医保个账改革大考

辛颖　乔佳慧

图/视觉中国

酝酿多年的医保个人账户改革，2023年2月初，在中部重镇武汉落地时被推上热搜，也让这场牵动全国3.5亿职工利益的再分配，更为清晰地摊开。

这次改革的重点是单位医保缴费的30%不再计入医保个人账户，这意味着每人的账户每月汇入的钱少了约一半。那30%的钱，被全部被计入新增的门诊统筹基金，大意就是谁有病谁用，以降低部分患者“因病致贫”的风险。

自1998年中国职工医保制度建立起，就由统筹账户和个人账户构成。个人账户里的钱，可用在定点医院、药店的自付费用；而统筹账户资金，则用于支付住院费用，由医保和医院直接结算。

20年来，虽多次提及改革，但改革的大幕到2021年4月国务院办公厅发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》才拉开，要求各统筹地区推进落实，可设置三年左右的过渡期。

到2023年各地已陆续启动医保个账新政。即便在新政制定过程中，多位学者建议直接全部取消个人账户，考虑到对“既得利益”的触动阻力，国家医保局最终谨慎地选择了这种方案——先减少一半。

多年延续的返款到个人账户，已成为公众一个固定的心理账户，突然将这项权益置换到门诊看病，公众长期形成的心理账户产生震动，即便是那些将会因新政明显受益的老年、慢性病患者也感觉自己遭受了损失。

学者眼中一项完美的政策，在自上而下落地时却遭遇各种“水土不服”，几乎让武汉这个千万人口的城市管理运转方式都在经历一场大考。

“如同医保门诊统筹改革的落地，不是依靠医保一个部门就能推动的，中国医疗体系的诸多问题，都需要更高层次的规划和统筹。”武汉大学公共卫生学院副教授王全说。

受益者的担心

2月1日，武汉市正式实施职工医保门诊共济。因为听力下降、视力老花，史国一直使用数字按键的老年手机，对新政策的调整，他是断断续续用老同事的智能手机看的网络消息。

“去年就聽说要扣钱，我当时想肯定是骗人的。”史国了解最新政策后，诉求就是“改回去”，不用门诊报销，按原来一样发钱就行。

2022年，武汉市基本医疗保险参保人数1096.65万人，减去此前公布的城乡居民参保人数463.04万人。据此估算，武汉职工医保的参保人数在500万水平。

改革后，武汉市医保局数据显示，武汉职工医保的个人账户年均减少1373元，退休人员个人账户年均减少1992元。

钱一下就少了三分之二。67岁的史国医保卡中，每个月原来会打入232元，新政落地后要减少到76元。“吃亏了”，史国手里夹上了一支烟，开始把这些天新学习的数据“组织”到一起。

“这些钱我平时都用在药店买药，刚改完的时候（2月初），说药店不能报销。现在（2月中旬）说药店能报销了，也只报50%，有的报销30%，有的不能报销。而且要500元以上才能报销，大医院要700元，我连这个起付线都达不到。”史国告诉《财经》记者。

史国自己的账本虽有诸多错处，但仔细核对下来，多年没去医院看过病的他确实是“损失”了。

患有高血压的史国，原来不能享受医保对慢病患者的门诊报销，因为这个政策只覆盖部分重症患者，所以他一直是在药店买药，每个月30多元，一年将近400元。

长期用药的副作用，史国每年还要犯上三次胃病，每次发病后至少要吃五周三盒药，每盒约50元，一个疗程不到160元。“如果不是得太厉害扛不住了，我都不会吃胃药的。”史国的眼睛发炎了也不去医院看，偶尔吃一点消炎药，选最便宜的乙酰螺旋霉素，4元一盒。

林林总总算下来，史国每年买药花费约900元。他没有算清楚的账是，他其实已经达到武汉门诊报销的起付线了。

按照湖北省统一要求，门诊统筹的起付线标准，退休人员不高于上年度平均工资的0.8%，就业人员不能高于1%。按照2021年武汉市就业人员平均工资98483元计算，起付线的上限前者是780元，后者是980元。

武汉市医保局在设定起付线时，已经考虑过要让大多数人能够享受到新待遇。因此，退休人员的一年看门诊累计的起付线设定在500元。

根据2021年武汉市医院门诊费用发生额测算，退休职工能有124万人享受报销，占比达94.3%。而在职员工的测算数据是，只有56.4%的人就诊达到起付线，覆盖到193万人。

只不过，对很少去医院的史国来说，扣除退休人员报销起付线500元，即便按照最高的报销比例84%计算，他常规买药能报销约336元，是否会享受更多待遇是未知数，但他一年的个人账户里已经确定要减少1872元。

