腹腔镜胆囊切除术后消化道大出血的诊疗体会

张多强,虎晓军，辛国军,张 红，马 军

腹腔镜胆囊切除术(LC)后最常见的并发症为术后出血、胆漏和腹腔感染。LCH后的出血性并发症的发生率为0.25%至20.00%[1]。LC术后消化道出血的并发症极为罕见，本文回顾分析2016 年1月至2022年12月我院共治疗5例LC后肝动脉假性动脉瘤(HAP)形成并破裂导致消化道大出血患者的临床表现及诊断治疗过程，总结LC后消化道出血的治疗体会，认识LC后假性动脉瘤的形成机制及临床特点，有助于提高术后迟发性大出血救治成功率，降低围手术期病死率。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集我院2016 年1月至2022年12月收治的5例LC后肝动脉假性动脉瘤(HAP)患者资料，其中男性3例，女性2例。年龄23至76岁，平均年龄(60±16)岁，术前均诊断为胆囊炎并结石。术中均采用常规3孔法LC，电凝钩切除胆囊,术中3例少量出血，出血量均小于100 mL，其中1例损伤右肝管分支并出血，予以缝合修补。 2例合并急性胰腺炎,3例合并原发性高血压。5例患者术后均出现间歇性和反复性呕血、便血，患者消化道出血量大，并迅速出现休克症状。5例患者均伴随上腹部疼痛， 3例患者出现发热表现。

1.2 诊断：2例患者行胃镜检查，见出血来源于十二指肠乳头，诊断为胆道出血，后行肝动脉造影(HAA)时均确诊为肝右动脉分支假性动脉瘤破裂出血。另外3例患者直接行肝动脉造影，确诊为肝右动脉分支假性动脉瘤破裂出血，见图1(目录后)。

1.3 治疗：5例患者均出现休克，积极扩容，经止血、输血治疗，出血不能停止。2例患者内镜下乳头口及胆道喷洒去甲肾上腺素冰盐水及凝血酶，出血减少，后再次呕血、便血、失血性休克。5例患者行肝动脉血管造影明确诊断和出血部位后用肝动脉栓塞(TAE)治疗，用凝胶海绵和弹簧圈栓塞近端动脉，出血停止，见图2(目录后)。

1.4 结果：5例患者TAE治疗后， 3例患者术后1 d出血停止、另外2例患者术后2 d、术后3 d消化道出血完全停止。5例患者术后血色素逐渐恢复正常，肝功能正常，均治愈出院，平均住院时间为12 d。术后6个月、12个月内随访，消化道未见出血症状，肝脏B超检查，未见动脉瘤形成。

2 讨论

LC是治疗有症状胆囊结石病的金标准。LC后出血常见原因为术后胆囊床止血不彻底，以胆囊动脉或者胆囊三角区动脉小分支出血为主。患者常表现为腹腔内活动性出血，或腹腔引流管出血。LC术后肝动脉假性动脉瘤破裂出血发生率为0.06%至0.6%[2]，当解剖变异或手术视野暴露欠佳时，电器械容易损伤血管壁，损伤处血管壁周围容易形成血肿，动脉与被邻近组织粘连包裹的血肿相通后形成HAP[3]。LC时主要损伤肝右动脉及其分支，其次为胆囊动脉残端[4]。 Lampropoulos等检索1994—2020年报道的134例胆囊切除术后假性动脉瘤病例，70%的病例损伤肝右动脉及其分支，19%的病例损伤胆囊动脉残端[5]。本组5例患者均为术中肝右动脉分支损伤导致胆道大出血。值得关注的是本组患者有2例患者合并有胰腺炎，有学者认为局部感染是HAP形成的诱发因素[6]。

本组患者出血时间均发生在LC术后2周内，而Lampropoulos报道67%的患者发生在4周以内， 81%发生在8周内[5]。LC术后消化道出现的典型临床表现为消化道出血、上腹部疼痛及黄疸三联征。出血前常伴有上腹痛或者腹痛加剧的先兆临床表现，同时伴有黄疸的出现，与胆道血栓形成胆道堵塞及血栓引起胆道痉挛有关。提醒外科医师当LC术后消化道大出血且出现典型的三联征症状时，首先要考虑HAP破裂的可能。

本组2例患者胃镜检查诊断为胆道出血，经过内镜止血后再次出血。DSA检查是诊断出血的“金标准”，具有直接诊断并明确出血部位的双重作用[7]。本组5例患者均通过HAA后确诊为肝动脉假性动脉瘤破裂，故肝血管造影检查是LC术后HAP诊断的金标准[8]。当假性动脉瘤尚未破裂或存在微小破裂口时，经腹腔干、肠系膜上动脉造影检查可见动脉主干区域或紧邻区域造影剂圆形、类圆形分布渗漏。当动脉瘤破裂范围较大时可发现造影剂局部快速外渗及动脉内膜虫噬样不光滑表现[9]。腹部超声检查和增强CT可辅助检查，但对较小的HAP，敏感度较低。

本组患者采用肝动脉栓塞治疗(TAE)后均成功快速、有效止血。术后随访，治疗效果好。Lampropoulos等[5]报道病例中75%的患者采用TAE治疗后成功率达到83%，而19%的患者采用外科手术止血或者切除肝脏血管瘤后成功率为64%。故TAE是HAP治疗的首选方法，且安全可靠。在介入治疗失败时，应在病人生命体征平稳时应尽早进行剖腹探查止血术[10]。

总之，LC后HPA破裂导致消化道大出血是一种少见但可能致命的罕见并发症。当LC术后几周内患者突发上消化道大出血时，临床医生首先要考虑HPA破裂出血。果断及时通过HAA明确出血部位行TAE治疗，挽救患者生命。