潜藏在“慢阻肺”背后的哮喘

周逸宁 黄奕言

受访专家

谢佳星 广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科主任医师，硕士研究生导师。欧洲呼吸学会长期奖学金获得者，曾留学于英国国家心肺研究所，师从钟南山院士及国际著名哮喘专家Kian Fan Chung教授，中国嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治专家共识专家组成员、中国肺部嗜酸性粒细胞增多相关疾病专家共识专家组成员。擅长难治性哮喘、嗜酸粒细胞增高肺疾病、过敏性疾病及慢性咳嗽的诊治及生物靶向精准治疗。

初步統计资料显示，世界上约有3亿多人患有哮喘。最新流行病学调查显示，国内成人哮喘患者在4500万人以上，并且患病率正呈不断上升趋势。不少人认为哮喘是儿童的“专利”，自己早已成年，再患哮喘的可能性很小。其实，哮喘可以发生在任何年龄——儿童、青少年、成人和老年人。60岁以后出现哮喘症状而被明确诊断的患者，在临床上也经常可以见到。

哮喘是一种波动性的慢性气道炎症性疾病。其波动性主要表现在喘息症状可以“突发突止”，有可能自行缓解，这就使得很多患者容易产生认识误区或者侥幸心理，认为不治疗也能缓解，那就不必治疗了。从而使得哮喘越来越重，频繁发作，从轻度哮喘逐渐演变为重度哮喘。也有不少患者因曾确诊患有慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺），其症状多表现为气喘、咳嗽，从而忽视了早期发现合并患有哮喘的良机，也使得治疗效果不佳。

警惕慢阻肺、哮喘同时存在

哮喘与慢阻肺，既有共性，又有区别。其实，在临床上是比较容易鉴别典型哮喘与慢阻肺的，而比较难的是两者同时存在的鉴别。据临床研究，部分慢阻肺患者会同时具有哮喘及慢阻肺的特征，2014年，慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）将其命名为哮喘-慢阻肺重叠综合征。我国一项研究结果表明，40岁以上气流受限患者中哮喘-慢阻肺重叠综合征占比高达37.4%，然而，初诊时65.3%的患者被诊断为哮喘，37.7%的患者被诊断为慢阻肺，还有一部分患者初诊时被诊断为慢性支气管炎和肺气肿。

哮喘和慢阻肺在机理上是存在相关关系的，两者都是慢性气道炎症疾病。但慢阻肺的气道炎症以中性粒细胞为主，患者常有有毒颗粒和气体的暴露史（主要是香烟和燃料）；哮喘的气道炎症以嗜酸性粒细胞为主，偏向于过敏或者空气污染、细菌病毒、环境及遗传等导致的免疫失衡引起。需要明确的是，慢阻肺其实并非哮喘的危险因素，而哮喘却可能是引发慢阻肺的危险因素。若患者长时间患有哮喘且未经过规范的治疗，时间长了就可能引发肺气肿，往慢阻肺方向发展。

值得注意的是，哮喘与慢阻肺一个很重要的区别就是治疗空间不一样，哮喘的治疗空间更大，肺功能的可逆性高甚至完全可逆；而慢阻肺是部分可逆，尤其是处于晚期慢阻肺时，肺通气功能极重度下降且舒张试验阴性时肺功能改善的空间较小。因此，早期鉴别、及时确诊显得尤为重要。

咳嗽实验室，哮喘的鉴别者

大部分人认为，哮喘为儿童期起病的过敏性哮喘，与螨虫、花粉等致敏原相关。但近年来，老年性的迟发性哮喘越来越多，对于一些没有过敏史、老年才发病的哮喘，因为患者有长期的抽烟史，一看检查提示阻塞性通气功能障碍，那就很容易被误诊为慢阻肺，而不会去判断是否为哮喘。因此，患有慢阻肺或长期咳嗽不愈的中老年患者，筛查是否患有哮喘就很有必要。只有通过正确地认识和诊断，有的放矢，患者才能得到正确的治疗，获得较好的治疗效果。

怎么分辨慢阻肺、哮喘、哮喘-慢阻肺重叠综合征这3种疾病呢？这就需要专科检查来辅助诊断。广州医科大学附属第一医院所建的咳嗽实验室是国内建设最早，同时也是开展咳嗽诊治相关检查项目最全面和最系统的检查科室。咳嗽实验室开展了诱导痰细胞学检查、呼出气一氧化氮检测、食管反流监测、咳嗽激发试验及咳嗽音频分析等项目，为慢性咳嗽、支气管哮喘等呼吸系统疾病的诊治及评估提供检查及研究手段，检查及研究水平处于国内领先地位。

