《金匮要略》有关津血代谢紊乱证治在肿瘤治疗中的运用启示

张 航 谢长生

1 浙江中医药大学第一临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江中医药大学附属第一医院 浙江 杭州 310006

血与津液均是构成并维持人体生命活动的精微物质，肿瘤患者脏腑功能受损，易致津血在生成、输布、互化等环节发生紊乱，形成痰饮水湿、瘀血等病理产物。《金匮要略》认为，这种津血代谢紊乱的结果是血水同病，在治疗上提倡血水同治。兹浅析如下。

1 津血同源与血水同病

《内经》的津血同源论是对血与津液关系的高度概括，主要分为三个方面：①血与津液来源相同，《素问·经脉别论》云：“食气入胃，散精于肝……饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”现代研究发现，围绕“脾气散精”的作用，机体形成一条“津液链”，血液及其他津液如胃液、肠液、唾液等都是脾胃运化水谷精微化生而来的产物，对防止外来病原物质侵入人体及维持人体正常代谢活动起着重要作用[1]。②血与津液互生互化，如《灵枢·决气》中云“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，《灵枢·营卫生会》又云“中焦亦并胃中，此所受气者，泌糟粕，蒸津液。化其精微，上注于肺脉，乃化而为血”。津液是血的主要组成部分，血液是由营气与津液通过心肺的气化作用，一同在脉管中形成的，故有“汗血同源”之说。③血与津液的生成、输布、转化是脏腑之间相互协同，通过气化功能实现的。同时，脏腑又依赖津血的濡养以行使生理职能，脾胃运化水谷化生津血，通过心肺气化作用，在心气推动与肺气宣发肃降作用下，转输周身濡养脏腑组织。肝之藏血与疏泄气机的功能有助于血与津液的贮藏与运行，如《血证论》中云“木之主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。因此，心、肝、脾、胃、肺等脏腑功能的协调配合，是津血代谢正常实现的重要保证。

由津血同源引申出“血水同病”的理论[2]，就津血生成环节而言，各种原因致使津血亏虚形成“血水同病”，如《伤寒论》中有“衄家不可发汗”和“亡血家不可发汗”之戒，说明血与津液的耗损是相互影响的。另一方面，就津血运行输布而言，肺失宣降、脾气失于健运、肝气失于疏泄、三焦水道不利等，使津液失于布散而成痰饮水湿，血液运行不畅而变生瘀血，痰饮水湿阻滞经脉，妨碍血行，易致瘀血形成，如《灵枢·百病始生》云“湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣”。而血行瘀滞，亦可致津液流行不畅，渗出脉外，遂生水邪，如《血证论》云“血积既久，亦能化为痰水”。故“血水同病”另一层含义，即指津血不归正化产生瘀血与痰饮水湿，二者常合而为病。

2 血水同治法概述

仲景未明确提出“血水同病”及“血水同治”，但所述诸多方证中已涉及津血代谢障碍病机论治，血水同治的药物配伍，既要防止痰饮水湿与瘀血相兼为病，又要顾及正邪消长关系，配伍多将利水、化饮、渗湿、祛痰药与活血化瘀类药合用，并随症加减补虚扶正药，根据瘀血与水邪致病的偏重，以及正气的耗伤程度，包括以下三种治疗原则。

