吞咽-摄食管理联合正念认知疗法在脑卒中伴吞咽障碍患者中的应用

韩艳婷

【摘要】  目的  探究吞咽-摄食管理联合正念认知疗法在脑卒中伴吞咽障碍患者治疗中的应用效果。方法  选取2021年1月- 2022年1月医院84例脑卒中并发吞咽困难患者为研究对象，根据组间性别、年龄、病程等基本资料均衡可比的原则分为对照组40例和观察组44例。对照组行常规护理，观察组在对照组基础上行吞咽-摄食管理联合正念认知疗法。对比分析两组干预前后吞咽功能障碍评分、焦虑抑郁评分及干预后吸入性肺炎发生情况和临床疗效。结果  干预前，两组吞咽功能障碍评分和焦虑抑郁评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，两组吞咽功能障碍评分和焦虑抑郁评分均有明显改善，但观察组吞咽功能障碍评分高于对照组，医院焦虑抑郁量表（HADS）评分中焦虑、抑郁评分和总评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组吸入性肺炎发生率低于对照组，治疗有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论  吞咽-摄食管理联合正念认知疗法在脑卒中伴吞咽障碍患者治疗中的应用效果较好，可有效改善患者负面心理状态。

【关键词】  吞咽-摄食管理；正念认知疗法；脑卒中；吞咽障碍

中图分类号  R743.3;R493    文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2023）01--04

脑卒中是临床常见的危重心脑血管疾病，具有较高的致残率和病死率，多发于中老年群体，对患者健康和生活非常不利[1-2]。吞咽障碍是此疾病发生率较高的并发症类型，会导致患者出现呛咳、误吸等不良情况，严重时会造成患者发生吸入性肺炎，甚至引发患者死亡[3-4]。吞咽障碍的出现会影响患者的正常进食，导致患者出现进食恐惧情况，甚至不愿意进食，进而造成患者营养不良，对患者预后非常不利。而且脑卒中伴吞咽障碍患者会出现严重焦虑抑郁情绪，降低患者生活质量[5-6]。常规治疗和护理虽能一定程度改善患者的吞咽功能障碍，但疗效有限，患者易发生吸入性肺炎。吞咽-摄食管理在改善脑卒中吞咽障碍方面具有较好效果，正念认知疗法是改善患者负面情绪的重要方式。本研究将这两种方式联合用于脑卒中伴吞咽障碍患者护理中，观察临床应用效果，结果报告如下。

1  对象与方法

1.1  研究对象

选取2021年1月- 2022年1月医院84例脑卒中并发吞咽困难患者为研究对象。纳入标准：患者均满足《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[7]中相关诊断标准，并经脑部CT确诊；患者均为首次发病并接受治疗；患者洼田饮水试验分值均超过2分。排除标准：排除伴精神疾病或意识障碍患者；排除伴有心肝肾等严重气管疾病患者；排除伴有严重慢性疾病患者。根据组间性别、年龄、病程等基本资料均衡可比的原则分为对照组40例和观察组44例。对照组男女比为22∶18；年龄42～73岁，平均58.88±5.12岁；脑卒中类型：脑出血19例，脑梗死21例；病程11～27d，平均21.48±4.27d。观察组男女比为25∶19；年龄41～72岁，平均59.05±5.29岁；脑卒中类型：脑出血20例，脑梗死24例；病程10～25d，平均21.56±4.19d。两组上述一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05）。患者均同意本次研究并签订知情同意书，本研究经过本院伦理委员会批准。

1.2  干预方法

1.2.1  对照组  行常规治疗和护理，常规给予患者神经营养药物、改善脑循环药物以及其他对症治疗药物，同时对患者应用物理因子治疗、运动疗法以及作业疗法，以改善患者病情。