● 诱导痰细胞学检查

1.检查意义：诊断慢性咳嗽常见病因——嗜酸性粒细胞性支气管炎的关键指标。对于支气管哮喘、慢阻肺等气道炎症疾病的诊断、病情评估、用药调整等具有重要指导意义。

2.检查方法：患者可自行咳痰留取标本，如不能自行咳痰或痰标本不合格，可行高渗盐水雾化诱导协助患者咳痰，留取标本后再行后续处理与分析。

3.注意事项：如须同时进行一氧化氮呼气测定和肺功能检查，本检测须安排在上述检查后进行，请注意时间安排。

4.药物影响：抗过敏药（氯苯那敏、开瑞坦、酮替芬等）、茶碱（舒弗美等）、糖皮质激素（泼尼松、舒利迭、信必可等）、顺尔宁等药物对检查结果存在影响，如有服用上述药物请咨询检测工作人员。

5.禁忌证：呼吸系统传染性疾病（如结核、流感等）、哮喘及慢阻肺的急性发作期、行动不便、需要吸氧、第1秒用力呼气的容积小于50%、重度阻塞性通气功能障碍。

● 咳嗽敏感性检测

1.检查意义：咳嗽严重程度和疗效评价的客观指标，咳嗽高敏综合征的诊断依据。

2.检查方法：患者口含一次性咬嘴，缓慢深呼吸，吸入辣椒素等激发剂后等待30秒，含咬嘴平静呼吸2～3次。听从检测人员提示，重复上述步骤。

3.禁忌证：孕妇、哮喘急性发作、气胸、近期咯血、严重心脏疾病、严重高血压、肺大疱、过敏性休克、严重的血管性水肿、存在严重喉头水肿病史。

● 咳嗽音频分析

1.检查意义：评价咳嗽频率和咳嗽性质的重要工具，对于咳嗽病因诊断、严重程度评估和治疗用药具有一定的指导意义。

2.检查方法：利用咳嗽监测装置对患者的咳嗽声音进行录制与分析，监测时间根据检查目的而定。

3.注意事项：监测须在相对安静的环境下进行，患者避免说话或发出声响。

● 呼出气一氧化氮检测

1. 检查意义：呼出气一氧化氮（FeNO）是变应性气道炎症的生物标志物，该检查对于支气管哮喘、嗜酸性粒细胞性支气管炎等变应性气道炎症疾病诊断、治疗药物选择和疗效监测、调整用药等方面具有重要指导意义。

2. 检查方法：检查时，患者应先在佩戴口罩时排空肺部空气后，迅速拉下口罩，用嘴含紧检查专用咬嘴，并从检查手柄中吸气至饱和。然后，持续含紧咬嘴，用嘴持续而平稳呼气10秒，中途不可进行吸气即可。

3. 注意事項：如需同时进行肺功能检查和诱导痰细胞学检查，本检测需安排在上述检查前进行，以免影响检测结果。支气管激发试验/舒张试验和高渗盐水雾化均对FeNO结果存在影响，检测2小时后方可进行FeNO检测。

4. 药物影响：糖皮质激素（泼尼松、美卓乐等）、支气管扩张剂（舒利迭、信必可、启尔畅、万托林等）、抗过敏药物（开瑞坦、氯苯那敏、酮替芬等）、顺尔宁、茶碱等药物对检查结果存在影响，如有服用上述药物请咨询检测工作人员。

● 24小时动态食管反流监测

1.检查意义：诊断胃食管反流性疾病的最好标准。对于胃食管反流性咳嗽、支气管哮喘等疾病的治疗用药具有一定的指导意义。

2.检查方法：将一根直径约2毫米的检测导管沿鼻腔进入，停置于食道，监测18～24小时。监测期间，患者可自行回家，不影响谈话、进食、休息等，患者须按要求准确记录监测期间的症状、进餐及卧位的时间，第二天早上空腹到咳嗽实验室拔管，完成检查。

3.注意事项：检查当天早上空腹（禁食大于6小时）。

4.停药要求：质子泵抑制剂（埃索美拉唑、奥美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、洋托拉唑等）须停药7天，H1受体拮抗剂（法莫替丁、西咪替丁、雷尼替丁等）、促胃动力药（多潘立酮、莫沙必利、西沙必利等）须停药48小时，抗酸药物（铝碳酸镁、硫糖铝等）须停药24小时。如有服用上述药物请咨询检测工作人员。患者在检查期间可以正常服用降压药、降糖药、平喘药等。

5.禁忌证：鼻咽部或食管存在解剖结构明显异常、近期做过胃部手术、食管肿瘤或溃疡、患有精神心理疾病或意识不清无法配合、严重而未能控制的凝血功能障碍、重度食管静脉曲张、心肺功能不全。

