显微精索静脉结扎术中精索阻滞对迷走反射预防作用的临床观察

李金永，满 涛，王志强

精索静脉曲张(VC)是指精索内蔓状静脉丛的异常迂曲、伸长和扩张，可导致阴囊坠胀不适及进行性睾丸功能减退，是男性不育的常见原因之一[1]。手术治疗是VC重要和常用的疗法，目前术式包括传统开放手术、腹腔镜手术、显微手术等。目前外环下显微精索静脉结扎术是治疗VC的首选术式[2]。手术中，牵拉精索的过程中有时会发生迷走反射，导致患者心率减慢、血压降低，增加了麻醉和手术风险。本文采取了在提拉精索前注射2%利多卡因5 mL行精索阻滞的方法，发现阻滞后提拉、游离精索时极少发生迷走反射。本研究旨在进一步探讨外环下显微精索静脉结扎术中牵拉精索时迷走反射发生的机制以及精索阻滞对迷走反射的预防作用。

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1 资料与方法

1.1 一般资料:选取我科2019年5月至2021年11月拟行外环下显微精索静脉结扎术的左侧VC患者100例，按照随机数字表法分为2组。实验组51例，年龄17至36岁，平均年龄(25.88±5.40)岁，体重50.3～81.5 kg，平均体重(63.22±7.75)kg。对照组49例，年龄18至37岁，平均年龄(26.48±5.82)岁，体重50.1至79.6 kg,平均体重(64.04±7.84)kg。2组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.1.1 纳入标准：临床及影像学检查明确的原发性左侧VC患者；符合《2019版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》所述的VC手术适应证患者[3]；患者均签署知情同意书。

1.1.2 排除标准：①右侧及双侧VC患者；②肾或腹膜后肿瘤、巨大肾积水、肾囊肿、异位血管压迫等引起的继发性VC患者；③术前检查发现窦性心动过缓或过速、其他类型心律失常、血压低于或高于正常范围、血氧饱和度低于正常范围、电解质或酸碱平衡紊乱患者；④有心血管、神经系统疾病史患者。

2.1 2组患者的基础心率、基础收缩压差异无统计学意义(P>0.05)，均无心律失常，血氧饱和度均正常。

迷走神经为混合性神经，迷走神经中的感觉纤维受刺激后会产生兴奋(传入冲动)并传至脑干相应中枢，促使脑干内5-羟色胺(-HT)释放增加，递质作用于中枢受体，继而激发一般内脏运动纤维和特殊内脏运动神经产生兴奋，前者的兴奋将促使心血管及呼吸系统的迷走神经末梢释放大量乙酰胆碱，并作用于心肌细胞、血管平滑肌细胞、气管和支气管平滑肌细胞上的M型胆碱能受体，由此抑制心肌收缩、舒张全身血管、扩张气管和支气管，导致心率减慢、血压下降、胸闷、气喘、休克甚至心搏骤停，而后者的兴奋将刺激软腭和咽喉肌活动，引起恶心、呕吐等症状[4-5]。这种迷走神经受刺激后产生兴奋并引发一系列不良反应的现象被称为迷走反射。因迷走反射的主要征象为心率、血压波动，相关研究常以心率、血压变化情况作为判定是否发生迷走反射及评价预防措施疗效的指标。

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2 结果

1.2 处理方法:对照组直接提拉和游离精索10 min，实验组在提拉、游离精索前先予直视下注射2%利多卡因5 mL行精索阻滞，全麻下行外环下显微精索静脉结扎术，切开皮肤及皮下组织，暴露精索外筋膜。

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表1 2组患者在牵拉精索时心率、血压变化情况的比较

表2 2组患者迷走反射的发生例数和发生率

3 讨论

1.3 观察指标:观察牵拉精索过程中患者心率、血压、心电图、血氧饱和度变化情况及迷走反射发生情况。

2.2 2组患者在牵拉精索过程中心率、血压变化情况及迷走反射发生情况：实验组和对照组在牵拉精索时的最慢心率、最低收缩压均明显低于基础值(P<0.05)，其中，实验组的最慢心率、最低收缩压明显高于对照组(P<0.05)，见表1。实验组迷走反射的发生率明显低于对照组(P<0.05)，见表2。迷走反射的判定标准为：患者在牵拉精索过程中出现心率减慢和(或)血压下降，排除过敏性休克和麻醉过深等其他原因，即认为发生了迷走反射。其中，心率减慢以低于60次/min为标准，血压降低以收缩压低于90 mmHg和较基础血压降低30%以上为标准。