让史国更担心的是，要想在医院看病来补回“损失”，意味着花更多的钱。退休的胡斐就遇到了这样的困惑，因为心脏不舒服，在新政执行后已经去三甲医院看过两次病了，花了760多元，还没有享受报销。

“第一次就花了680多元，做了一个胸透和一个肺功能的检查，我以为可以报销了，结果人家说这里面有自费的项目，还没到起付线，但也没有说哪个是自费的项目。”胡斐带着检查的片子换了一家医院，医生开了85.52元的药，结算单显示还是没能享受到报销福利。

不仅是老年人，即便是年轻人，也少有人能摸清楚医院的各类服务项目、药品哪些可医保报销，哪些是自费，这些通常只在医院发票上详细显示，需要患者单独索要，所以大多患者并不知道哪次门诊看病能累计到医保的“门槛费”。

相比之下，一位68岁的武汉脑梗患者在当地一家三级医院门诊看病，花费了7150元。在新政前，这笔钱要完全自费。如按照现在门诊统筹报销，减去“门槛费”500元，按三级医院60%的报销比例，这一次看病他即可报销3990元，而他仅拿出个人账户年入的1404元放到了统筹门诊账户。

“大部分老年人即使是短期来看，也是会从这次改革中受益的。”华中师范大学劳动与社会保障系副教授王超群在调取某个城市约500万职工个人账户数据后，发现在60岁以上、70岁以上和80岁以上的参保职工中，50%以上参保人的个人账户余额分别低于730元、325元和162元。

如果参照武汉市的退休员工个账情况，这意味着即便是相对“健康”的60岁人群，也有大部分人，每年个人医保账户都要花2000多元。

王超群对《财经》记者分析，年龄越大，个人账户的结余金额越低，看几次病就用完了。依靠个人账户，不能解决老年人尤其是高龄老年人的门诊就医和购药需求。

这也是为什么此次没有像很多改革政策一样选择“老人老办法、新人新办法”。王超群解释，这次改革真正要解决的就是老龄化社会后，老年人普通门诊看病保障低的问题。

全城动员的推行

从2月初，武汉的社区工作人员主动上门为老人做新政策的宣讲，还发布在抖音、小红书、快手这些大家常用的平台上。医院、药店在显眼的位置也张贴了海报，不少还专设咨询台。

“政策上写的都是医保能报销多少。为了让患者更好理解，我们都把这个数字转换一下，直接告诉老人，你要出多少钱。”一家武汉定点药店的工作人员告诉《财经》记者。

表1：武汉市单位职工医保个人账户划入比例调整前后

资料来源：武汉市医保局官网数据整理 制表：颜斌

其实，这一新规从征求意见稿发布，已过三个年头。最近不仅武汉，四川、黑龙江、西安等多地医保部门，也开始密集发声解释改革带来的利弊。

然而，改革的阻力还是“如约而至”。在多位学者看来，此前的宣传工作不足，是导致大家有情绪的原因之一。

“地方官员觉得那是国家推行的政策，就把那个标准答案在网上一贴，可退休的老人哪会看什么网？”一位医保政策研究者对《财经》记者直言。

这次改革触动的还有灵活就业人员，如武汉在职灵活就业人员的“个人账户”被完全取消了，这笔钱原来叫做门诊和购药补助。“我心里一万个不愿意。”武汉一位59岁的出租车司机就是以灵活就业形式参保的。因为平时很少去医院，也不吃药，这位司机说自己个人账户上还有4000多元，在他看来就是，“交了这么多年的钱，马上要退休了，连钱都不给我了”。他没有看懂对钱去向的解释。

此次武汉新政中公务员和普通职工无差别。一位当地知情人士说，熟悉的公务员都扣了4000元，而门诊统筹的封顶线才3500元，意味着他们在这次改革中，是绝对的利益损失者。但官方并未详细公开公务员缴费待遇情况，含糊的回应，导致在2月中下旬《财经》记者采访过程中，不少市民仍然认为公务员被特殊对待。

一位武汉药店经营者表示，“并不完全是宣传没做到位，其实在2021年国家发布文件的时候，我们就按照要求大规模宣传了一波，但是没有动到每个人的钱的时候，没人真的在乎你在宣传啥。”

不久前，醫保牵头紧急出台一系列配套措施，地方政府希望能借此增加公众改革利益获得感。自2023年2月13日起，武汉市连续扩增5000多家药店纳入医保门诊统筹，报销待遇与二级医疗机构比例相同，以解决患者去医院就医不易的问题。

2月15日，国家医保局印发的《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》要求：加快医保电子处方中心落地应用，实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到定点零售药店。

