李竹英基于“金水相生”理论从肺肾论治支气管哮喘慢性持续期经验

王 宁，李 星，田春燕，李竹英，郅扶旻*

（1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150036）

支气管哮喘（简称哮喘）是一种异质性疾病，以气道慢性炎症为特征，临床表现为反复发作的喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽等症状，同时伴有气道高反应性和可变的气流受限，随着病程延长可导致气道重塑。常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、上呼吸道感染以及运动等因素有关。临床可分为急性发作期、慢性持续期和临床控制期。慢性持续期以每周均出现不同频度和（或）不同程度的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状为临床特征[1]。西医在哮喘急性发作期发挥重要作用，可及时缓解临床症状。慢性持续期为哮喘的一个病理阶段，此期对哮喘的治疗及预后具有至关重要的作用[2]。哮喘根据临床表现可归为中医学“哮病”“喘证”的范畴。中医对哮喘慢性持续期的治疗具有一定的优势，有助于提高哮喘的防治水平。

李竹英教授为黑龙江省名中医、首届龙江名医、二级教授、博士研究生导师、博士后导师、黑龙江省名老中医传承工作指导教师、第二批省级名中医药专家传承工作室负责人、黑龙江中医药大学附属一院呼吸科主任，从医30余载，在中医药治疗呼吸系统疾病方面积累了丰富的经验。李竹英认为，哮喘慢性持续期的病机以肺肾虚损为主，提出运用“金水相生”理论治疗哮喘的观点，为临床治疗哮喘提供了参考。本文旨在阐述李竹英基于“金水相生”理论从肺肾治疗哮喘慢性持续期的临证经验，以飨读者。

1 金水相生的含义及肺肾的生理联系

1.1 金水相生理论的含义

金水相生归属于中医五行的范畴，意指肺金与肾水在生理功能方面递相资生、互助互进，最早在《素问·阴阳应象大论》中就有“肺生皮毛，皮毛生肾”的记载。《杂证会心录》亦有云：“肾与肺，属子母之脏，呼吸相应，金水相生”[3]。肺肾二脏五行相生，经脉相通，在五脏经络循行中只有肾经上行入肺中[4]，正如《灵枢·本输》中言“少阴属肾，肾上连肺”，《灵枢·经脉》亦曰：“肾足少阴之脉，……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本；其支者，从肺出，络心，注胸中”。故肺与肾在五行与经络方面相生、相依，在脏腑功能上亦联系紧密。

1.2 金水相生，肺肾相依

肺主气，司呼吸，主行水，朝百脉、主治节；肾藏精，主纳气，主水，内藏元阴元阳，为五脏之本。肺肾两脏的生理联系主要表现在呼吸运动、水液代谢和阴阳互资这三个方面的协调配合上。

肺肾两脏在呼吸运动过程中发挥着重要作用。在《类证治裁》中有“肺为气之主，肾为气之根”之说。《医碥·杂症·气》曰：“肾主纳气，故丹田为下气海；肺为气主，故胸中为上气海”[5]。肺主人一身之气，司呼吸，通过宣发肃降调节呼吸运动；肾主纳气，能够调节呼吸的深度。肺与肾生理功能相宜则气机升降有序，肺气肃降于肾，肾气上济于肺，人体气机宣降摄纳有度，则呼吸平和调畅。

肺为水之上源，肾为主水之脏。《景岳全书·肿胀》云：“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺……”[6]。肺行水的功能需要肾气的推动、肾阴肾阳的促进，通过肺的宣发和肃降功能输布津液以滋养周身；肾主水的功能亦有赖于肺气输布维持正常的水液代谢，并通过肃降作用将肾气上蒸的水液下归于肾，继而升清降浊，化生尿液从膀胱排出。肺肾两脏上下相资，协同作用，使人体的水液代谢及排泄正常有序。