迷走反射常发生于手术过程中。由于迷走神经分布广泛，耳鼻咽喉、颈部、胸部、腹部、盆腔、会阴等全身多部位手术均可能因刺激相应部位的迷走神经而诱发迷走反射[6]。术中发生迷走反射的常见危险因素有年龄(老年患者迷走神经张力高)、合并心血管系统疾病、电解质紊乱、低氧血症、高碳酸血症、酸中毒、低血压等，主要诱因包括情绪紧张、疼痛刺激、牵拉刺激等[7]。此外，麻醉方式和深度也对迷走反射的发生率及反应程度有一定影响[7]。本研究入组的VC患者术前均无窦性心动过缓、窦性心动过速或其他类型心律失常，无心血管、神经系统疾病史，无电解质、酸碱平衡紊乱，血压及血氧饱和度均在正常范围内，麻醉由经验丰富的高年资麻醉医师施行，全部在全麻下手术。因此，本研究中患者出现的迷走反射主要应考虑是由术中对精索的牵拉刺激所诱发的，即全麻可能不足以充分阻滞精索部位分布的迷走神经，其中的一般内脏感觉纤维受到牵拉刺激而产生兴奋，经脑干的相应中枢后传导至心血管系统迷走神经的一般内脏运动纤维，促使其末梢释放大量乙酰胆碱并作用于心肌、血管平滑肌细胞上的M型胆碱能受体，由此抑制心肌收缩、扩张全身血管，造成心率减慢、血压降低。由于全麻下患者的呼吸完全由呼吸机控制，本研究中出现的迷走反射不会引起呼吸异常及血氧饱和度变化。

倒闸操作完毕后电脑钥匙插回传送座，五防子站根据电脑钥匙回传信息通过记忆方式将D5000系统未采集的设备(如手动操作设备、临时接地线等)状态反馈给五防主站，五防主站将上述信息回传五防服务器，五防服务器将设备状态更新，运维人员也可持电脑钥匙直接回到控端五防主站进行信息回传。

迷走反射一旦发生，需静脉注射阿托品甚至麻黄素才能纠正[8]，但药物发挥作用需数秒到数十秒时间，而心血管意外可能就发生在此段时间内。事实上，迷走反射造成心搏骤停需心肺复苏的案例已多次见诸报道[9]。因此相比监测和补救性处理，预防显得更为重要。本文采取了提拉精索前先予2%利多卡因5 mL行局部阻滞的方法来预防外环下显微精索静脉结扎术中牵拉精索所致的迷走反射。结果显示，迷走反射在实验组中的发生率为3.9%，而在对照组中的发生率为20.4%，2组间差异有统计学意义(P<0.05)。这一结果表明，提拉、游离精索前行精索阻滞可有效预防外环下显微精索静脉结扎术中牵拉精索时迷走反射的发生。

本研究存在以下几点值得注意的情况。①本研究中出现的迷走反射均未造成休克、心搏骤停等严重后果，原因可能在于研究对象均无基础疾病、麻醉和手术耐受力好，同时全麻已较大程度上抑制了迷走神经活性，使其兴奋性不至于过高；②在已行全麻及精索阻滞的情况下，实验组仍有极少数患者发生了迷走反射，造成该情况的原因可能是患者术前既有的迷走神经张力偏高，全麻联合局部阻滞仍难以充分抑制其迷走神经活性，行精索阻滞者阻断了迷走反射的神经反射弧的传出神经，使交感神经占优势，心率加快，减少和预防了迷走反射的发生；③实验组在牵拉精索时的最慢心率、最低收缩压也明显低于基础值(P<0.05)，2组迷走反射者的心率、血压大多也较基础值有轻微下降。其原因可能在于全麻或全麻联合局部阻滞无法完全抑制迷走神经活性，迷走神经感觉纤维在受牵拉时仍可能产生轻度兴奋，能促使脑干内5-HT释放增加，导致交感神经活性受到一定抑制，继而引起心率、血压轻度下降[5，8]。

为控制变量、保持样本同质性，本研究仅纳入了左侧VC患者。但由于机制类同，可以推测精索阻滞也同样适用于预防右侧VC患者术中可能出现的迷走反射。VC患者术中发生迷走反射的主要诱因即为牵拉精索时的机械刺激，相应地，局部阻滞应当是理想的预防方法。总之，精索阻滞是预防外环下显微精索静脉结扎术中牵拉精索所致迷走反射的一个简便易行的措施，有助于减少循环波动、降低麻醉和手术风险，进一步提高了外环下显微精索静脉结扎术的安全性及其在VC治疗中的优势，适宜临床推广使用。