管窥中医药传承与创新中临方炮制的发展*

张 璐 马彦江 鲁 静 姚 静 刘瑞新 陈天朝△

传承创新发展中医药，是以习近平同志为核心的党中央作出的重大决策，事关健康中国建设，事关中华民族伟大复兴。中药炮制是中医实施辨证用药的基础，中医药文化体系传承的主要内容之一[1-3]。中药临方炮制作为中药炮制的重要组成部分，是对常规炮制品种的补充，直接关系到临床疗效，其传承和发展有利于提高中医药文化自信，其发展有助于进一步发挥中医药特色优势，是中医药传承与创新的重要一环。

1 中药临方炮制的发展在中医药传承与创新中的重要性

1.1 发挥中医用药特色 促进医学流派传承每种中药至少有2～3个炮制品种，个别饮片如黄连，有姜汁拌、吴茱萸拌、酒炒、醋炒、盐水炒等超过5个炮制品种，而传统炮制品种的单一导致出现“以生代熟”及“不同炮制品互相替代”等现象，制约了中医药临床疗效的发挥。临方炮制的应用不仅丰富了中医临床用药，而且充分地发挥了中医辨证施治的特色优势，更是中医个性化治疗和精准用药特征的体现。

受地域影响，如自然资源、用药习惯、生活习俗及文化传统等，不同地区如新疆、贵州、湖南、江西、漳州等的饮片炮制加工各具特色[4-6]，形成了不同炮制技术流派，如江西的樟帮、建昌帮等[7]。其中临方炮制的方法、工艺及辅料都体现着地方用药习惯和技术帮派的风格，不同流派的炮制技艺特色比较明显，炮制方法多样，有的辅料颇具特色，有的工艺特别，其独特的临方炮制技术使临床用药特色充分发挥，在疾病治疗中表现突出[8-13]，充分体现了中医学术流派的特色优势。由于在医学流派的传承研究中，存在记载简单、分散或信息缺失、炮制技艺消失、处方炮制信息趋于减少等情况，挖掘并传承临方炮制特色，对传承发展中医学术流派至关重要。

1.2 推动饮片产业发展 推进中医药标准化体系建设中医药标准化建设对促进中医药的现代化和国际化具有重要的战略意义，目前中国中医药标准体系已见雏形，但还存在标准体系不完善、标准质量不高、应用不足、研究乏力、人才匮乏等方面的问题[14]。中药饮片作为中药产业的三大分支之一，其标准化是极其重要的，直接决定饮片质量和疗效的中药炮制更是关键环节，其中临方炮制相关规范标准等方面的欠缺，直接影响了中药炮制的发展，限制了饮片产业的提升。因此，通过中药临方炮制的传承和创新，可为发掘新的炮制品种、炮制方法及改进炮制工艺奠定基础，推进工艺技术规范化、饮片质量标准化、带动炮制设备升级改造，进而加快中药炮制的发展步伐，推动饮片产业发展，进而推进中医药标准化体系建设。

2 中药临方炮制的发展现状

中药临方炮制在药性保存、仓储保管、疗效发挥、特色传承等方面都有不可替代的作用和价值。随着中国的工业化进程，中药炮制逐步发展到中药饮片生产企业大批量的炮制加工。企业承担了大部分中药饮片的供应，医疗机构、中药店等虽作为中药饮片使用的主体，但受制于饮片供应企业，且由于各使用主体的饮片供应企业相对固定,使得可供选择的中药饮片从品种、等级到质量各方面都有局限性，那些不易获得的饮片只能通过临方炮制获取。

尽管国家相关政策鼓励医疗机构开展中药饮片临方炮制，但在开展过程中，受种种因素制约，如“常规炮制可替代临方炮制”及“经济效益低”的认知偏差、炮制人员及场所等受限、相关政策标准及规范欠缺等，极大地影响了临方炮制相关工作的开展与推进，且各项标准的欠缺也增加了监管上的难度，导致临方炮制品质量参差不齐。

3 中药临方炮制传承与创新的思考

3.1 传承受限 创新不足

3.1.1 环境条件的改变炮制方法及所用材料与形成时代的自然环境和科技水平相一致，随着文化和科技的发展，用量少、不卫生、缺少规范、操作过于麻烦的方法和材料已被取代或消失，如柴火、瓦片、灶心土等。古人学医先学辨药、加工炮制，然后才是背汤头歌、抄方识脉，那时中医中药相辅相成，走的是“前店后厂”的模式。随着社会发展，传统的经验相传方式如“师徒相承”“口传心授”等逐步被高校教育取代，医药分家，学医的学生药学方面知识储备不足，且随着老药工的陆续退休或离世，中药专业技术人员青黄不接，这些都限制了中药临方炮制的传承。

