究中结直肠癌患者的血清25-(OH)D水平(11.69 ng/mL)较正常健康人群(18.80 ng/mL)低[8]，提示低水平血清25-(OH)D人群患结直肠癌的风险较高。女性患者血清25-(OH)D水平显著低于男性，研究发现雌二醇水平与维生素D水平呈负相关关系，睾酮与维生素D水平呈正相关关系，因此性激素水平可能是造成男女之间维生素D水平差异的原因之一[9]。雷凯[10]等研究发现结肠癌患者的血清25-(OH)D水平低于直肠癌患者，本研究进一步发现右半结肠癌患者的血清25-(OH)D水平显著低于左半结肠及直肠癌患者，25-(OH)D是骨化三醇的前体，维生素D分解代谢酶CYP24A1被认为是一种癌基因，其通过进一步羟化骨化三醇减弱其抗肿瘤作用，同时CYP24A1在近端结肠癌中的表达量显著高于远端结肠癌及直肠癌[11]，其导致血清25-(OH)D在近端结肠癌中的去路增加，因此考虑2组25-(OH)D水平不同可能与此有关。本研究中，血清25-(OH)D水平与病理类型无明显关联，可能与诊断疾患的时间节点和非溃疡型病例数太少有关。低分化肿瘤患者、中晚期患者以及T4期患者的血清25-(OH)D水平较其他组更低，提示其与结直肠癌的发生、发展呈负相关关系，血清25-(OH)D水平越低，结直肠癌患者预后越差。

肿瘤标志物单独诊断结直肠癌的灵敏度和特异性较差，依靠肿瘤标志物诊断结直肠癌往往不准确，故肿瘤标志物联合25-(OH)D检测对于结直肠癌诊断具有重要意义[12]。本研究中CEA异常组的血清25-(OH)D水平显著低于正常组，而CA199组无明显统计学差异。血清CEA在健康人群中含量极低，而CA199广泛存在于具有分泌作用的正常腺上皮细胞中，并且易受到非癌症疾病如痛风、肝硬化等相关疾病的影响[13]，故其诊断特异性可能存在一定误差。二者分别与血清25-(OH)D水平进行Pearson检验，相关性较差，可能需扩大样本量进一步研究。

VEGF具有促进结直肠癌细胞血管内皮细胞迁移、增殖和血管形成等作用，EGFR在肿瘤的增殖、分化和转移中发挥重要作用。相关研究发现，维生素D能够上调人结肠癌细胞中有效的抗血管生成因子血小板反应蛋白1(THBS1)的mRNA水平，进而降低VEGF的表达，抑制肿瘤细胞增殖所必需的血管生成[14]；肾素-血管紧张素系统(RAS)能够通过激活EGFR信号通路促进结直肠癌的发生、发展，而维生素D能够抑制RAS系统[15]，进而抑制EGFR的表达，因此，本研究中血清25-(OH)D水平较高的患者中VEGF、EGFR阴性表达的相关机制可能与上述原因有关，仍需进一步研究。其次VEGF、EGFR的阳性表达组中晚期结直肠癌较阴性组高，说明肿瘤组织中VEGF、EGFR表达阳性往往提示分期较晚，也进一步说明血清中低25-(OH)D水平与结直肠癌的进展及预后存在一定关联，但免疫组织化学检测为半定量研究，存在一定的误差，需开展体外实验进一步研究。