肺肾阴阳，相互资生。《时病论·卷之四》中曰：“金能生水，水能润金”[7]，金为水之母，肺金阴盛，下资于肾以充养肾阴，使肾水不竭，阴生阳长，则肾之阴阳充足。肾之阴阳为诸脏腑阴阳之根本，肾阴充盈，上输于肺以资助肺阴，使虚火不燥，正如《医医偶录》中曰：“肺气之衰旺，全恃肾水充足，不使虚火炼金，则长保清宁之体”[8]；肾阳为诸阳之根，能资助肺阳，温暖肺中阴津，促进激发肺司呼吸、行水等生理功能，《石室秘录》中有云：“命门，先天之火也，肺得命门而治节，无不借助命门之火而温养之”[9]，肺得温煦而治节周身，呼吸调和，人体水液输布排泄得畅，痰饮不积，则肺金清虚之脏安宁无恙。

此外，肺肾两脏在气的生成过程中亦具有重要作用，人体之气是由先天之气、水谷之气以及自然界的清气在肾、脾胃、肺等脏腑的共同作用下结合而成。肺为生气之主，肾为生气之根，二者协作，可保证呼吸运动正常，源源不断地吸入自然界的清气。

2 肺肾的病理与哮喘病机的联系

2.1 哮喘基本病机

历代医家对哮喘病因病机的认识颇多，早在《黄帝内经》中就有哮喘相关病证的记载，并谓之“喘鸣”“喘呼”等。至清代，李用粹[10]总结发展前人所述，将本病的基本病机精辟总结为：“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰”。宿痰伏肺为哮喘之“宿根”，感受外邪、情志失调、饮食失宜或劳倦体虚触引“宿根”，以致痰壅气道，肺失宣降，气逆于上，发作哮喘，待痰气平息复还止，若“宿根”不除或防护不当则更作，反复久发。哮喘其标在肺，却根于脏腑，发时病机以邪实为主，平时则多见正虚。肺与肾联系紧密，金水相生，在呼吸运动、水液代谢、阴阳互资以及人体之气的生成过程中都发挥重要作用，二者休戚与共，利害相通。基于先贤的理论，李竹英认为，在哮喘慢性持续期尤以肺肾二脏病机为要，涉及肺肾气虚、肺肾阴阳失调，且亦兼有痰实之证，病性以正虚为主，虚实夹杂。

2.2 肺肾气虚，气逆作喘

肺位居上，为五脏之天，通过宣发肃降调节人体一身之气，李中梓[11]在《内经知要·藏象》中云：“肺主气，气调则脏腑诸官听其节制，无所不治”。肺为清虚而娇嫩之脏，不耐邪侵，若素体禀赋不足或外邪侵袭等诸多病因扰其清宁，伤及肺气，肺气上逆则引发哮喘，加之“宿根”伏肺，病邪久居则更伤肺气，以至哮喘迁延不愈，《证治准绳》谓：“肺虚则少气而喘”[12]。肾主司纳气、行水。若房劳伤肾、久病及肾，亦或母病及子，肺金本虚无以生养肾水，导致肾气不足，摄纳无权，气不归元，呼吸浅短；又子病及母，肾气虚致肺气亦虚，两虚相加，气机逆乱于上而作哮喘。早在宋代，杨士瀛即指出，“肾虚致哮”的病机。《素问·水热穴论篇》有云：“其本在肾，其末在肺，皆积水也”，肺肾气虚，水液输布代谢障碍则积痰生饮居于肺所，加重胶固之宿痰，如此又成上实下虚之状。《圣济总录》有云：“盖肺为五脏之华盖，肾之脉入肺中，故下虚上实，喘急不得安卧”。因此，李竹英认为，治病必求于本，在哮喘慢性持续期，肺肾气虚、气机逆乱为关键病机，在治疗时也多以调补肺肾之气为主。

