某院门诊心房颤动患者抗凝治疗及影响因素分析*

钟丽球，蒙光义，梁 河，黎艺毅，卢少欢

（广西壮族自治区玉林市第一人民医院，广西 玉林 537000）

心房颤动（简称房颤）可导致脑卒中、血栓等严重并发症，危及患者生命。研究表明，房颤患者发生脑卒中的总体风险是正常人的5倍，且房颤相关脑卒中具有更高的致残率、致死率及复发风险［1］。规范的抗凝治疗能有效降低房颤卒中的发生率。国内外房颤相关指南［2-4］（以下简称指南）均推荐CHA2DS2-VASc 评分法用于非瓣膜性房颤（NVAF）患者卒中风险的评估，并指导抗凝治疗。瓣膜性房颤为栓塞的主要危险因素，具有明确抗凝指征，该类患者为卒中高危患者，无需进行栓塞风险评分。目前，我国有抗凝治疗指征的房颤患者接受有效抗凝治疗的比例较低。近年来，随着国内三级甲等（简称三甲）医院房颤中心的相继成立及新型口服抗凝药（NOAC）在指南中地位的明显提升，国内不同等级医院房颤抗凝治疗率差异较大。为此，本研究中调查了某三甲医院门诊房颤患者的抗凝治疗情况，并探讨了影响抗凝治疗的因素，为提高抗凝治疗的规范性提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：普通心电图或动态心电图检查提示为房颤；年龄为18岁以上。

排除标准：存在抗凝禁忌，如消化道出血或其他出血倾向等；3 个月内有手术史；严重肝、肾功能障碍；可逆性因素所致房颤，如未控制的甲状腺功能亢进、急性心肌梗死、心脏手术等；病史资料记录不完整，且无法进一步核实信息。

病例选择：应用合理用药监测系统及门诊病历系统选取医院门诊2018年1月至12月收治的房颤患者851 例。提取患者的临床资料，包括性别、年龄、合并症、卒中病史、是否为房颤射频消融术后、合并用药、CHA2DS2-VASc评分、抗栓治疗药物等。

1.2 卒中风险评估［2-4］

采用CHA2DS2-VASc 评分法评估NVAF 患者的卒中风险。评分项目包括充血性心力衰竭或左心室功能障碍（1 分）、高血压（1 分）、年龄≥75 岁（2 分）、糖尿病（1分）、卒中或短暂性脑缺血发作或血栓栓塞病史（2分）、血管疾病（1 分）、年龄65～74 岁（1 分）及女性（1 分），最高分为9 分［5］。男性评分≥2 分或女性评分≥3 分，为卒中高危，需进行抗凝治疗；男性评分= 1 分或女性评分=2 分，为卒中中危，应考虑抗凝治疗；男性评分=0分或女性评分=1分，为卒中低危，无需抗凝治疗。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0 统计学软件分析。计量资料以±s表示，行t检验；计数资料以率（%）表示，行χ2检验。以抗凝治疗为因变量，以影响抗凝治疗的相关因素为自变量，行单因素分析；采用Logistic回归分析法分析单因素分析中差异有统计学意义的变量，结果以优势比（OR）和95%置信区间（95%CI）表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床资料

共纳入房颤患者851例，平均年龄（66.4 ± 12.4）岁。其中，抗凝530例（62.28%）、平均年龄（64.7 ± 12.0）岁，非抗凝321 例（31.72%）、平均年龄（69.2±12.5）岁；瓣膜性房颤164 例（19.27%），NVAF 687 例（80.73%）。与非抗凝患者相比，抗凝患者的年龄、合并疾病［冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）、风湿性心脏病、肝功能不全］、卒中病史、CHA2DS2-VASc 评分、房颤射频消融术后、合并用药（血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）及服用抗血小板药物比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 门诊房颤患者一般资料比较Tab.1 Comparasion of clinical data of outpatients with atrial fibrillation

