171例耐药肺结核患者耐药特征分析

杨旭雯，林明慧，贾 丹，徐 麟

耐药结核菌(DR-TB)目前正成为世界上最致命的病原体，耐药结核菌所导致的死亡人数占抗生素耐药导致的死亡总人数的1/4[1]，耐药结核病现在已经成为结核病控制工作的主要威胁。每年，全球超过50万人患上利福平耐药结核病(RR-TB)，WHO新一轮数据表明，我国耐药结核病发病率高达14%[2]。在过去的几十年里，耐多药 (MDR-TB)/广泛耐药(XDR-TB)结核病的治疗一直具有挑战性，因为其治疗持续时间长(多达20～24个月)、药物毒性、成本和不令人满意的结果给耐药结核病的治疗带来巨大挑战[3-4]。现就宁夏地区171例耐药肺结核病的患者一般特征、临床症状及胸部CT表现，喹诺酮药物使用史，是否合并糖尿病，耐药检测方法及耐药表型进行回顾性分析，为临床诊断、治疗耐药肺结核患者提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料：纳入宁夏回族自治区第四人民医院2019年1月至2020年12月确诊的171例耐药肺结核和180例药物敏感肺结核患者，肺结核的诊断均符合《中华人民共和国卫生行业标准》的诊断标准[5]，耐药分型符合中国防痨协会发布的我国《耐药结核病化学治疗指南(2019年)》痰菌落体外药敏试验对单耐药、多耐药、RR-TB、MDR-TB及XDR-TB的诊断标准[6]。通过医院电子病历系统收集所有患者的临床资料，包括一般情况、病史、胸部CT表现和实验室检查结果。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 分枝杆菌培养及药敏试验：采用改良罗氏培养基分枝杆菌培养及比例法药物敏感试验，具体步骤按照《分枝杆菌分离培养标准化操作程序以及质量保证手册》进行，进行药敏试验的药物包括利福平、异烟肼、乙胺丁醇、阿米卡星、氧氟沙星等，采用的药敏浓度分别为利福平40 μg/mL、异烟肼0.2 μg/mL、乙胺丁醇2 μg/mL、阿米卡星30 μg/mL、氧氟沙星2 μg/mL、左氧氟沙星2 μg/mL、链霉素4 μg/mL。GeneXpert MTB/RIF按照说明书及《结核病实验室检验规程》操作。前处理管中以1∶2加入痰液标本和样本处理液，吸取痰标本时选取脓性及黏稠部分，旋涡振荡10 s，室温静置15 min，待痰液充分液化后吸取2 mL至试剂盒，上机检测，约2 h可获得结果。

1.3 胸部影像学分析方法：使用SOMATOM-go-top 64排CT，扫描参数：管电压120 kV，管电流180 mA，螺距0.9∶1，旋转时间0.33 s，重建层厚0.625 mm，重建间隔1 mm，窗宽1 200 HU肺窗图像上观察；由2名有5年以上胸部影像学诊断经验的影像科医生，通过医院PACS系统阅片。

2 结果

2.1 耐药肺结核与药物敏感肺结核患者一般临床特征分析：耐药肺结核组与药物敏感肺结核组在年龄、性别、临床症状、既往氟喹诺酮使用、糖尿病病史等方面的比较分析见表1。耐药肺结核组中患者的病灶常累及双肺、多叶，胸部CT主要表现为空洞、实变甚至毁损肺等，耐药肺结核组与药物敏感肺结核组在累及肺叶数、肺部位、空洞、胸腔积液及毁损肺比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 耐药肺结核与药物敏感肺结核患者的一般临床特征比较

2.2 耐药肺结核的耐药检测：171例耐药肺结核患者使用Xpert检测144例，占84.21%(144/171)，其中初治67例，复治77例，Xpert检测利福平耐药阳性率100%(144/144)。使用改良罗氏培养药敏试验120例，占69.59%(120/171)，其中初治53例，复治67例，提示利福平耐药109例，占63.74%(109/171)，检测利福平耐药阳性率90.83%(109/120)。

