821例卵巢巧克力囊肿术后不同治疗方式的临床分析

苏育欣，高璐璐，靳 雁，何 滢，哈春芳,

子宫内膜异位症(EMT)是指具有生长活性的子宫内膜组织 (腺体和间质) 出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的其他部位。该病可发生于不同年龄，以育龄期妇女较为多见，发病率约为10%～15%[1]。EMT在临床行为学上具有种植、侵袭、远处转移等类似恶性肿瘤的特点，常见的相关症状包括痛经、慢性盆腔痛、不孕、性交困难和精神失调[2]。子宫内膜异位症不仅极大影响了女性的生活及家庭，同时也对社会造成了巨大的经济压力[3]。因此，我们仍需重视子宫内膜异位症的治疗及长期管理。

卵巢子宫内膜异位症是最常见的子宫内膜异位症，发病率约为17%～44%[4]。术后5年的累计复发率可以达到40%～45%[5]。有关研究显示，腹腔镜手术与药物联合的疗效优于单纯外科治疗，能够减少住院时间，降低术后复发[6]。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2016年6月至2020年2月在宁夏医科大学总医院妇科因卵巢巧克力囊肿行保守性手术治疗的患者，其中符合纳入标准821例。所有患者随访时间均足2年，随访内容主要来自术后的门诊和电话随访，包括术后症状改善、B超、CA125、术后用药等，随访期内出现复发结局的128例，直至随访结束未复发的693例。

1.2 纳入标准与排除标准

1.2.1 纳入标准：因OEM初次行保守性手术治疗(破坏或切净所有可见病灶、分离粘连，保留子宫及卵巢)患者；术后病理诊断为卵巢子宫内膜异位囊肿患者；临床资料完整，术后规律随访患者；无术中及术后并发症，无合并其他系统慢性疾病患者。

1.2.2 排除标准：其他临床类型EMT；由于术后复发而再次进行手术的患者(如在随访期间内复发并手术，则收集初次手术相关临床资料)；经术后病理证实为EMT恶变患者；合并其他系统慢性疾病，长期使用免疫抑制剂患者；术后无法规律随访者。

1.3 复发的诊断标准：术后症状缓解3个月后又复发或加重；阳性体征消失后又出现或加重，达到治疗前水平；超声发现新病灶；CA125下降后又复上升，且除外其他疾病影响[7]。

1.4 随访与观察指标：术后随访以手术时间为起点，全部病人的追踪期≥2年。随访方式为门诊复查和电话追踪，随访内容包括患者症状改善情况、复查B超、CA125、术后用药、术后复发情况。

1.5 统计学方法：采用SPSS 26.0统计软件，定性数据采用率(%)表示，使用卡方检验进行定性数据的组间对比，阳性指标采用二分类Logistic回归法分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后治疗及不同治疗方式复发情况的单因素分析:本项研究对象中，术后给以药物巩固治疗患者531例，复发率12.4%，术后未巩固药物治疗患者290例，复发率21.4%，其中术后药物治疗的患者复发率明显低于未治疗组，差异有统计学意义(χ2=11.416，P<0.05)。随访患者用药方案，给予GnRH-a治疗患者352例，复发率11.7%，COC治疗患者71例，复发率21.1%，LNG-IUS治疗患者36例，复发率8.0%，地诺孕素治疗患者18例，复发率16.7%，GnRH-a联合LNG-IUS治疗患者54例，复发率14.8%。其中，未治疗组患者复发率最高，差异有统计学意义(χ2=48.255，P<0.05)，见表1。

表1 不同术后治疗方案的复发情况比较[n(%)]

2.2 不同用药方案复发情况的多因素分析:对2组患者术后药物治疗情况进行二分类Logistic回归法分析，结果显示术后治疗是EMT复发的独立保护因素(β术后治疗=-1.030，OR=0.801，95%CI：0.457～1.936)；不同用药方案对预防卵巢巧克力囊肿复发均有显著效果(βGnRH-a=-1.265，OR=0.293，95%CI：0.162～0.737；βCOC=-2.327，OR=0.646，95%CI：0.348～0.831；βLNG-IUS=-2.542，OR=0.774，95%CI：0.489～0.941；β地诺孕素=-1.416，OR=0.116，95%CI：0.052～0.484；βGnRH-a+LNG-IUS=-3.520，OR=0.886，95%CI：0.309～0.932)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 不同用药方案复发情况的多因素二分类logistic回归分析