2.1 治瘀以祛水：对于痰饮水湿类病证，通过预防和治疗瘀血来祛除水邪，《金匮要略·水气病篇》云：“经水前断，后病水，名曰血分，此病难治。先病水后经水断，名曰水分，此病易治。”其中提到水肿病有“血分”与“水分”之异[3]，水分病是水肿病中常见的类型，多由肺、脾、肾气化功能失调，水湿壅闭所致，其治法遵《内经》“开鬼门，洁净府”之旨，用发汗、利尿、逐水法将水液排出，方如越婢汤、麻黄附子汤等，而血分病较水分病复杂，其病机为血脉壅塞，经血渗出脉外，水湿外溢而形成水肿，即“经为血，血不利则为水”。对于瘀血所致水肿，仅使用发汗利尿之法是不够的，还应“伏其所主，先其所因”，配用活血化瘀药，方能建功。如孙思邈《千金要方》中有“活其血气，兼利风水”的治法，以丹参、鬼箭羽为主药，配合五苓散[4]，即血分水肿之治。仲景化瘀祛水法可参考蒲灰散、大黄硝石汤等，蒲灰散中蒲黄行瘀通络，更助滑石利水以消皮肤水肿；大黄硝石汤中以黄柏、栀子清热燥湿，配以大黄、硝石攻下瘀热，使湿热邪气从下泄去；大黄甘遂汤治疗妇人产后“水血俱结血室”之腹满水肿，以甘遂逐积水外，配以大黄攻瘀血，皆为治疗痰饮水湿类病证而配以活血化瘀类药的例子。

2.2 治水以消瘀：痰饮水湿四者同出一源，俱为津液停积而成，最易与瘀血互结同病，唐容川《血证论》云：“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也。”强调“凡调血，必先治水，治水即以治血”，亦如《金匮要略·水气病篇》中云：“去水，其经自下。”因此，针对血瘀水停、痰瘀互结等复合病机，除予活血化瘀、破血消癥之药，又须配伍利水渗湿、祛痰化饮之药，使血脉通畅，气机得运，有助于消散瘀血。方如桂枝茯苓丸治妇人癥积，以桃仁、丹皮等活血化瘀之品，配伍茯苓渗湿化浊，而芍药本身兼具活血利水之功，《神农本草经》载其有“除血痹，利小便”之功效。下瘀血汤中用大黄配䗪虫、桃仁，除取大黄攻下力专之用，还因其擅破痰实，降湿浊。又如鳖甲煎丸治疗痰瘀互结之癥瘕，方中以䗪虫、桃仁、丹皮等破血化瘀药配以半夏、黄芩、葶苈子、石韦等利湿化痰药共奏化痰消癥之效；赤小豆当归散以赤小豆渗湿排脓，配以当归活血养血治疗狐惑病湿热夹瘀化脓之证；苇茎汤中以薏苡仁之利湿排脓，配以桃仁活血祛瘀治疗湿热内结，痰瘀郁肺之肺痈。以上皆为将化痰渗湿利水之法与活血化瘀法合用的典例。

2.3 补虚联合祛瘀祛水：瘀血、痰饮水湿不除，久则阻滞经络，脏腑无以濡养，必然影响血与津液的生成，加重津血亏虚，且消积化癥、利水渗湿之药多耗散正气，体虚不耐攻伐的患者应当攻补兼施，故仲景善于将补虚与祛瘀、祛水联合运用，以应对虚实夹杂之证。如治疗妇人妊娠肝血虚兼脾湿盛之腹痛，治以当归芍药散，方中当归、白芍、川芎三药养血活血，白术、茯苓、泽泻健脾渗湿利水，全方既益津血之虚，又除瘀血、水湿之弊，选用的活血化瘀药、渗湿利水药多兼有养血、健脾的双重作用，对于病机中虚实对立的矛盾起到各有攸宜的作用。又如当归散主治妇人妊娠血虚湿热证，以白术健脾化湿，黄芩清利湿热，当归、白芍、川芎养血活血，条达肝气，共奏调肝健脾、活血祛湿之效。酸枣仁汤主治血虚化燥之失眠，以酸枣仁养肝血、安心神之外，更取其酸以生津之效，与知母合用，在清虚热之余，兼养阴血，另以茯苓、甘草补脾和中，川芎调肝养血、理气解郁，使补而不滞，寓通于补。如此等等，都体现了仲景将补益津血与祛除水瘀相结合的血水同治法。

3 血水同治法在肿瘤治疗中的运用

肿瘤患者病程多较长，在机体长期与癌毒的正邪斗争中，最易出现津血代谢紊乱。一方面，恶性肿瘤的发生发展与机体本身正气亏虚，脏腑功能失调，邪毒外侵蕴积脏腑经络而致气滞、血瘀、痰湿等相互胶结，积滞日久而成肿块密切相关；另一方面，手术、放疗与抗肿瘤药物等治疗对脏腑功能造成的损害，亦常间接或直接导致津血代谢失常的不良反应。