1.2.2  观察组  在对照组基础上行吞咽-摄食管理联合正念认知疗法干预，具体措施如下。

（1）吞咽-摄食管理：①感觉促进训练。护理期间可通过对患者进行相应的感觉刺激以改善患者吞咽障碍症状，如将食物放入到患者的口中后，可适当增加汤匙对患者舌部的下压力，对患者进行感觉刺激，又如可以可以用蘸有少量水或柠檬汁的冰冻棉棒对患者的软腭、舌根及咽后壁等部位进行刺激，刺激完成后引导患者进行空吞咽动作。此训练内容单次训练时间保持在3～5min，每天训练3次。②吞咽器官训练。护理期间可通过张口运动、舌运动、呼吸训练等对患者的下颌、面部、腮部、唇部、喉部、声带等部位进行运动控制，以对这些部位的肌群力量进行强化，锻炼肌群协调性。如在进行舌运动时，康复师可通过舌肌训练器或纱布对患者的舌头进行牵拉，引导患者舌头向不同方向转动，随后再引动患者主动将舌头转向不同部位。此训练内容单次训练时间保持在5～10min，每天训练2次。③改变吞咽姿势。护理期间可通过对患者头部和身体姿势调整以有效改善患者的吞咽障碍症状。其中患者进食时可进行低头吞咽、头部后仰、头颈部旋转等头部姿势的调整，并且尽量将患者姿势调整为坐位，如患者难以坐立，可通过将患者床头抬高30°～60°，以保证患者颈部前倾，同时将患者患侧肩部垫起，喂食者在患者健侧部位进行喂食。④合理选择食物形状和入口量。依据患者不同吞咽能力选择合适的食物形态进行喂食。针对中度及以下吞咽能力患者在喂食时应选择利于患者进行吞咽的半流质食物，并将食物形成制作成冻状或糊状。喂食时应从小量逐渐进行增加，以有效了解患者的一口量。为降低食物在患者口腔中的滞留，每次完成吞咽后，再反复进行多次空吞咽，以保证口腔中食物有效咽下，也可以在患者吞咽后引导患者饮水1～2ml，患者完成进食后应对患者口腔进行有效清洁和排痰护理。

（2）正念认知疗法：训练时间为8周（每周训练1次，共8次），每次持续训练120min（理论教学30min，实践练习90min），训练时以5人左右为1组开展训练，并在训练完成后向患者布置训练任务，让患者每天自主坚持训练1次，每次持续训练30min，具体训练内容为：第1周引导小组患者相互認识，并构建良好护患关系。对患者进行健康宣教，高职患者脑卒中以及吞咽障碍的发生和发展机制以及预后方法等。向患者讲解正念认知疗法的内容、要点和注意事项。第2～6周，依次对患者进行静坐冥想、身体扫描、3分钟呼吸空间以及认知记录等训练内容的理论指导和示范，并引导患者进行练习。练习中让患者体会自己的感觉、知觉和思绪等内心活动，将其一系列内心活动认知为存在于大脑内的事件，无需试图改变它们。第7～8周，引导患者依据前几周掌握的理论知识和训练内容，自己客观的感悟周围事物与自身感受之间的练习，辨识自己的习惯性思维和反应方式并进行调整，逐步改善自己消极思维，并鼓励患者将正念认知知识运用到日常生活当中，有效控制自己的思维和情绪。

1.3  观察指标

（1）吞咽功能障碍评分：应用洼田饮水试验[8]对患者吞咽功能障碍进行评分，试验时调整患者体位为坐位，并保证患者舒适，然后让患者饮用温水30ml，期间做好患者饮水量和饮食时间的观察和记录，如患者一次性将全部温水喝完，未出现呛咳，饮水时间低于5s，为1级，评分为0；如患者一次性将全部温水喝完，出现呛咳，饮水时间低于5s或患者分两次将全部温水喝完，未出现呛咳，饮水时间超过5s，为2级，评分为2；患者一次性将全部温水喝完，出现呛咳，饮水时间超过5s，为3级，评分为4；患者分两次将全部温水喝完，出现呛咳，饮水时间超过5s，为4级，评分为6；患者饮水期间发生多次呛咳情况，饮水时间超过10s，为5级，评分为8。在患者干预前后分别测定一次，并统计两组患者吞咽功能障碍评分，对两组进行对比。

