纳布啡联合舒芬太尼对经尿道前列腺电切术后镇痛的效果

程伟平,张 飞,齐 慧

1.明光市人民医院麻醉科,明光 239400;2.上海市第十人民医院麻醉科,上海 200000

前列腺增生是前列腺疾病中的一种,具有排尿异常、盆腔不适等症状[1]。经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate,TURP)是治疗前列腺增生的重要手段,其具有创伤小、操作时间短、术后恢复快的优点,但术后亦存在诸多并发症[2]。麻醉是TURP中的重要的环节。舒芬太尼是作用于μ阿片受体的强效镇痛药,在麻醉过程中可引发呼吸抑制等不良反应[3]。纳布啡是一种新的阿片类受体镇静剂,作用于κ受体,镇静速度快且效果持久,其镇静效果类似于吗啡,但对μ受体具有部分拮抗作用,可拮抗由阿片类麻醉药物所致的呼吸抑制,且对血流动力学影响甚微[4]。因此,本研究拟将纳布啡和舒芬太尼联合用于TURP,以探究其对老年TURP患者术后镇痛、应激反应的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在本院就诊的80例行TURP的患者,用简单随机分组将入组患者分为观察组和对照组,每组40例。观察组年龄59～78岁,平均(68.34±3.16) 岁;体质量指数(body mass index,BMI)为19.8～25.6 kg·m-2;糖尿病19例,高血压18例,膀胱结石13例;ASA分级:Ⅰ级9例、Ⅱ级18例、Ⅲ级13例。对照组年龄58～77岁,平均(67.43±2.86) 岁;BMI为20.1～27.0 kg·m-2;糖尿病12例,高血压15例,膀胱结石13例;ASA分级:Ⅰ级11例、Ⅱ级20例、Ⅲ级9例。观察组和对照组的年龄、BMI和一般疾病等资料的差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准:病情符合《前列腺增生诊断治疗指南》[5]中前列腺增生诊断标准者;合并尿频、尿急、尿潴留、尿路积水等的患者。患者及其家属对本次研究知情同意。排除标准:合并有心脑血管疾病者、肝功能严重受损者、认知功能严重障碍者及精神疾病患者;合并有感染者;对所使用的麻醉药物过敏者。

1.3 治疗方案

观察组与对照组患者术前均禁食、禁水8 h。入室后常规开放外周静脉,对患者的心率(heart rate,HR)、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)和动脉血氧饱和度(arterial oxygen saturation,SpO2)进行严密监测。患者常规指标正常后进行TURP,电切镜从尿道进入,观察前列腺位置及膀胱内的情况,确定前列腺增生的具体位置,以精阜为标志物,切除前列腺突出尿道的部分。当患者术后恢复呼吸和意识后,给予抗生素预防感染。

术前麻醉诱导:给予对照组TURP患者舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)0.5 μg·kg-1、依托米酯(江苏恒瑞医药股份有限公司)0.3 μg·kg-1、顺式阿曲库胺(江苏恒瑞医药股份有限公司)0.2 μg·kg-1和咪达唑仑(宜昌人福药业有限责任公司)3 mg静脉注射,然后进行气管插管。观察组在对照组用药的基础上加用纳布啡(扬子江药业集团)麻醉诱导。必要时均可进行七氟醚(江苏盛迪医药有限公司)吸入麻醉。

手术结束后,停止麻醉给药,并清理患者的呼吸道。待患者呼吸正常、意识清醒时,拔管后送入恢复室,并进行生命体征监测。采用静脉自控镇痛方式对术后患者进行镇痛,对照组患者在拔管后给予舒芬太尼2.5 μg·kg-1和格拉司琼(福安药业集团宁波天衡制药有限公司)6 mg治疗,将舒芬太尼和格拉司琼均匀混合后,泵入镇痛。观察组患者在拔管后给予舒芬太尼1.5 μg·kg-1、格拉司琼6 mg联合纳布啡1.5 μg·kg-1治疗,将纳布啡、舒芬太尼和格拉司琼均匀混合后,泵入镇痛。

1.4 观察指标

1.4.1疼痛和镇静评分 采用VAS[6]和Ramsay镇静评分[7]观察患者术后6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)及48 h(T4)疼痛情况及镇静效果。VAS的标准为0～10分,表示从无痛到剧痛的程度,VAS越高,患者的疼痛越剧烈。Ramsay评分分值越低,表示镇静效果越差。1分为焦虑、躁动不安;2分为一般清醒,可以听从指令;3分为嗜睡,能听从指令;4分为浅度睡眠;5分为中度睡眠,反应较为迟钝;6分为过度镇静,呼唤不醒。

1.4.2心率、平均动脉压和动脉血氧饱和度 监测观察组与对照组患者在入室后(T0)、手术中(T1)及手术后12 h(T2)HR、MBP和SpO2的变化情况。

1.4.3生化指标 抽取患者空腹静脉血3 mL,以3 500 r·min-1离心10 min后,取上清液待测,采用酶联免疫吸附法测定观察组和对照组术前、术后24、术后48 h血清白细胞介素 6(interluekin-6,IL-6)和C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)的水平。用SD-1型全自动生化分析仪(成都斯马特科技有限公司)监测术前、术后动脉血Na+、K+、Cl-、tPSA和血糖等生化指标。

1.4.4苏醒期质量指标 观察2组患者苏醒期的恢复情况,记录苏醒期患者自主呼吸恢复时间、拔管时间和有效镇痛时间。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者不同时间点疼痛和镇静评分比较