2.2 全部房颤患者抗栓治疗情况

851例房颤患者中，共530例患者接受抗凝治疗，总体抗凝治疗率为62.28%。462 例（54.29%）接受单一抗凝药物治疗，68 例（7.99%）同时进行抗凝和抗血小板治疗，152例（17.86%）仅接受单纯抗血小板治疗，169例（19.86%）未接受任何抗栓药物治疗。530 例接受抗凝治疗的患者中，277 例（52.26%）使用华法林，161 例（30.38%）使用利伐沙班，92例（17.36%）使用达比加群酯。利伐沙班和达比加群酯均为NOAC，NOAC 使用率为47.74%（253/530）。

2.3 卒中中、高危房颤患者抗凝治疗情况

800 例卒中中、高危房颤患者中，502 例（62.75%）接受了抗凝治疗。瓣膜性房颤患者、NVAF 卒中中危患者、NVAF 卒中高危患者的抗凝治疗率分别为76.22%（125/164）、69.49%（82/118）、56.95%（295/518）。

2.4 卒中中、高危房颤患者抗凝治疗单因素分析

结合CHA2DS2- VASc 评分、出血风险评估HAS -BLED 评分中的危险因素及指南推荐，对可能影响抗凝治疗的危险因素进行单因素分析。结果显示，≥75岁、合并冠心病、卒中病史、瓣膜性房颤、房颤射频消融术后及服用抗血小板药物6 项因素会影响抗凝治疗方案的选择，且差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 卒中中、高危房颤患者抗凝治疗影响因素的单因素分析［例（%），n=800］Tab.2 Univariate analysis of the influenicing factors of anticoagulant therapy in stroke patients with intermediate and high-risk atrial fibrillation［case（%），n=800］

2.5 卒中中、高危房颤患者抗凝治疗的多因素Logistic回归分析

将单因素分析中差异有统计学意义的6 项因素进行Logistic回归分析。结果显示，≥75岁、合并冠心病、服用抗血小板药物为降低抗凝治疗率的因素，且差异有统计学意义（P＜0.05）；房颤射频消融术后、瓣膜性房颤、卒中病史为提高抗凝治疗率的因素，且差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 卒中中、高危房颤患者抗凝治疗影响因素的多因素Logistic回归分析Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis of anti-coagulant therapy in stroke patients with intermediate and high-risk atrial fibrillation

3 讨论

2004年，中国房颤现状的流行病学调查数据显示，仅2.7%的房颤患者接受抗凝治疗［5］。2013年，欧洲的一项前瞻性研究结果显示，房颤患者总体抗凝治疗率接近80%［6］。2017年，美国一项队列研究显示，有抗凝指征的房颤患者出院时抗凝率高达96.6%［7］。本研究中，门诊房颤患者总体抗凝治疗率为62.28%，较国内既往研究有明显提高，但与欧美发达国家相比仍有较大差距。

指南中均将瓣膜性房颤患者、CHA2DS2- VASc 评分≥1 分的男性和≥2 分的女性NVAF 患者定义为卒中中、高危人群，推荐此类患者长期抗凝治疗以降低卒中风险。本研究结果显示，卒中中、高危房颤患者抗凝治疗率为62.75%，较国内以往研究［8-9］有所改善，但与指南推荐（100%）尚存在一定差距。

本研究中，17.86%的患者仅接受单纯抗血小板治疗，19.86%的患者未接受任何抗栓药物治疗，其中包括有抗凝治疗指征的患者给予抗血小板药物替代或未予任何抗栓治疗。但研究证实，抗血小板药物对房颤卒中的预防作用有限，且出血风险与口服抗凝药物相似［2，10-12］。故指南均不推荐抗血小板治疗用于房颤患者血栓栓塞的预防。

研究表明，NOAC 具有良好的获益风险比，与华法林相比，能显著降低房颤患者卒中、颅内出血的发生率及死亡率［13-14］，目前已被指南推荐为NVAF抗凝的优选药物。NOAC使用方便，无需常规监测凝血功能。相比华法林，患者服用NOAC的依从更好，停药率更低，且该类药物较前大幅降价及已有特异性拮抗剂，现今越来越多患者和医师更倾向于选择NOAC，提示房颤抗凝治疗从维生素K拮抗剂进入NOAC新时代。本研究中接受抗凝治疗的患者中，有52.26%的患者选择华法林，47.74%的患者选择NOAC，其中使用利伐沙班的比例高于达比加群酯，NOAC使用率较国内既往研究明显升高［5，15］。