可是四天后，2月19日上午，一位药店负责人还是在焦急地等待武汉市医保局的答复，他的药店已经被纳入医保门诊统筹快一周了，患者可以拿着处方来买药，药店直接和医保结算。可是，“什么样的处方是合规的，外地的行不行？如果患者拿来的是医院违规开的处方，最后会不会处罚药店？药监说电子处方合规，为什么现在医保局说不行？”他期待更为细致的方案下发。

为什么别人的待遇更好？

尽管知道新政的益处，武汉居民方可依然不满，因为她还弄清楚了南京市的调整水平，“门诊不仅没有起付线，报销上限也比我们高很多”，方可希望能有更好的待遇。

表2：武汉市职工医保普通门诊统筹具体待遇标准

注：1.封顶线在一个自然年度内有效，不滚存、不累计，不能转让他人使用；2.参保人员使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品和医疗服务诊疗项目目录中的乙类项目的，个人先支付10%。资料来源：武汉医保官微

网络上不乏将武汉与南京、广州等城市医保门诊统筹待遇对比的情况。武汉科技大学金融证券研究所所长董登新分析，中国医保现在大多为县市统筹，国家医保局要求门诊报销比例不低于50％。报销比例若要进一步提高，取决于地方财政实力、医保统筹基金积累情况。

《财经》记者整理对比部分与武汉同为副省级城市的门诊统筹改革方案发现，造成武汉居民与其他地区对比后心理落差的原因有：一、武汉原本的个人账户水平待遇较高；二、改革后武汉门诊统筹的起付线和封顶线不低；三、武汉是此前没有实行过门诊统筹的城市之一。

更重要的是，有人担心，改革和待遇差异是因为医保统筹基金的钱不够用了。

医保待遇是以收定支、收支平衡为原则，就是筹资水平确定待遇支付水平。同样是副省级城市，南京所在的江苏省医保基金“富裕”情况在全国都属前列。中国社科院经济研究所公共经济学研究室主任王震的研究显示，2020年，全国医保基金累计结余排名前五位的省份分别是上海、广东、浙江、江苏、四川，这五省份的结余款就占到了全国总结余的48.3％。

而武汉市的基金运转压力确实相对较大。《湖北省基本医疗保险制度研究》一书中介绍，2015年全省有16个统筹地区职工医保统筹基金当期赤字。

武汉有着一定的历史负担。一位当地政策研究者分析，这次改革暴露的问题就是中央和地方财权与事权不匹配。“武汉是老工业基地，现在这些退休员工有相当部分是当年的国企员工，职业生涯创造的税收和财富大多以利税上交给中央，现在到了养老的时候，医疗费用的压力留在地方了。国企员工数量多的地方，应加大中央对地方财政转移支付的力度，缓解地方财政的压力。”

《财经》记者也从多方获悉，在2020年武汉新冠疫情的影响后，中央财政的支援款项已达武汉市医保账户，大有弥补。

近年来，武汉市医保也积极采取一系列措施“开源节流”。据《武汉晚报》报道，“武汉市职工医保缴费比例和全国其他同类城市差别不大，但部分单位长期不据实缴费，武汉市在职职工按社平工资60%保底缴费的数量巨大，缴费基数普遍偏低。”

上述武汉药店经营者对《财经》记者坦言，一直没有按照实际工资缴费，而是按照最低标准为自己的员工缴医保，“这已经很高了，每年都在涨”。

即便医保统筹基金并不算宽裕，之前武汉市多年维持了较高的医保个人账户划拨比例。此次改革下，湖北省确定退休人员个账划入标准按2021年基本养老金平均水平的2.5%，这也使武汉市退休人员的账户缩水更为明显。

况且，武汉采取的是一步到位方案。相比之下，长春、青岛、南京都采取小步多次的渐进方式。如长春对退休人员分两次调整，2023年1月起调至111元，2024年1月再调至78元；青岛虽然已经执行新方案，但退休人员从2024年才开始调整。

一位地方医保部门人士认为，“一次减少三分之一，可能是一个比较容易被公众接受的值，而现在一下子只剩三分之一，确实会有较大的心理冲击。”

一场拖了20年的改革

武汉全市60%以上的个人账户沉淀资金趴在年轻和健康群体的账户中，退休和患病群体的个人账户，则结存不够用，门诊自费负担较重。

个账改革要做一次权益置换。按照政策制定者的思路，让个人账户中一笔原本就应该承担公众医疗保障负担的钱，发挥应有的作用。

中国的个人账户，最初借鉴的是新加坡的中央公积金制度。彼时遇到了一个和今天的个账改革类似的难题，因为交“保费”的好处，不是每一个人立刻就能看见，所以参保意愿低。为激励公众参保的个人账户就此诞生。

