不同HPV检测结果与宫颈上皮内瘤变发生的相关性分析

高璐璐，祖逸峥，魏 蒙，马少寒，李茹月，苏育欣，张少华,4，哈春芳,5

据《2020年全球癌症统计报告》，2020年全球女性宫颈癌(CC)位于女性恶性肿瘤的第四位，发展中国家的发病率和病死率均远高于发达国家。而我国每年宫颈癌发病人数约11.0万，死亡人数约5.9万，是女性第六位高发癌症[1]。持续感染HPV16、18型与宫颈癌前病变和浸润性病变密切相关[2]。宫颈癌筛查手段也在不断改进之中，自2005年世界卫生组织/国际癌症研究中心(WHO/LARC)推荐将HR-HPV分型作为宫颈癌的初筛方法后，各学会相继提出HPV-DNA、HPV mRNA等检测筛查方法，于2021年7月6日WHO和人类生殖研究特别规划处(HRP)推荐将HPV-DNA检测作为首选筛查方式[3]。与此同时有研究表明，HR-HPV分型在诊断HSIL时优于HPV-DNA[4]，可作为筛查HSIL的预测指标[5-6]；另有国内外学者研究表明，HPV-DNA与E6E7mRNA相比具有较高的敏感性，当其检测结果为阴性时，排除疾病意义更大[7-8]；又有研究表明，E6E7mRNA检测HSIL的灵敏度和特异度均高于HPV-DNA[9-11]。不同HPV检测方法对于宫颈病变的诊断价值尚有争议，故本研究通过对比HR-HPV分型、HPV-DNA、E6E7mRNA在宫颈病变中的临床应用价值，为临床分流管理提供思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2021年6月到2021年10月就诊于宁夏医科大学总医院门诊行HPV检测(HPV分型、HPV-DNA及E6E7mRNA)的病例，筛选3种检测中至少有1项阳性且具有宫颈病理活检的患者266例；根据WHO建议的宫颈上皮内瘤变分级及标准[12]，分为IM、LSIL、HSIL。

1.1.1 纳入标准：①均于我院行3种HPV检测(HPV分型、HPV-DNA及E6E7mRNA)且具有宫颈病理活检结果的患者；②不限年龄、职业、种族、孕次、产次；③有性生活史者；④未经药物干预初治HPV感染患者；⑤于非月经期进行检查者；⑥自愿加入研究此项标准者。

1.1.2 排除标准：①既往接受治疗的宫颈癌前病变及宫颈癌患者；②曾有宫颈切除手术病史者；③合并其他系统恶性肿瘤者；④盆腔放射化疗史患者；⑤妊娠期患者；⑥资料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 标本采集：受检者取截石位，窥器暴露宫颈，轻拭去宫颈外口分泌物，专用毛刷于宫颈外口鳞柱状交界部顺时针旋转5～10圈收集脱落细胞，分别将刷头置于内含HPV分型、HPV-DNA及HR-HPV E6E7mRNA保存液的试管中。

1.2.2 HPV检测方法：HPV分型主要采用通用引物多重 PCR 扩增，流式荧光杂交分型，检测出HR-HPV 17 种。HPV-DNA采用美国Digene公司的第Ⅱ代杂交捕获试验(HC-Ⅱ)定性检测HR-HPV 13种。HR-HPV E6E7mRNA采用支链DNA杂交技术，针对14种HR-HPV定量检测。

1.2.3 观察指标：HR-HPV分型为阳性即为HR-HPV阳性，HR-HPV分型为非高危型即为HR-HPV阴性；HPV-DNA≥1.00为阳性，HPV-DNA<1.00为阴性。HR-HPV E6E7mRNA≥1.00为HR-HPV E6E7mRNA阳性，HR-HPV E6E7mRNA< 1.00为HR-HPV E6E7mRNA阴性。收集HR-HPV分型、HPV-DNA、HR-HPV E6E7mRNA阳性病及阴性病例数；宫颈活检为IM、LSIL、HSIL的病例数。

