成人骨性Ⅱ类错牙合拔牙矫治颌骨不调与牙颌变化的关系

王 玲，黄敏方，饶明聪，谭盛欢，张 佐

骨性Ⅱ类错牙合是一种常见的错牙合畸形，影响患者的发音、咀嚼功能，诱发牙体、牙周及颞下颌关节疾病，严重影响患者颜面美观及身心健康[1]。成人骨性Ⅱ类错牙合患者的正畸治疗最常使用固定矫治器的掩饰性矫治，大部分病例是通过拔牙间隙的获得来掩盖颌骨不调所引起的较差的面容美观，常选用拔除四颗前磨牙的拔牙模式。虽然拔牙掩饰性矫治能矫治深覆牙合、深覆盖，解除拥挤，改善软组织侧貌，但由于治疗方式选择不当，治疗中及治疗后可能会出现牙根吸收、骨开裂、骨开窗、面部容貌老年化的骨性Ⅱ类错牙合拔牙面容等并发症[2]。上下颌骨不协调越严重，出现并发症的可能性就越大。本研究对成功使用拔牙掩饰性矫正治疗的成人骨性Ⅱ类错牙合患者治疗前颌骨不调进行探讨，以便临床选择最佳的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2002年1月至2019年12月在广西壮族自治区人民医院口腔正畸科使用固定矫治器的掩饰性矫治完成治疗的成人骨性Ⅱ类错牙合患者24例。

1.1.1 纳入标准：①治疗前患者年龄≥18岁；②患者治疗前头影测量参数ANB角>5°，磨牙Ⅰ类或Ⅱ类关系；③治疗前患者无牙体缺失、无阻生牙(第三磨牙除外)，仅采用拔除上下左右各一颗前磨牙，必要时拔除第三磨牙进行掩饰性矫治；④矫治成功者，即矫治后前牙正常覆牙合、覆盖，前牙水平开牙合小于1mm、中线对齐，磨牙Ⅰ类关系、后牙咬合紧密；⑤治疗后X线、CBCT等影像学检查未见牙根吸收超过1/4、牙槽骨吸收、根尖周低密度影，上下牙根未突破骨皮质；⑥治疗前中后头颅定位侧位X片、双颌曲面断层X片、模型保存完整，软硬组织影像清晰。

1.1.2 排除标准：①因外伤、肿瘤等其他疾病造成颅面部严重畸形或偏颌患者；②使用过功能矫治器患者；③治疗前牙周疾病患者。本研究得到了广西壮族自治区人民医院伦理委员会的批准(20190628)。

1.2 头影测量参数：头颅定位侧位片上选取15项测量参数作为研究项目[3-4]。。

1.3 头影测量方法：首先进行误差分析，随机选取10张头颅定位侧位片，运用普特头影测量软件(浙江普特医疗器械有限公司)，对10张图像的15项头影测量项目进行定点、测量、分析，测量值为经过了误差矫正的实际值。所有测量由同一人连续时间段内测量2次，取2次测量数据的平均值，2周后再次使用相同方法测量。对2周前后测量的平均值于SPSS 22.0统计学软件上进行比较，选用独立样本t检验，当2组测量值无显著性差异后，才开始对24例患者治疗前后头颅定位侧位片进行定点参数、测量，连续时间段同一人定点、测量2次，取2次测量平均值作为实验数据。

1.4 统计学方法：使用SPSS 22.0统计软件，对治疗前的颌骨不调参数ANB角与其他矫治前后的测量参数进行Pearson相关分析或 Spearman 秩相关分析，了解ANB角与其他参数的相关程度，对存在明显线性相关关系的、有临床应用意义的参数组继续进行回归分析，建立直线回归方程。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 将治疗前ANB角与治疗前后的其他测量参数进行Spearman 秩相关分析：治疗前ANB角与治疗前、后L1-NB距、Ls-E线、Li-E线、FMA、SN-MP呈正相关关系，与治疗前、后Z角呈负相关关系，其中治疗前ANB角与治疗前后L1-NB距为强度相关，相关系数分别为0.68、0.62，与治疗前后FMA角、SN-MP角中度相关，相关系数分别为0.48、0.46、0.52、0.52，见表1。