3.1 肿瘤血液高凝状态：肿瘤血液高凝状态使肿瘤患者更易并发深静脉血栓、肺栓塞等血栓性疾病。现代医学认为，恶性肿瘤血液高凝状态的机制与肿瘤细胞本身具有促凝活性以及手术、放疗或使用抗血管生成药物等治疗后损伤血管内皮细胞，导致抗血栓作用降低有关[5]。中医学认为，其病因与气血虚弱、外邪侵袭等有关，常见寒、热、痰、虚等病机夹杂，根据瘀血阻滞位置不同，临床可见皮肤瘀斑、肌肤甲错、固定疼痛、肿块、舌黯不鲜，有瘀点，舌下络脉曲张、脉涩不畅等症状体征，辅助检查可明确血栓、斑块形成部位。血水同治法以活血化瘀、通络为先，药用桃仁、红花、川芎、赤芍等活血化瘀，若为瘀血重症，如可触癥块、腹露青筋者，当用虫类药以搜剔瘀血，通络祛瘀，如抵当汤、鳖甲煎丸中䗪虫、蛴螬、虻虫、水蛭类，亦可合入三棱、莪术类化瘀散结；另治以扶正健脾，使气旺推动血行则血脉通畅，并加入党参、茯苓、陈皮、豆蔻等健脾化湿药防止瘀血与痰湿互结为患。

3.2 恶性胸腹腔积液：恶性胸腹水是肿瘤患者常见的并发症，其形成原因如肿瘤压迫血管或阻塞淋巴管造成体液回吸收障碍、手术或放化疗后并发症、恶性肿瘤慢性消耗导致的低蛋白血症等[6]。中医辨病属《金匮要略》中“悬饮”“鼓胀”范畴，因多见于肿瘤晚期，患者已经出现肺、脾、肾功能受损，虽部分患者可见形体盛实之候，但治疗上仍须攻补兼施，血水同治，分别采用行气活血、祛湿利水、攻逐水饮治其标，并配以温补脾肾、疏肝健脾扶正制邪，方如五苓散或苓桂术甘汤加减，合用泽兰、赤芍、益母草等活血利水药，若患者胸腹水病势急，病情发展快，则以葶苈大枣泻肺汤、己椒苈黄丸、兰豆枫楮汤等逐水方药，以缓其苦急，但须注意中病即止，待病情缓解后及时调理脾胃，扶助正气。另外，肿瘤患者常见的并发症如水肿，其病机与胸腹腔积液大致相同，中医辨病属“水气病”范畴，治疗以扶正为主，调肝温肾健脾，配合化瘀利水，方选五苓散、茯苓甘草汤或真武汤加减。

3.3 津血亏虚类并发症：肿瘤患者津亏血虚多由癌毒化热伤津，脾胃失于健运，或久病脏气虚衰、津血内夺等引起。患者常见口干口渴、皮肤干燥瘙痒、五官干涩、便秘便干等伤津症状；久病重者，阴液枯涸，可见脱液之象，如形体消瘦肉脱、筋脉不利、手足震颤等。另外可见贫血、失眠、神疲、焦虑等血虚表现，此类症状多见于抗肿瘤治疗过程中的不良反应，如多靶点酪氨酸激酶抑制剂索拉非尼等在服用后常出现手足皮肤反应，皮肤发干、皲裂，出现皮疹、痤疮[7]；几乎所有化疗药物都存在骨髓毒性，骨髓抑制造成血细胞大量减少；放疗后造成的放射性皮炎、放射性口腔干燥症等。