1.2.4 判断标准：以HPV-DNA阳性为判定病毒存在的依据，以宫颈病理检测结果为诊断宫颈瘤样病变的金标准。

2 结果

2.1 不同技术筛查HPV阳性率的比较：以266例检测者为研究对象，HR-HPV分型、HPV-DNA、E6E7mRNA阳性率分别为：91.0%、78.6%、28.9%，3组间阳性率相比差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2 HR-HPV分型、E6E7mRNA与HPV-DNA检测结果的一致性检验：以HPV-DNA阳性为判定病毒存在的依据，比较HR-HPV分型、E6E7mRNA与HPV-DNA检测结果的一致性；入组患者共266例，HPV-DNA检测阴性的患者57例，其中HR-HPV分型阴性者6例，E6E7mRNA检测阴性患者52例；HPV-DNA检测阳性的患者209例，其中HR-HPV分型阳性的患者191例，E6E7mRNA检测阳性患者72例；HR-HPV分型与HPV-DNA检测结果的符合率为74.06%，灵敏度为91.4%，特异度为10.5%，漏诊率为8.6%，误诊率为89.5%；E6E7mRNA与HPV-DNA检测结果诊断的符合率为46.62%，灵敏度为34.3%，特异度为91.2%，漏诊率为65.6%，误诊率为8.8%；采用Kappa一致性检验，HR-HPV分型与HPV-DNA检测结果的一致性，Kappa=0.024，差异无统计学意义(P>0.05)；E6E7mRNA与HPV-DNA检测结果的一致性，Kappa=0.139，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 HR-HPV分型、E6E7mRNA与HPV-DNA检测的一致性比较

2.3 不同HPV检测结果对宫颈病变阳性检出率比较:在266例研究对象中，HR-HPV分型对宫颈活检组织病理结果IM、LSIL、HSIL的检出率分别为62.4%、17.4%、20.2%，其在3组间病变检出率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。HPV-DNA对宫颈活检组织病理结果IM、LSIL、HSIL的检出率分别为57.9%、19.6%、22.5%，其在IM与LSIL两组间、LSIL与HSIL2组间病变检出率，差异均有统计学意义(P<0.05)；E6E7mRNA对宫颈活检组织病理结果IM、LSIL、HSIL的检出率分别为32.5%、20.8%、46.8%，其中，E6E7mRNA在LSIL与HSIL两组间病变检出率比较，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 不同HR-HPV检测方法对宫颈病变阳性检出率比较[n(%)]

2.4 HPV-DNA作为初筛检测不同分流手段在宫颈病变中的筛查情况:2021年WHO和HRP提出HPV-DNA检测作为首选筛查方式[3]。因此，在266例研究对象中，HPV-DNA初筛阳性患者共计209例，阴性患者共计57例。

2.4.1 HPV-DNA初筛阴性患者不同分流手段在宫颈病变中的筛查情况：HPV-DNA为阴性的患者57例，其中HR-HPV分型阳性者51例，阴性者6例，对IM、LSIL、HSIL的检出率分别为68.4%、12.3%、8.8%，三组间检出率比较，差异无统计学意义(P>0.05);其中E6E7mRNA阳性者5例，阴性者52例，对IM、LSIL、HSIL的检出率分别为3.5%、1.8%、3.5%，在IM与LSIL、LSIL与HSIL两组间检出率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4.2 HPV -DNA初筛阳性患者不同分流手段在宫颈病变中的筛查情况：HPV-DNA为阳性的患者209例，其中HR-HPV分型阳性者191例，阴性者18例，对IM、LSIL、HSIL的检出率分别为53.6%、16.7%、21.1%，3组间检出率比较，差异无统计学意义(P>0.05);其中E6E7mRNA阳性者76例，阴性者133例，对IM、LSIL、HSIL的检出率分别为12.9%、7.2%、16.3%，其在IM与LSIL2组间检出率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但在LSIL与HSIL、IM与HSIL两组间检出率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 HPV-DNA作为初筛检测不同分流手段在宫颈病变中的筛查情况[n(%)]

2.5 不同HPV检测结果对HSIL检测效能的比较

2.5.1 不同单一HPV检测结果对HSIL检测效能的比较：以IM及LSIL为对照组，HPV分型、HPV-DNA、E6E7mRNA诊断HSIL的ROC-AUC分别为0.520、0.670、0.742；HPV-DNA检测出HSIL的cut-off值为23.65时，灵敏度为73.1%，特异度为57.0%，准确度为30.1%，阳性预测值(PPV)为29.2%，阴性预测值(NPV)为89.7%；E6E7mRNA检测出HSIL的cut-off值为2.44时，灵敏度为69.2%，特异度为81.3%，准确度为50.5%，PPV为47.4%，NPV为91.6%，见表4。