2.3 阴阳失调，金水同病

哮喘反复发作，伤及肺之气阴，肺阴不能下滋于肾，导致肾阴不足，又肾阴为诸阴之本，肾阴虚无以上滋于肺而致肺肾阴虚。阴虚日久，必损阳气，故终致肺肾阴阳两虚。久病不已，穷必及肾，若哮喘久发又逢年老体虚或素体禀赋不足，伤及肾元，精气内亏，肾阳虚衰，命火式微，肺失温煦，进而成为肺肾阳虚之证。阴阳互根，金水同病，日久则亦导致肺肾阴阳两虚。明代赵献可[13]所著的《医贯·喘》有云：“真元耗损，喘出于肾气之上奔……乃气不归元也”；《类证治裁》曰：“肺为气之主，肾为气之根。若出入升降失常，斯喘作焉”[6]，肺肾阴阳失调，气机出纳失常，气失所主，逆乱于上而发哮喘。肾为生气之根，肾精亏虚，精不化气；肺为生气之主，呼吸失畅，清气不充，故气之生成乏源，又加重气虚，则气短喘息之证亦甚。肾阳虚，火衰不能暖土，则肺脾肾三脏失于制水，水液停聚上泛而为痰饮，痰阻于肺，久之煎熬胶固，加重宿痰，则病情错杂，虚实并见。李竹英认为，肺肾阴阳失调是哮喘慢性持续期的病理特征，其中又以肺肾阳虚证多见，老年久病咳喘即多属此证。

3 从肺肾论治哮喘慢性持续期

朱丹溪对哮病的治疗颇有见地，曾提出：“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”，张景岳在此基础上进一步提出：“扶正须辨阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳，……发久者，气无不虚，故于消散中酌加温补，或于温补中宜量加消散”。在先贤治则的指导下，李竹英提出了基于“金水相生”理论从肺肾论治哮喘慢性持续期的观点，临证治疗以纳肾宣肺、培元固本为主要治法，切中肺肾虚损这一主要病机，辨证施治，匡扶正气，祛痰蠲饮，调畅气机，以图恢复肺肾的正常生理功能，则咳息喘止。常用药物有麻黄（炙）、苦杏仁、款冬花（炙）、地龙、五味子、罂粟壳、太子参、黄芪、白术、知母、北沙参、淫羊藿、补骨脂等。

3.1 纳肾宣肺，益气平喘

李竹英认为，本期患者病证多属肺肾气虚，肺弱则卫表防御功能低下，肾虚则纳气不深，故临床见咳嗽短气，畏风易感，呼吸浅短，动辄尤甚以及腰膝酸软等症。张景岳指出，“惓惓以元气为念，必使元气渐充，庶可望其渐愈，若攻之太甚未有不致日甚而危者”，故在治疗时，应重视补益正气。李竹英临证宗纳肾宣肺，益气平喘之法，常用麻黄（炙）、苦杏仁、款冬花（炙）、地龙、五味子、罂粟壳、太子参、黄芪、白术等中药。

麻黄（炙）辛散苦泄，温通宣畅，功擅宣肺止咳平喘。苦杏仁味苦性降，主入肺经，可疏利开通气机，于降肺之中寓以宣肺，有较好的止咳平喘之功，《本草便读》云杏仁：“功专降气，气降则痰消嗽止”。苦杏仁与麻黄（炙）配伍可使宣肺平喘之力益增。款冬花（炙）辛、微苦，性温，归肺经，《本经逢原》云其：“润肺消痰，止嗽定喘”。《本经疏证》又曰：“……款冬则每同温剂、补剂用者为多”。款冬花与麻黄（炙）、苦杏仁相伍宣肺祛痰止嗽，与太子参、黄芪等补气药同用可疗肺气虚损之久咳喘。咳喘迁延，久病入络，李竹英认为，哮喘慢性持续期多伴有宿痰瘀阻肺络的病机，痰瘀日久化热，胶结阻塞，则“宿根”愈发难祛。地龙咸寒，功擅搜风通络、平喘，咸能软坚化痰，寒可清热，可祛肺内宿痰瘀热，解痉平喘。研究发现[23-24]，地龙可发挥抗炎，拮抗组胺、解痉，调节MMPs/TIMP-1平衡的作用，进而改善哮喘气道重构。