T1、T2、T3、T4时,观察组和对照组的VAS均降低,且观察组的VAS显著低于对照组(P<0.05);T1、T2、T3、T4时,观察组和对照组的Ramsay评分均升高,且观察组高于对照组(P<0.05)。结果见表1。

表1 2组患者不同时间点疼痛和镇静评分的比较

2.2 2组患者不同时间点血压与心率比较

T0、T1时,观察组与对照组HR、MAP、SpO2的差异无统计学意义(P>0.05);T2时,观察组的HR、MAP均低于对照组(P<0.05)。T0、T1、T2时,观察组与对照组SpO2水平的差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表2。

表2 2组患者不同时间点HR、MAP、SpO2的比较

2.3 2组患者术前术后血清水平比较

术后24 h 2组患者血清IL-6水平均升高至最大值,术后48 h开始下降。术后24、48 h,2组血清CRP水平均持续上升,在术后48 h升至最大值,且观察组高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。结果见表3。

表3 2组患者术前术后血清IL-6、CRP水平比较

2.4 2组血生化指标比较

比较2组术前、术后动脉血Na+、K+、C1-、tPSA和血糖生化指标,动脉血Na+、K+、C1-,术前与术后的差异不具有统计学意义(P>0.05),术后tPSA和血糖水平较术前均降低,差异具有统计学意义(P<0.05)。结果见表4、表5。

表4 2组患者术前术后Na+、K+、Cl-的比较

表5 2组患者术前术后tPSA、血糖的比较

2.5 2组患者苏醒质量比较

观察组自主呼吸恢复时间明显缩短,且观察组优于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05);观察组和对照组拔管时间和有效镇痛时间的差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表6。

表6 2组术后苏醒质量的比较

3 讨论

近年来,前列腺增生在中老年男性中的发病率呈上升趋势。TURP技术不断地更新和完善,相比开放性大手术,TURP的出血少、手术风险小、对身体的损伤较小,更有利于老年群体术后的恢复[8]。麻醉药物的选择是TURP成功与否的关键。如何降低老年患者对麻醉的不良反应,同时又能满足术中、术后对镇静的要求至关重要。舒芬太尼是作用于α受体的强效麻醉药,但阿片类药物在麻醉诱导时常伴有呼吸抑制等不良反应[9]。纳布啡在麻醉诱导中起效快、镇静持久,可缓解呼吸抑制和其他不良反应,安全性较好[10]。

本研究在老年患者TURP术后采用舒芬太尼与纳布啡联合治疗。研究结果显示,术后6、12、24和48 h,观察组和对照组的VAS均显著降低,2组的Ramsay评分均升高,且观察组的VAS和Ramsay评分均优于对照组。表明联合用药的镇痛效果优于舒芬太尼单独用药,可能是纳布啡与μ、κ和δ受体结合,起效快,镇静时间长,加深了麻醉深度[11]。观察2组患者血流动力学指标发现,T0、T1时,观察组与对照组HR、MAP和SpO2均无差异;T2时,观察组HR、MAP水平均低于对照组,SpO2水平均无差异。表明术后观察组HR和MAP指标较对照组均有所改善,可能是纳布啡增强了舒芬太尼在麻醉诱导中的镇静作用,维持了术后血流动力学的稳定。进一步比较2组术后血生化指标的变化,发现术前、术后动脉血Na+、K+、C1-均无明显变化,表明TURP对患者动脉血无影响。有文献报道,前列腺增生与多种血生化指标的变化相关,影响前列腺增生的因素众多,如血PSA、血糖、血脂等可能影响前列腺增生的程度[12-14]。前列腺特异抗原PSA可作为筛查前列腺增生的生物标志物[15]。研究表明,血PSA异常升高的患者实施TURP后,血PSA可较术前明显降低[16],本研究的结果显示,术后tPSA和血糖水平较术前均降低,差异具有统计学意义。本研究的结果与既往研究的结果一致。

TURP患者在苏醒期情绪不稳定,容易出现暴躁并伴有暴力等,严重影响患者的术后恢复和精神状态[17]。本研究中,观察组TURP患者苏醒期的自主呼吸恢复时间明显缩短,且优于对照组;拔管时间和有效镇痛时间无明显差异,表明纳布啡和舒芬太尼联合应用可能会缩短患者的苏醒时间和减轻患者的苏醒期躁动。这可能是因为纳布啡对δ受体的活性较弱,故能降低患者术后烦躁感,舒缓患者的情绪。然而由于麻醉诱导中含有麻醉药物Suf,故导致患者苏醒期的拔管时间和有效镇痛时间无明显差异。这与何旭秀等[18]的研究结果相似,表明纳布啡联合舒芬太尼能减轻患者苏醒期的躁动,具有良好的镇静效果。

CRP是由肝细胞合成的急性蛋白,当机体组织受到炎性刺激时,CRP的水平会迅速升高,48 h后达到峰值,且与组织损伤的严重程度呈正比,可以预测疾病的发展,常作为评估手术炎症、组织损伤及感染严重程度的重要指标[19]。本研究的结果显示,术后24、48 h血清CRP水平均持续上升,术后48 h升至最大值,且观察组高于对照组。血清CRP水平能较为直观地反映手术损伤程度,敏感度高且不受患者年龄、身体状况等的影响,能准确反映术后机体的损伤程度[20]。

综上所述,纳布啡联合舒芬太尼能增强老年TURP术后镇痛效果,能维持脑内血流量的稳定,提高术后苏醒质量,缓解术后患者的烦躁感和疼痛,促进TURP患者的术后恢复。