2.3 罗氏培养基检测结核分枝杆菌耐药种类：占比最多的耐药分类为耐多药，占比44.17%(53/120)，广泛耐药与单耐药次之，占比20.83%(25/120)。初治耐药肺结核患者中耐多药人数28例，占比23.33%(28/120)，耐多药肺结核在初治患者中占比(23.33%)大于复治患者(20.83%)。耐药肺结核组与药物敏感肺结核组的耐药种类比较差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 罗氏培养基检测结核分枝杆菌耐药种类[n(%)]

2.4 耐药顺位情况：120例使用改良罗氏的耐药菌株对所检测抗结核药物的耐药顺位见表3，R>H>Sm>E>Ofx>Lfx>Km>Cm>PAS>Pto，利福平为发生耐药率最高的药物。

表3 120例耐药菌株耐药顺位

3 讨论

结核分枝杆菌是世界上最具传染性的单一病原体之一，在2019年导致全球约1 000万人感染，并导致140万人死亡。近50万人患RR-TB，其中78%为MDR-TB[2]。根据世界卫生组织(WHO)的数据，在全球范围内，男性的结核病患病率及病死率要远超过女性[2]。此外，许多研究表明男性和女性在诸如肺结核等感染性疾病患病率和病死率等方面存在差异[7-8]。2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告显示，男性患病率高于女性[9]。

国内外研究显示肺结核高发于中青年。本组资料中，耐药肺结核组中高发年龄段除21至30岁外，61至70岁年龄段有相同的患病率，苏倩等[10]回顾性分析2016—2020年重庆市3 255例耐药肺结核病患者的流行病学资料统计提示18至60岁年龄组为耐药结核病的高患病人群。需要注意的是，除中青年人群外，年龄在61至70岁的老年人也成为耐药结核病的高患病人群。根据本研究结果，建议重视中老年人群肺结核的耐药筛查。本研究显示耐药肺结核与药物敏感肺结核的主要临床症状类似，均为发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、胸痛及乏力和盗汗，与药物敏感肺结核相比，耐药肺结核患者的发热与胸闷症状更加不典型，2组比较差异均有统计学意义，从症状学区分肺结核患者是否耐药较为困难。近年来广大学者相关研究表明,糖尿病人群也是肺结核的高发人群[11]，糖尿病患者的肺结核病情相对未患糖尿病的肺结核患者更为严重[12]，本研究中糖尿病对耐药肺结核的患病影响与药物敏感肺结核相比，差异无统计学意义。

改良罗氏培养药敏试验为诊断肺结核耐药的金标准，但耗费周期长，《WHO全球范围内消除结核病策略》明确建议通过建立和扩大基于分子诊断方法的结核病诊断体系，确保结核病早期、准确诊断。本研究中Xpert检测利福平耐药阳性率为100%，推荐在临床工作中广泛应用。改良罗氏药敏试验检测占比最高的耐药类型为耐多药44.17%(53/120)，提示宁夏耐药结核病的最主要挑战仍为耐多药肺结核，有临床症状的初治菌阳及复治肺结核患者使用GeneXpert MTB/RIF检测，有助于确保快速和及时检出利福平耐药，使患者获益。本研究中，无论是不同方法对利福平耐药的检出率，还是耐药菌株的耐药顺位排名，一线抗结核药物利福平居首位，其次是异烟肼，尽管左氧氟沙星的耐药率仅为5.67% (22/388)，但耐药肺结核患者中有喹诺酮使用史者占比高达45.61%，与药物敏感肺结核组比较差异有统计学意义，氟喹诺酮类药物作为广谱抗生素，在呼吸系统感染的治疗中被呼吸界称为“呼吸氟喹诺酮”[13]，在下呼吸道感染中应用广泛。建议在影像学鉴别困难的患者中，减少甚至避免使用氟喹诺酮类药物抗感染，减少氟喹诺酮类药物可能对肺结核诊断的干扰及耐药的产生，为耐多药肺结核的治疗提供更广泛的药物选择空间。