五味子味酸甘，性温，归肺心肾经。《本草备要》谓五味子：“专收敛肺气而滋肾水，益气生津……宁嗽定喘”[16]。故其上可敛肺，以复肺宣降之职；下可滋肾，以助肾纳气。李竹英常用本品治疗久咳虚喘，与罂粟壳配伍，即合《卫生家宝方》五味子丸之义。罂粟壳味酸涩，性平，功擅敛肺止咳，可用治肺虚久咳不止之证。《本草纲目》云：“罂子粟壳，酸主收涩，故初病不可用之。……咳嗽诸病既久，则气散不收而肺胀痛剧，故俱宜此涩之、固之、收之、敛之。”因此，咳喘初病邪实者忌用此药，恐有闭门留寇之患。李竹英在哮喘慢性持续期用罂粟壳收敛肺气，止咳疗嗽，常与五味子同用，二者又可制约麻黄辛散耗气的特性，使肺气散收有度，宣降复常。此外，李竹英认为，罂粟壳的收敛之性亦能够助肾纳气，以助肺肾气机的调节。

太子参、黄芪、白术三药益气扶正，实卫固表。太子参与黄芪均入脾、肺经，功善补肺脾之气；白术归脾胃经，与前二者合用可健脾益气，滋生化源，培补先天，如此则元气渐充，肺脾肾三脏脏气充盈，生生不息。李竹英认为，哮喘慢性持续期病人多体虚，恐虚不受补，太子参性平力薄，为补气药中的清轻之剂，不似人参大补元气之力壮，尤适用于本期病人的体质，用作喘后调补之药。有实验表明[17]，太子参复方或可上调Th1/Th2细胞比例，调控炎症因子及氧化应激，从而缓解大鼠支气管黏膜炎症状态。

综上所述，麻黄（炙）、苦杏仁、款冬花（炙）宣肺平喘化痰，五味子、罂粟壳滋肾纳气，地龙解痉平喘，此六药同用，宣降敛收并施，配合太子参、黄芪、白术补气扶正，诸药同用，共奏纳肾宣肺，益气平喘之功。

3.2 燮理阴阳，培元固本

哮喘迁延不愈则见肺肾阴阳失衡之证。阴虚重者，除咳喘短气、呼吸浅短、腰膝酸软之外，临证可见痰少或无痰，面赤，口干，烦渴，潮热盗汗，舌红，脉细数等症，李竹英在治疗时用知母、北沙参滋阴生津，润肺以滋肾，壮水以泽金；偏阳虚者，则兼精神萎顿，痰多起沫，畏寒肢冷，舌淡，脉沉细无力等症，李竹英常用淫羊藿、补骨脂温补肺肾，益火之源。然阴阳互根，金水相生，肺肾阴阳虚损常并存，故治疗阳虚重者时，亦稍加补阴药，予阴中求阳之义，反之治疗阴虚重者时亦然。

《本草纲目》云：“知母之辛苦寒凉，下则润肾燥而滋阴，上则清肺金而泻火，乃二经气分药也”。故知母具有滋阴清热的功效，尤擅润泽肺肾之阴。北沙参味甘、微苦寒，归肺胃经，功擅养阴生津，为养肺阴润肺燥之要药。《本草从新》云其：“专补肺阴，清肺火，治久嗽肺痿”[18]。知母与北沙参同用，养阴而不滋腻，壮水而不抑阳，养肺滋肾，润燥降喘。