3.1.2 相关文献缺乏系统整理方法和技术缺乏广泛延续部分具有地方特色的炮制工艺和技术未及时得到整理、总结，致使相关文献和书籍相对较少，不少炮制流派对自有的炮制方法和技艺秘而不宣，受师徒代代相传模式的限制，特色方法和技术流传受限，缺乏广泛延续。全国各地不同的用药习惯形成了多样化的炮制方法，但由于中药饮片必须按照国家药品标准炮制，各省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门对于国家药品标准中没有规定的品种，必须自制规范炮制，导致一些富有地方特色的炮制技术无法延续使用，尤其是临方炮制品种[15]。

3.1.3 资源欠缺 重视不够中药炮制由最初的临方炮制演变成目前的常规炮制和临方炮制，中医的灵活用药离不开临方炮制。 2017年国家颁布的《中华人民共和国中医药法》[16]中对临方炮制进行了规定，从法律层面上支持了临方炮制的发展，但大多数医疗机构或中药店缺场地缺设备缺人员，且因重视不够，为减少资金投入放弃设立临方炮制室，对一些不常用的、常规炮制不生产的中药饮片不遵方调配，用已有品种替代，违背“处方应付”原则，降低了临床疗效。缺乏重视及资源也导致就业环境的局限，致使年轻人对炮制专业兴趣欠缺；从业人员缺乏相应待遇，也降低了主观能动性，一定程度上限制了炮制专业及相关行业的发展。

3.1.4 规范性文件欠缺中药饮片临方炮制相关的标准及管理规范尚未完善，①需制定饮片临方炮制标准和质量分级标准，2021年6月中华中医药学会发布并实施了由河南中医药大学第一附属医院联合江苏省中医院主导起草的团体标准《中药饮片临方炮制规范》[17]，对规范性文件的欠缺有了一定补充；②补充完善《中华人民共和国药典》[18]中饮片炮制项下的条款或者另行制定详细的炮制规范或手册，收录各种药材不同炮制方法的操作要点；③需制定中药饮片临方炮制后饮片的定价标准，临方炮制是一项费时、费力且需要专业技术人员完成的工作，其中的技术价值及饮片损耗均需要有统一的核算以定价，炮制品价格主要由医疗机构根据成本核算自主制定，价格的不透明不统一也会影响到临方炮制的发展；④需建立临方炮制人员的资格认证等相关制度，临方炮制人员的培训及资格认证及晋升制度的完善可使传统炮制技术得到更好的传承和发扬，新生力量的加入也利于相关工作的开展和临方炮制技术创新。

3.1.5 缺乏平台支持医院信息系统中录入的饮片信息都是固定饮片，可增加临方炮制品种，保证中药使用的灵活性，医师辨证后可直接选择，便于实现“一症一方一药”。

3.1.6 现代化程度不足饮片加工炮制需通过GMP认证，目前未能标准化和规模化，而这又是饮片炮制自动化的基础，受上述因素制约，中药临方炮制是缺失的。因临方炮制方法辅料多种多样，如地黄，《中华人民共和国药典》[18]2020年版一部收载有鲜地黄、生地黄和熟地黄，而目前临床使用的有七八种如干地黄、生地炭、熟地炭、酒熟地黄、蒸熟地黄、砂仁制熟地黄等，柴胡除了《中华人民共和国药典》[18]2020年版一部收载的北柴胡、醋北柴胡，南柴胡、醋南柴胡，《中药炮制学》[19]中还有鳖血制柴胡、酒炙柴胡、蜜炙柴胡等，临床用量也不大，虽然目前已有不少新型饮片炮制加工设备，如干燥设备、洗药、切药和炒药设备等，但自动化智能化水平仍需提高，这些都限制了临方炮制的发展。

3.2 中药临方炮制传承与创新的思路 方式及方法

3.2.1 中药临方炮制的传承①文献整理：技术挖掘饮片临方炮制后用于特定的组方，其方法不少是随方传承，可实地采访老药工、炮制传承人及名老中医，走访老字号药店，名厂等，总结归纳他们临方炮制的相关经验，并通过对相关文献进行大量检索、归纳和总结，对临方炮制的学术思想、炮制经验及具有传统和地域特色的炮制技术、流派炮制技术进行挖掘与整理，同时结合其形成背景与文化，对临方炮制的技术特色和形成规律进行总结整理后编辑成书出版推广或编制教材供教学使用，同时制作电子版便于查阅，影音资料可制作教学光盘或上传网络推广，为中药炮制的发展奠定基础。②人才培养：习总书记在南阳考察时对中医药工作作出重要指示：“完善师承教育制度，拓展师承教育项目，扎实推进老中医学术思想和老药工传统技艺的传承，使中医药薪火相传”。传承的难度很大，要求传授者和继承者的中医药知识及实践经验要求高，借鉴以往“师带徒”模式，邀请老药工遴选传承人传授技艺，培养炮制传承人要理论和技术并重，同时重视实地培训。自医药分家后，院校毕业的年轻中医师很多只侧重临床知识学习，中药学相关的炮制、鉴定等涉猎很少，“医不悉药情，药不知医用”，不能很好地继承“一症一方一药”的传统中医个性化给药模式。因此可请有经验的老药师进行指导培训，加强临床工作者对临方炮制技术的认知， 便于更加灵活地针对不同哮调方给药。临床中药师开展工作的同时也可给医师普及临方炮制技术的相关知识。