表1 治疗前ANB角与其他参数治疗前后的相关分析

2.2 治疗前ANB角与治疗前后L1-NB距的散点图亦显示二者呈线性正相关关系：以治疗前ANB角为因变量(Y)，治疗前、后L1-NB距为自变量X1、X2，建立的回归方程分别为Y1=0.208X1+4.84，Y2=0.432X2+3.83，见图1与图2(目录后)。

3 讨论

本研究发现，治疗前颌骨不调参数ANB角与治疗前后的L1-NB距呈强度正相关关系，与下颌平面角、双唇软组织突度成中度正相关关系，与反映上唇及下颌颏部软组织突度的Z角呈中度负相关关系。说明上下颌骨治疗前不协调越严重，治疗前后的下前牙倾斜度也越大，下颌平面角亦增大，双唇凸度也越突，下颌颏部相对越后缩。当ANB角过大时，上前牙亦随之前移，下前牙要与上前牙接触，因下颌骨发育相对不足，故下前牙较正常值唇向倾斜，才能与上前牙有牙合接触，完成咀嚼时的切割功能。同理，下颌平面角亦需适当增大，打开严重深覆牙合，才有可能使前牙达正常覆牙合、覆盖及正常牙合接触关系，使下颌在前伸或前牙切割运动时，不需较正常更大张口来解除深覆牙合。下颌平面角增大，下颌骨向下后旋转，颏部就后缩，Z角变小，上颌骨相对前突，下前牙过度唇向倾斜，使上下唇软组织前突，这是成人骨性Ⅱ类错牙合固有的硬组织支撑的面型特征。成人的掩饰性矫治仅能从牙及软组织方面获得改善，不能使面型美观达到上下颌骨关系协调的正常水平[5]。

治疗前成人骨性Ⅱ类错牙合上下颌骨不协调达到一定的严重程度，行掩饰性治疗时，为了使下前牙与上前牙有牙合接触，将会过度唇倾下前牙。而下颌前牙牙槽骨较窄，牙槽突内、外骨板均为密质骨组成，下前牙在齿槽骨内移动时牙槽骨增生有限，这些解剖生理状况使得下前牙可移动的距离及唇舌向倾斜受到限制[6]，过度唇倾将会出现严重的骨开窗、骨开裂、牙根暴露、牙易脱落或仍然不能接触上前牙的治疗后前牙水平开牙合等后果。所以，ANB角也不能无限制地增大。能达到正常前牙覆牙合、覆盖的最大的下前牙倾斜移位的这一上下颌骨相对位置对应的ANB角度就是由下前牙唇倾或移位确定的颌骨不调极限。本研究已发现，治疗前ANB角(Y)与治疗后L1-NB距(X)相关关系较为明显，相关系数为0.624，建立的回归方程为Y=0.432X+3.83。L1-NB距正常牙合人群的标准值为(6.7±2.1 mm)[3]，以均值加两个标准差(6.7+2×2.1=10.9 mm)作为下前牙唇倾及移位的极限，因该距离几乎包括了所有的较大的正常值，代入回归方程，获得ANB角为8.6°，所以8.6°即为成人骨性Ⅱ类错牙合掩饰性矫治中以下前牙位置为参照的颌骨不调的极限角度。在对部分拔与不拔牙成人骨性Ⅱ类错牙合掩饰性矫正治疗的颌骨不调极限研究中，以上前牙舌侧倾斜U1-SN角85°为极限来推测上下颌骨不调极限，获得的角度为9°[7]，这与本研究结果相似。

故在行成人骨性Ⅱ类拔牙掩饰性矫治时，当ANB角大于等于8.6°，应尽量考虑外科正畸手术治疗，否则掩饰性矫治后有可能不仅不能达到Andrew六项正常牙合标准，还可能出现下前牙过度唇倾，上前牙过度舌倾，前牙水平开牙合，软组织侧貌改善不足，齿槽骨开窗、开裂，牙合创伤、牙松动等并发症，达不到令医患满意的矫治效果。当然，由于错牙合畸形的复杂性，治疗方法的多样性，这个结论不一定适用于所有的骨性Ⅱ类错牙合的病例，如严重拥挤病例，具体的情况还需做具体详细的分析，才能获得最好的治疗方法和疗效。