淫羊藿味辛、甘，性温燥烈，具有温肾壮阳的功效，可起阳气，善补命门之火，对肾阳虚所致的喘咳有较好的疗效。李竹英等[19]研究发现，淫羊藿苷可通过多靶点、多通路对支气管哮喘发病过程中的炎症反应、气道高反应性及气道重塑发挥治疗作用。另有实验证实[20]，淫羊藿苷可通过上调哮喘大鼠谷胱甘肽还原酶mRNA及醌氧化还原酶1蛋白的表达，以减轻哮喘大鼠氧化应激反应。淫羊藿与太子参、黄芪同用，可发挥温阳益气的功效，李竹英常将此药物组合用于本期治疗中。补骨脂味辛、苦，性温，归肾、脾经，功擅补肾助阳，纳气定喘，是李竹英治疗阳虚咳喘的常用药物。药理学研究发现[21]，补骨脂查尔酮可以降低哮喘模型小鼠脾脏CD4+细胞及血清中IL-4的水平，具有一定的抗哮喘活性。李竹英在对哮喘慢性持续期病人的治疗过程中常将本品与淫羊藿同用，以求温补肾阳，纳气平喘之效。

综上可知，知母、北沙参甘寒益阴，淫羊藿、补骨脂辛温壮阳，肺肾同治，协补阴阳，金生则水泽，肾旺则肺调，四药配伍，共奏燮理阴阳，培元固本之功。

4 病案举例

患者赵某，男，61岁，2018年10月29日初诊。主诉：发作性喘咳、咯痰5年，加重3天。此患者平素体虚易外感，5年前因季节交替感寒出现发作性喘咳、咯痰，支气管舒张试验阳性，肺功能检查显示存在阻塞性通气功能障碍，诊断为支气管哮喘，曾服用止咳化痰平喘药物治疗，服药后症状缓解。此后喘咳反复发作，易由冷空气或情绪波动诱发。3天前患者因降温感受风寒邪气导致喘咳、胸闷复发并加重，次数增多。刻下：喘咳气短，胸闷息促，动则喘甚，咯痰色白清稀起沫，精神萎顿，腰膝酸软，畏寒肢冷，舌淡，苔白，脉沉细无力。双肺听诊散在哮鸣音。西医诊断：支气管哮喘。中医诊断：哮病，肺肾阳虚证。治法：纳肾宣肺、温阳平喘。方药：麻黄（炙）10 g，苦杏仁15 g，款冬花（炙）10 g，五味子10 g，罂粟壳5 g，地龙10 g，淫羊藿15 g，补骨脂15 g，北沙参10 g，太子参10 g，黄芪10 g，白术15 g。7剂，水煎服。

2018年11月5日2诊，喘咳气短明显减轻，胸闷缓解，仍有白痰，余症亦减。故予原方加清半夏10 g化痰，继服7剂。

2018年11月12日3诊，患者自诉尽剂诸症缓解，已无喘咳气短、胸闷等症状，偶有少量白痰，精神好转，腰膝酸软、畏寒肢冷缓解。此时虽咳喘已去，但本虚难复，且肺内胶固之宿痰不易尽除，由于罂粟壳有小毒不可久服，故予上方去罂粟壳继服30剂，并嘱慎风寒、调情志、节饮食，适量运动增强体质。患者自诉尽剂无不适。后续随访3个月未复发喘咳、气急、胸闷、腰膝酸软、畏寒肢冷等症。

5 小结

哮喘病程长且顽固难愈，中医学据临床症状将哮病分为缓解期和发作期，发作期以治标为急，缓解期以治本为主。李竹英认为，哮喘慢性持续期处于中医哮病发作期与缓解期的中间阶段，是哮喘治疗的关键时期，如能在本期及时正确治疗，控制临床症状，这对哮喘的治疗及预后具有积极作用。李竹英指出，本期的病机以肺肾二脏虚损为主，亦兼痰实之证，因此，基于“金水相生”理论，其认为应从肺肾论治哮喘慢性持续期，以纳肾宣肺、培元固本为主要治法，酌加止咳化痰药物，诸药配伍，刚柔并济，肺肾同治，金水相生，旨在恢复肺肾二脏的正常生理功能，祛痰平喘，使哮喘逐渐向愈。由于本病根深蒂固，难以速除，故在临床症状缓解后应继续坚持服药，以求扶正固本，令病邪尽去。李竹英结合多年临床经验应用此法治疗哮喘，常取得较满意的疗效，为临床治疗本病提供了参考。