3 讨论

众所周知，腹腔镜下异位病灶剥除术是现阶段临床治疗OEM的主要手段，能有效切除异位病变，同时保留患者子宫双附件与生育功能。但因病灶的复杂程度及外科手术操作本身的局限性，保守性手术治疗常无法完全清除病灶，且有较高复发率。主要有两个原因[8]，一是OEM保守性手术不破坏其在位内膜，异位病灶的切除也存在其不彻底性，易再次造成子宫内膜种植；二是OEM是一种与激素相关的疾病，以育龄期妇女多见，这一阶段的女性往往雌激素分泌旺盛，更容易导致其复发。也正是因为EMT的高复发率，其临床热度至今未减。术后的长期管理也基本成为现阶段OEM临床治疗的共识。

目前临床推荐的术后一线用药包括：①口服避孕药：EMT术后长期(>12个月)口服避孕药可控制痛经，并减少其复发，研究表明[9]，COC治疗OEM的效果与GnRH-a的效果相仿，可有效缓解疼痛症状。连续或周期性使用COC治疗可以降低痛经复发率，效果显著，对于青少年患者也无明显不良反应。但同时具有其局限性：对于年龄≥40岁和(或)伴有个人高危因素(如DM、高血压、血栓史和血栓家族史、吸烟)的患者，其血栓栓塞的发生风险呈上升趋势[10]。②左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)即曼月乐环，适用于短时期内无妊娠要求的轻-中度EMT患者。曼月乐是一种非金属宫内药物释放系统，可以同时起到治疗及避孕的作用，其治疗效果可持续5年，若无明显复发倾向，病灶控制好，治疗年限达上限后，也可继续作为普通避孕环使用。可显著减轻EMT术后疼痛，降低复发率[11]。曼月乐环在诱导子宫内膜萎缩的同时,使其功能亦处于低落状态,明显减少经血碎片中的活性细胞的数量,缓解症状的同时也控制了异位内膜的生长、发展[12]。③NSAID：通过抑制前列腺素合成来起到缓解疼痛的作用[13]，代表药物阿司匹林、双氯芬酸。这类药物可以通过破坏胃黏膜细胞的功能，破坏其屏障作用，引起消化系统的充血、糜烂、溃疡甚至穿孔。所以该药不能长期使用，在临床使用中相对受限。二线用药包括：①GnRH-a；②高效孕激素：代表药物地诺孕素(唯散宁)2 mg/d,连续用药6个月后EMT患者的相关盆腔疼痛指数可较术前下降约70%[14]；③中医中药。

对我院这531例术后治疗患者的调查分析显示，常用的治疗方式包括GnRH-a、COC、LNG-IUS、地诺孕素、GnRH-a+LNG-IUS。在多因素分析中，与未治疗组相比，这5种治疗方案与术后复发均表现出了较强的负相关性，但组间比较无差异性。这表明术后药物治疗均能有效降低术后复发率，但对于上述药物治疗方式的临床对比研究暂无明确结论，其治疗的个体化差异还需在长期的临床随访中得出进一步结论。

一项OEM保守性手术术后预防复发的维持治疗的系统回顾和Meta分析的研究中，得出40岁以下女性术后辅助治疗和长期维持激素治疗在预防OEM术后复发方面优于单一药物。故提出GnRH-a加地诺孕素维持治疗可能是最有效的干预措施[15]。另外这也有赖于我们在后续临床治疗中进一步总结探讨。

探究EMT手术治疗的新方式，可帮我们打开EMT手术治疗的新局面。一项关于脂肪组织来源的间充质干细胞(MSCs)的研究中提及[16]，MSCs具有广泛的免疫调节和抗炎特性，可以通过减少CD68阳性巨噬细胞和促炎细胞因子的表达,有效减轻子宫内膜异位症相关的慢性炎症反应。干细胞疗法因其抗炎、抗增殖的特性,被认为是子宫内膜异位症的一种新的治疗方法[17]。