● 肺功能检查

1.检查意义：肺功能检查可以查出早期肺及其他部位的病变，排除慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘、间质性肺病等疾病，也可以用于鉴别引起呼吸困难的原因，判断气道阻塞的部位，评估肺部疾病病情的严重程度。

2.检查方法：肺功能检查无须采集样本，需要在医院完成检查，主要通过在医生指导下进行呼气和吸气等方式判断肺部生理功能情况，检查时间一般为10～20分钟。

3.注意事项：检查前2个小时应避免剧烈运动，建议检查前静坐15分钟，待呼吸平稳后再进行检查。为避免限制呼吸运动，受检者检查前需要提前更换宽松的衣物接受检查。检查前如果存在呼吸困难，应及时告知医生。

4.停药要求：在检查前1～3天应在医生指导下停用感冒药、止咳药、平喘药、抗过敏药、激素类药物等。

5.禁忌证：正处于咯血的患者、有气胸未引流、严重肺大疱、呼吸衰竭及气管切开患者；严重的心功能不全、胸腹主动脉瘤、高血压等心血管疾病，以及近期发生过心肌梗死、肺栓塞的患者；开放性肺结核、慢性肝炎活动期等传染病患者；有支气管扩张剂过敏的患者；既往有喉头水肿、声带水肿，或是通气功能减退特别严重的患者；做肺功能检查当天进行过肺活检或支气管镜检查者。

经临床检查后发现，慢阻肺患者若合并患有哮喘，患者的诱导痰里的嗜酸性粒细胞会偏高，肺功能的可逆性也较高。除此之外，血常规里的嗜酸性粒细胞、一氧化氮水平也可能比较高。

生物靶向治疗带来希望

慢阻肺合并哮喘后，在用药的选择上和哮喘极为接近，也是建议患者应长期、常规使用吸入糖皮质激素，这是它的基本治疗方式。而治疗的首要目标是在用药量最少、副作用最轻的情况下，维持哮喘症状控制和减少哮喘发作。

但如果哮喘患者很规范地治疗哮喘，吸入性药物坚持使用而且用得非常足量，吸入的方法也没问题，哮喘还是勉强控制或者还不能控制好，肺功能较弱，配合茶碱类药物和孟鲁司特等其他治疗后病情仍无法改善，便可判断为重度哮喘。重度哮喘只占整个哮喘人群的3%～10%，但所需要的治疗费用却占整个哮喘人群治疗总费用的50%。对于重度哮喘患者的治疗，生物靶向药物的出现为患者提供了新的治疗手段。通过特异性抑制哮喘炎症级联中的不同靶点，生物靶向药物显著降低重度哮喘患者的急性发作率，降低口服糖皮质激素用量，并改善肺功能、生活质量等，从而大大地改善哮喘患者临床结局。

使用生物靶向药前，首先要对哮喘进行一个充分的评估，就像肿瘤患者要查基因一样，先分型后用药，如果不能对症下药，效果就没那么好。对哮喘患者而言，只有完善肺功能、诱导痰、过敏原、一氧化氮等检查，才能做到精准分型。

哮喘可分为两大类：一类是过敏性哮喘，又称为外源性哮喘，主要就是对外界的过敏原过敏导致的，最常见的过敏原为螨虫、花粉、海鲜等，若确诊为过敏性哮喘就应使用抗过敏的生物靶向治疗，如注射奥马珠单抗；二是非过敏性哮喘，又称为内源性哮喘，主要是因为身体内本身的免疫失衡等原因导致，患有此类哮喘的患者的血常规和诱导痰中可以发现特别高的嗜酸性粒细胞且无明确的过敏原，多发于成人，应针对嗜酸性粒细胞等进行靶向治疗。除了这种哮喘分类方法，现在也把哮喘分为2型炎症哮喘和非2型炎症哮喘，2型炎症哮喘的特征是一氧化氮、嗜酸性粒细胞等炎症指标高，绝大部分的哮喘属于2型炎症哮喘，也细分为多种类型，对于重度2型炎症哮喘主要使用奥马珠单抗、抗白介素4/13单抗、抗嗜酸性粒细胞的单抗治疗，具体的选择也需要专业的医生对2型炎症哮喘进行仔细的分型。需要注意的是，在使用生物靶向药的同时，不能停止使用吸入性糖皮质激素，而原来使用的口服糖皮质激素可逐步减量。

虽然目前认为哮喘尚不能完全治愈，但若能科学、合理地治疗，坚持用药，哮喘是可以得到有效的控制的。随着相关研究的深入及技术的发展，靶向治疗或许能达到哮喘临床治愈、零急性发作的目标，让哮喘患者的呼吸变得更自由。

（编辑    董    玲）