2.5.2 不同HPV联合检测结果对HSIL检测效能的比较：以IM及LSIL为对照组，HR-HPV分型+HPV-DNA、HR-HPV分型+E6E7mRNA、HPV-DNA+E6E7mRNA、三者联合诊断HSIL的ROC-AUC分别为0.658、0.758、0.739、0.749，见表4。其中，E6E7mRNA诊断HSIL的ROC-AUC与HR-HPV分型+E6E7mRNA、HPV-DNA+E6E7mRNA、三者联合诊断HSIL的ROC-AUC相比，差异均无统计学意义(P>0.05)。

表4 不同HR-HPV检测方法预测HSIL的价值

3 讨论

大量研究表明，HR-HPV持续感染与宫颈病变、宫颈癌的发生和发展有关[13-14]。疫苗接种和宫颈癌筛查相结合是防控宫颈癌的最佳策略。在宫颈疾病的筛查手段中，目前正在从细胞学向HPV检测转变，研究表明，HR-HPV阳性的LSIL或正常子宫颈向HSIL及以上宫颈病变的进展率明显高于无HR-HPV感染的宫颈[15]，因此，提高宫颈病变检出率，降低宫颈癌筛查的假阴性并预测HSIL，可阻断宫颈病变发展为宫颈癌；降低宫颈筛查假阳性，可避免不必要的治疗，因此提高宫颈癌筛查的准确性至关重要。

根据目前国内外宫颈癌筛查和治疗指南[16]，现有宫颈病变诊疗方式有筛查治疗模式(即筛即治)和筛查分流治疗模式；Tidy[17]等人研究表明，HR-HPV分型对HSIL病变检出高，但特异性低，且在HR-HPV阳性患者中HSIL患病率较低，从而导致过度诊疗；本研究结果表明，将HPV-DNA阳性作为判断病毒存在的标志，在Kappa一致性检验中，HR-HPV分型与HPV-DNA检测结果不存在显著的一致性；HR-HPV在IM与LSIL、LSIL与HSIL两组间差异均无统计学意义(P>0.05)；且在242例HR-HPV分型阳性患者中，62.4%患者为IM，因此，HPV-DNA相比HPV分型在宫颈病变初筛中的假阳性率低，能减少对HPV一过性感染的检出率；此研究结果与Arbyn[18]及Levi[19]等人研究结果相似；Weston[20]认为，E6E7mRNA作为首筛项目，可节省成本，减少不必要的HR-HPV分型检测及阴道镜检查。在本研究中，209例HPV-DNA阳性患者中，19.6%患者经病理活检确诊为LSIL，而经E6E7mRNA确诊为LSIL的患者占7.2%，2组间检出率有统计学差异(P<0.05)；因此，宫颈低级别病变时，HPV-DNA检测阳性率高于E6E7mRNA阳性率。对于初筛患者，HPV-DNA检测将大大提高筛查效率，可作为宫颈病变初筛的首选。

HPV mRNA检测是活性病毒转录的指标，通过检测E6E7mRNA分子来显示转录的活跃水平，它的增加表示遗传的不稳定性以及宫颈恶化风险的增加，因此可以被视为进展性疾病的潜在标志物[21]。有研究发现[22-24]，E6E7mRNA水平是宫颈癌的独立预后因素，而HPV-DNA拷贝数预后价值不大，甚至在宫颈癌患者中HPV-DNA拷贝数降低；一项关于E6E7mRNA和HPV-DNA阴性的患者发生CINII及以上的随访研究表明，与HPV-DNA阴性相比，E6E7mRNA阴性的患者在5年内发生CINII及以上的风险更高[25]。本研究结果表明，E6E7mRNA与HPV-DNA检测存在较差的一致性；E6E7mRNA对LSIL、HSIL的病变检出率差异有统计学意义(P<0.05)；在以HPV-DNA检测作为初筛检测的阳性患者中，E6E7mRNA在LSIL与HSIL2组间差异有统计学意义(P<0.05)；E6E7mRNA的表达与宫颈病变程度有密切的关系，可以早期预测HR-HPV持续感染导致宫颈病变进展的风险，对HPV-DNA检测初筛异常的患者有一定的分流价值，对HSIL患者具有更大的预测价值，有较好的临床应用前景。