因炮制对实际操作要求高，在传承过程中需反复实操才能牢固掌握技巧，炮制本身也有时长限制，在不同地区炮制流派的传承发展过程中，也应增加流派内人员炮制理论和技术的学习，重点培养接班人，将特色炮制技艺传承下去。高校培养模式因受课时限制，实验教学不足，在人才培养上，常常出现懂理论，动手差的情况。可调整中药炮制课时安排，适当增加实验课时，也可以引入新型教学方法，如虚拟仿真技术[20]。在当下信息时代，新媒体的出现、AR和VR技术的应用、视频短片的制作，都为临方炮制的传播提供了更为便捷的方式，也为人才培养提供了新的方式。

3.2.2 中药临方炮制的创新目前，中药炮制有着天时地利人和共占的发展时机，要坚持传承和创新并重。“四新八化”是其发展战略和创新纲领。“四新”即新工艺、新辅料、新设备、新理论；“八化”即来源基地化、工艺规范化、标准国际化、原理清晰化、辅料多样化、设备智能化、规格一致化、调制自动化。中药临方炮制也应抓住时机从“四新八化”着手在做好传承的基础上进行创新发展，不仅是工艺、辅料和设备的创新，更要着重标准化和规模化研究。①传承模式途径创新：为更好地促进中药临方炮制发展，传承模式途径应有所创新，才能更有力地推动中药炮制人才的培养，更好地做好守正创新工作。可从高校着手，加强传统理论传承教育，增加经系统挖掘整理后的特色技术理论学习；可通过交流学习，参观、讲座等方式组织学生到名店名厂学习，在实验教学引入新的教学用具如AR等，运用新的教学方法如虚拟仿真实验，可通过电脑软件、手机APP等多种渠道让学生模拟操作，既从音视频多感官途径提高学生对中药炮制实操的认识，又延长了自主学习的时间。另外，建立临方炮制技术研发平台，组建炮制方向的科研团队，可引进类似专业的技术人才，大幅度提高科研人员技术水平。同时加强临床中药师队伍建设，充分发挥临床中药师的作用，加强医院科室间的交流，尤其是药剂科药学部与临床科室的沟通，促使临方炮制与临床应用结合得更紧密，通过临床疗效验证炮制品功效，分析总结后进一步改进临方炮制方法，并应用于临床，保证患者合理用药。②理念创新：在推进中医药现代化、产业化的同时，中药饮片评价西化，炮制特色淡化，技术退化等问题一直存在，新的观点时时被提出，如有效成分论、天人药物理念等，做法上继承，内核则有所改变。守正是要“法古人所以为法”，而非简单的“法古人之成法”[21]。在创新的过程中一定要坚持中医思维，深根中医药传承，要始终认识到不能离开中药炮制理论的文化，从中医药经典理论出发，结合临床实际，基于此提出临方炮制的新定义，即中药饮片临方炮制是指为了满足临床患者的特殊用药需求，或为了提高调剂、煎煮与制剂的质量及效率，对中药饮片进行再加工炮制的过程[22]。③技术创新：想要实现“四新八化”，在理论扎实的前提下，技术创新是关键，可通过合理引入现代先进的质量控制技术、方法和手段，比如可引进食品加工的方法和设备，更利于临方炮制小范围应用，逐步促进炮制设备智能化，基于炮制原理进行质量评价模式研究创新，特色技术及品种创新，以及辅料、器具等的创新，发掘新的炮制品种和炮制方法及改进炮制工艺，逐步推进临方炮制工艺规范化和产品质量标准化。

4 小结

中医药是中华文明的瑰宝，是与时俱进，不断发展的，其中中药临方炮制的发展本身就是部传承创新史，重视临方炮制的文化及应用价值，坚持中药炮制文化自信，既发皇古义，又融汇新知，继承不离古，在继承中发展，在发展中继承，可更好地传承和发扬中医药文化，彰显民族文化魅力。同时不断推动中药临方炮制与现代科学相结合、相促进，可将中医药研究不断转化为临床应用价值，有针对性地补短板、强弱项，推动中药产业发展，促进中药饮片质量提升，更加充分地发挥中医药在维护和促进健康中的优势和价值。