在治疗上，应以甘凉濡润配以益气生血、生津，常用鲜芦根、麦冬、沙参、天花粉、玉竹等清养之品，佐以酸药如乌梅、白芍、五味子、木瓜、酸枣仁等，除能酸甘生津外，还有抑肝扶脾、开胃消食的功效，对于纳差食少的患者，可助其增进食欲。脾胃为气血生化之源，“气为血帅”，气旺则津血自生，常以炙甘草、粳米、白术、人参、黄芪等健脾益气药，配以少量熟地、枸杞、当归，取“阳生阴长”之意，共奏补气生血之效，具体运用如黄芪建中汤、酸枣仁汤，但需注意生津不同于滋阴，生津药物味薄质轻，其治法以凉润生津为主，佐以佩兰、藿香、稻芽等养胃醒脾，滋阴之法多以大队厚味药填补真阴，甚至以鳖甲、牡蛎等介类药养阴潜阳，其法腻滞有余，脾胃运化之力不足者，用之徒增痰湿。

4 验案举隅

林某，男，55岁。2021年9月15日初诊：主诉：反复便秘便干1年余。现病史：患者2018年3月行直肠癌根治术，术后行放、化疗后乏力倦怠，大便溏结不调，2020年3月因发现肺内多发结节，再行化疗加靶向治疗，期间便秘症状加重，经西医对症治疗无效后，故寻求中医诊治。现诉：便干便秘，四五日一解，排便无力，皮肤干燥，口干，乏力倦怠，纳差食少，不易入睡，小便正常。查体：形体消瘦，面色少华，舌黯不鲜、见紫色斑点、苔厚腻，脉沉细涩。西医诊断：直肠癌术后；中医诊断：癌类病；脾虚证。治法：健脾祛湿，活血润燥。处方：党参、黄芪、薏苡仁、仙鹤草各30g，茯苓、大枣、白术、白芍、竹茹、当归、香茶菜各15g，陈皮、厚朴各12g，豆蔻9g，甘草10g，黄连、桃仁各6g。水煎温服，日2剂。14剂。

2021年10月1日二诊：上方服用2周后，诉便秘好转，两日一解，排便较前顺畅，但大便仍干，纳呆，饮食无味，舌黯红、苔薄腻，脉沉细。前方去党参、大枣、香茶菜、竹茹，加火麻仁、鲜芦根各30g，五味子、乌梅、川芎各9g，继服14剂。

2021年10月15日三诊：诉便干好转，排便通畅，食欲渐增，夜寐一般，舌质较前光鲜、苔较白腻，脉沉细。前方去黄连，加藿香、佩兰各12g，酸枣仁、玉竹各15g，玫瑰花10g，火麻仁减至15g，续服14剂。

2021年10月30日四诊：诉诸症较前好转，余无明显不适，舌红、苔薄腻，脉沉有力，前方去陈皮、厚朴，加人参叶、桑椹各15g，郁金12g，续服14剂。后定期复诊，大便通畅，乏力、纳呆好转。

按：本案为直肠癌术后行放化疗及靶向治疗后的患者，便干便秘、排便无力为脾气虚弱，津亏肠燥，水不行舟之象，纳呆乏力，口唇、皮肤干燥皆为脾气虚衰，气不行津、生津的表现；面色少华，不易入睡反应阴血不足；舌黯不鲜、有紫色斑点、苔厚腻为瘀血与湿相合之征，综上可知患者病机为脾胃受损，致津血亏虚、湿瘀夹杂，为血水同病，治以健脾祛湿，活血润燥，初诊以四君子汤加黄芪、大枣、仙鹤草补虚健脾以生化津血，加豆蔻、薏苡仁、陈皮、厚朴运脾理气化湿；当归、白芍、桃仁、香茶菜活血养血，配以竹茹润燥行痰，黄连清热和胃，以避温燥之药过多，全方血水同治，虚实兼顾。二诊患者便秘好转，但便质仍干，纳差，原方稍作调整，加火麻仁润肠通便，鲜芦根、五味子、乌梅等生津润燥，并取酸药开胃之效。三诊患者诸症较前已大为改善，观舌象仍有湿邪留踞脾胃，故以醒脾化湿药佐酸枣仁安神助眠。四诊患者诸症基本见愈，续以中药调养。