（2）焦虑抑郁评分：应用医院焦虑抑郁量表（HADS）[9]进行测评，其中HADS量表分别从焦虑和抑郁两个维度进行测评，每个维度包含7个测评条目，应用4级评分法，评分数值越高代表患者焦虑、抑郁程度越严重。

（3）吸入性肺炎发生情况：统计两组干预期间吸入性肺炎患者数量及其在小组中占比即吸入性肺炎发生率，对两组进行对比。

（4）临床疗效：依据《2016版成人脑卒中康复指南》[10]对患者临床疗效进行判定，其中患者无吞咽障碍，且吞咽行为正常，归为显效；患者吞咽障碍显著改善，可以进行少量吞咽，归为有效；患者吞咽障碍未改善，归为无效。总有效率为显效和有效患者在小组中百分比。

1.4  统计学方法

运用SPSS 20.0统计学软件处理数据，计数资料计算百分率，组间率比较采用χ2检验；计量资料用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组吞咽功能障碍评分对比

干预前，两组吞咽功能障碍评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组组吞咽功能障碍均明显改善，组间吞咽功能障碍评分比较，观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），观察组改善程度优于对照组。见表1。

2.2  两组HADS量表评分对比

干预前，两组HADS量表评分中焦虑、抑郁评分和总评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，两组HADS量表评分中焦虑、抑郁评分和总评分均明显降低，并且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3  两组吸入性肺炎发生率对比

观察组吸入性肺炎发生率为25.00%（10/40），低于对照组的6.82%（3/44），差异有统计学意义（χ2=5.295，P=0.021）。

2.4  两组临床疗效对比

观察组治疗有效率为93.18%，高于对照组的77.50%，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3  讨论

本研究結果表明，吞咽-摄食管理联合正念认知疗法干预后脑卒中并发吞咽困难患者吞咽功能障碍评分显著低于常规干预患者，吸入性肺炎发生率显著低于常规护理患者，说明吞咽-摄食管理联合正念认知疗法对于改善脑卒中并发吞咽困难患者吞咽功能障碍具有较好效果，并且能够有效降低患者吸入性肺炎的发生。其中随正念认知疗法后，患者的心境更加稳定，正念思想增加[11]，进而患者自我效能增加，依从性提升，患者也能更好的进行吞咽-摄食管理。吞咽-摄食管理可以科学对患者的吞咽感觉、口腔周围肌肉以及咀嚼能力进行训练，从而有效改善患者的吞咽功能，让患者能够更好地进行吞咽控制，从而有效改善患者的吞咽功能障碍[12-14]，而且在管理过程中有效清除患者口腔中食物残留，从而更好地促进患者排痰，确保患者呼吸道通畅，从而降低患者发生吸入性肺炎的概率，另外通过有效的饮食干预，有助于患者机体更多地摄入影响成分，提升患者机体免疫力和对肺部感染的抵抗力[15]。

焦虑和抑郁是脑卒中患者多发的并发症类型，对患者康复非常不利[16-17]。焦虑、抑郁除与脑卒中后神经递质改变有关外，还与躯体功能障碍程度有关。正念认知疗法是一种有效的心理干预方法，通过对患者进行正念认知训练不仅可以促进患者神经功能的改善，对患者机体内分泌进行调节，改善患者焦虑、抑郁情绪[18-20]，而且可以引导患者能够更加清晰和正确地面对疾病，逐渐接受并积极应对疾病带来的影响，从而更好地进行自主的心理调整，另外随着联合吞咽-摄食管理的进行，患者的生理不适也得到明显改善，也一定程度促进患者心理状态的改善。本研究结果表明，吞咽-摄食管理联合正念认知疗法干预后脑卒中并发吞咽困难患者HADS量表评分中焦虑、抑郁评分和总评分均显著低于常规干预患者，说明吞咽-摄食管理联合正念认知疗法对于改善脑卒中并发吞咽困难患者负面心理状态具有较好效果。

综上所述，吞咽-摄食管理联合正念认知疗法能够有效改善脑卒中并发吞咽困难患者的吞咽障碍情况，降低吸入性肺炎发生率，并且有效改善患者负面心理状态。

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[2022-07-15收稿]