中国劳动和社会保障科学研究院医疗保障研究室主任王宗凡分析，当年的个账好处是，首先，让职工交上去的保费能看得见，而且自己账户的钱，就得精打细算地花，避免“没事就跑医院”，制约医疗需求过度释放；第二个人账户实行积累制，资金归个人使用，年轻时候存了钱，年老的时候不至于没钱看病。

然而，这些使命已逐步消失。在医保覆盖率达到95%的今天，不再需要参保激励作用，进入老龄化社会的中国面临的最大困境是门诊看病负担重，而大量资金却沉睡在“个人账户”，如此降低了保险本身的风险共济能力。

“国际上，几乎没有国家可以依靠个人账户的模式，解决医疗保障问题。新加坡的制度有其优越之处，但对一个14亿人口的大国来说，难以直接套用一个城市国家的医保制度。”王宗凡说，“其实从制度设计之初就知道，个人账户是没有办法化解全民医疗风险的。”

为什么用了20多年，现在才开始推进个人账户改革？

“最大的难点就是，已经存在的个人账户，对每个人来说就是既得利益，很难再触动。”王宗凡介绍，真的生病花钱的时候，大家都希望有更高的保障水平，不生病的时候，并不想把自己个人账户的钱，统筹给别人用。这就是制约。

其实，这项改革一直在缓慢推动。早在2010年，《社会保险法》修订中提到，“基本养老保险实行社会统筹与个人账户相结合”，而在基本医疗保险中，未提及医保个人账户。此举被视为对职工医保个人账户进行改革的苗头。

2018年国家医保局成立后，按下了改革的“快進键”，这也源于随着医保基金监管技术的进步，解决了此前地方试点中暴露的一些问题，如门诊统筹基金被滥用，而导致统筹基金亏损。

“因就医频率高，门诊服务的医保管控在全球都是一个难题，技术提升是一个保障，但后续如何管理好门诊统筹，也是对各地医保能力的考验。”王宗凡说。

更大的挑战在医院

方可想要原来的政策，还有一个原因是，如果要花那么多钱看病，不如去住院。武汉市三级医院住院报销政策，退休人员起付线是800元，报销比例88.8%，比在门诊看病报销比例高。

方可因为患有胃病，现在需要一年一次定期复查做胃镜，“虽然不是每次做胃镜都要住院，但只要住院了，我就把身体都检查一下，肝胆肾啥的全查一遍”。另一位武汉市民也介绍，自己退休的母亲不是经常生病，但每年都要去住一次院，“调一下”。

武汉市中心医院门诊大厅介绍职工医保门诊统筹。摄影/《财经》记者 辛颖

多位受访武汉老人都表示，已经习惯了“小病自己买药，大病去住院检查”的模式。过去十年，中国职工医保的住院率从2012年的14%到2021年的17.7%。而从其他主要发达经济体来看，住院率一般都维持在10%左右，很少有国家和地区的住院率超过12%。

门诊共济的推出在一定程度上能够缓解居高不下的住院率。一位地方医保人士估算，老年人去医院大概有30%是必须住院的，有70%是非必须的，有了门诊统筹，未来会将很多小问题拦截在门诊了。

王震此前公开介绍，武汉职工医保住院率在2019年一度达到24.32%，直到医保支付改革后，下降为2021年的16.94%。相比之下，北京建立起门诊统筹后成效显著，2017年北京职工住院率仅8.6%，远低于全国18.4%的平均水平。

为了配合此次改革，武汉所有医保定点医院推出了免挂号费门诊，专为方便慢病患者开药报销。如武汉协和医院，将一间中医科诊室改造成便民免费挂号门诊，每天的号源早早就挂满了。

“从便民和合规的层面，医院都必须要积极改变，应对新形势。”陕西山阳县卫健局原副局长徐毓才分析，建立门诊统筹后，提出长处方要求的患者会增多，都是需要医院适应调整的。

在武汉市中心医院的便民门诊，每天也有100多位患者专门来开药，一位老人带着三个吃空的药盒来开药，但是只买到了一种药，另外两种要拿着处方到药店买，医生提供了一个月的处方单。

“现在领导通知的是最长可以开一个月的药。”一位门诊医生表示，并不清楚什么情况可以开三个月的长处方。

武汉市社区卫生服务中心的一位医生介绍，“在和我们签订家庭医生之后，如果病情较重、行动不便等情况，是可以开三个月的长处方的。”

“医院对处方外流没有动力，现在不能以药养医，但靠什么养医还是个问题。”一位湖北的医生对《财经》记者分析。

任何一项改革都是一次利益的再分配，需面临的风险也是对政策执行者的考验。一位深度参与此次改革的业内人士在征求意见稿发布前感叹，“走出这一步，就没有回头路了”。

（文中史国、胡斐、方可为化名，实习生热依拉木·艾尼瓦尔、徐璟奕、高诗然对此文亦有贡献）