研究表明，房颤射频消融术后，左心房功能出现短暂障碍而发生逆向形态学重构，且直到术后3个月才恢复至基线水平［16-17］。故指南建议射频消融术后应口服抗凝药物至少2个月，2个月后是否继续抗凝取决于其卒中的发生风险［2］。本研究中，射频消融术后患者更倾向于抗凝治疗（OR=28.504），与宋文豪等［18］的研究结果一致，且符合指南推荐，提示医师普遍认可房颤射频消融术后需常规抗凝的理念。与NVAF 患者相比，本院瓣膜性房颤患者更倾向于抗凝治疗（OR=1.652），考虑可能与医师对此类人群的血栓栓塞风险更重视有关。房颤患者无论是否合并风湿性心脏病均显著增加卒中发生风险，故指南推荐瓣膜性房颤与卒中中、高危NVAF 患者均应接受抗凝治疗。本研究中，既往有卒中病史的患者更易接受抗凝治疗（OR= 2.494），与向静等［19］的研究结果一致。卒中合并房颤患者有极高再发卒中风险［1］，即使存在高出血风险仍应进行抗凝治疗，故此类患者接受抗凝治疗的临床净获益更大。

≥75岁的房颤患者有绝对的抗凝治疗指征。但本研究中，≥75 岁的患者倾向于不抗凝治疗。许成燕等［20］的研究显示，抗凝治疗率随着年龄的增加而下降。高龄（≥75岁）是血栓栓塞和出血的共同危险因素，该类患者往往出血风险较高，但其相应血栓栓塞风险也较高。研究表明，高龄房颤患者仍可从规范抗凝治疗中获益［21-22］。本研究中，高龄患者抗凝治疗率低，可能由于医师过度担忧出血风险，患者自身依从性差，以及国内目前缺乏高龄患者在抗凝药物使用方面的循证医学证据等。针对该问题，可通过对此类患者定期进行出血风险评估，临床药师积极开展药学监护，以及医师优选NOAC 等措施改善。本研究中，服用抗血小板药物的患者倾向于不抗凝治疗，可能与医患双方担心联合抗栓治疗出血风险增高有关，但单纯抗血小板治疗对降低房颤脑卒中的作用有限［2，10-12］。针对此类患者，应注意筛选并纠正可控的出血危险因素，同时在开始抗栓治疗后加强随访和监测及联用质子泵抑制剂等。房颤合并冠心病患者的抗栓治疗策略一直是临床研究的难点与热点问题，此类特殊患者需联合进行抗凝与抗血小板治疗。冠心病与房颤血栓形成机制不同，且抗栓治疗存在较大差异，已有研究表明两者不能互相替代［23］。然而，抗栓管理与出血之间常难以平衡［24］。指南及相关共识［25］指出，冠心病合并房颤患者抗栓治疗的策略和时间应综合评估血栓风险、出血风险及冠心病的临床分类，推荐起始三联抗栓治疗［口服抗凝药物+阿司匹林+P2Y12 受体拮抗剂，首选氯吡格雷］仅限于短期使用（1 个月甚至1 周），1 个月后可停用阿司匹林，维持双联抗栓治疗（口服抗凝药物+P2Y12 受体拮抗剂）至12 个月，之后长期单用口服抗凝药物。本研究中，合并冠心病的房颤患者倾向于不抗凝治疗，这与指南推荐相悖。针对此问题，可通过加强对医师抗凝知识的培训、临床药师处方审核等措施加以改善。

本研究的不足之处在于，数据均来源于某三甲医院，且纳入患者范围存在局限性，可能对研究结果产生一定偏倚。后续需开展更多多中心、大规模的研究，以证实数据的可靠性。

综上所述，该院门诊房颤患者总体抗凝治疗率较低。≥75 岁、合并冠心病及服用抗血小板药物是造成抗凝治疗率低的影响因素。应注意纠正可控出血因素，加强医师抗凝知识培训，提高抗凝意识，加强宣教，提高患者抗凝治疗依从性，NVAF 患者在无用药禁忌情况下优选NOAC，临床药师积极开展药学监护，开发相关软件提醒和促进医师开具抗凝处方等，从而提高房颤患者抗凝治疗的规范性和安全性。