基于“湿气乘血海”论治经前泄水

汪帆 曾倩

【摘 要】 《傅青主女科·调经》记载了健固汤治疗经前泄水一病，该病是临床较为罕见的疾病，其病因尚不清楚。参阅相关文献，该病可被认为一种特殊表现的月经病，文章基于“湿气乘血海”理论，结合血水理论，分析经前泄水的发病机制及治疗方法，并附验案一则。

【关键词】 经前泄水；健固汤；湿气乘血海；血水理论

【中图分类号】R271.1 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2023）09-0080-03

Abstract：“Fu Qingzhu Nvke·Regulation of Menstruation”records that Jiangu Decoction treats the vaginal discharge before menstruation，which is a relatively rare disease in clinic，and its etiology is still unclear. Referring to relevant literature，this disease can be considered as a special manifestation of menstrual disease. Based on the theory of the theory of “moisture invasion of blood”and combined with the theory of blood and water，this paper analyzes the pathogenesis and treatment of premenstrual drainage. Attached is a case.

Keywords：Vaginal Discharge Before Menstruation；Jiangu Decoction；Moisture Attacks the Blood；Blood and Water Theory

经前泄水是临床鲜见的疾病，目前国内尚无该病的流行病学调查。经前泄水发生于有月经来潮的女性，在经血未来之前，阴道泄水二、三日，其状清稀如水样，而后行经之证［1-2］。该病可归属于西医学“阴道排液”的范畴，可见于妇科炎性疾病如阴道炎、宫颈炎、宫腔积脓、输卵管积水、膀胱阴道瘘等疾病，也可见于妇科恶性肿瘤，如宫颈癌、子宫内膜癌、输卵管癌等［2-3］。经前泄水在中医典籍中除《傅青主女科》外极少被论及，《傅青主女科·调经》言“湿气乘血海”［4］27，该理论对经前泄水的治疗有深远的指导意义。笔者曾接诊一例经前泄水患者，以健固汤为主方加减收获良效。本文基于“湿气乘血海”理论，结合唐容川提出的血水理论，探讨经前泄水的发病机制及治疗方法，以期延伸血水同治理论并为临床治疗本病提供新思路。

1 病因病机

1.1 湿气乘血海 《傅青主女科·调经》曰：“妇人有经未来之前，泄水三日，而后行经者。人以为血旺之故，谁知是脾气之虚乎。夫脾统血，脾虚则不能摄血矣。且脾属湿土，脾虚则土不实，土不实而湿更甚，所以经水将动，而脾先不固。脾经所统之血，欲流注于血海，而湿气乘之，所以先泄水而后行经也。”［4］27强调本病的病机在于湿气乘血海。脾经所统之血本应流注血海，现被湿气所乘，故湿气先流注于血海，所以经潮前出现阴门泄水的现象。经前泄水多属脾虚，脾主运化，脾阳不振，则运化无权。月经将潮之际，即血海当充盈，脾虚之时，运化与制水两失所司，而致精微不化；脾土本不实，又逢湿气乘之，土愈不能制水，故发为本虚而标实之经前泄水之证。

1.2 血水同生而互化 《素问·决气》篇曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”［5］176《灵枢·营卫生会》篇言：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此。”［5］174-175胃受纳饮食水谷，化生精微，中焦之气传输至肺，化为血液，以奉养全身。津、血两者，同源于饮食水谷，同根于脾胃气化，津血同源，两者通过经脉相互渗灌，输布全身，血水同生。且二者在一定条件下血与水可相互转化，正如《类经》所言：“天癸者，言天一之阴气耳，气化为水，名曰天癸。”［6］《血证论·经血》曰：“男子主气，故血从水化而为精。女子主血，故血从水化而为经。血是男子之精，水中有血。女子之经，血中有水，故行经前后，俱有水浆可验。”［7］103因此，经前泄水可被认为是一种特殊表现的月经病［2，8］。而在《傅青主女科》一书中，经前泄水也被列入了调经篇加以论述。

1.3 气血水异名同类，三者病常相因 水血皆归属于坎卦，阳气生于中，故水血之与气，异名而同类也［9］。气血水三者病常相因，唐容川在《血证论》中提及：“血病而不离乎水也”，“水病而不离乎血也”［7］75。可见气、血、水三者在病理变化上密切相关。在治疗上唐容川提出“气与水本属一家，治气即是治水，治水即是治气”“故凡调血，先须调水，调水即是调气”［7］2，103。气、血、水三者在疾病发展过程中相互影响，成为后世医家治疗妇科病的指导思想。

1.4 血不利则为水，脾为升降之枢纽 “血不利则为水”出自《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：“少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通。经为血，血不利则为水，名曰血分。”［10］《金匮要略心典》将其解释为“少陽者，生气也，少阴者，地道也。而俱受气于脾胃，脾胃脉衰，则少阴脉卑，而生气不容”［11］。尤在泾认为少阴少阳之气皆来源于脾胃中焦，指出“血不利则为水”的基本病机为脾胃阳气虚弱，中焦阳气衰弱，土不制水，水反侮之，又脾虚则生化乏源，气虚则血滞，致少阴脉弱，下焦气化失常，则引发下焦病证。其次 “血不利”病“水”，与脾胃关系尤其密切，因《血证论》曰：“阴阳二字，即是水火。水火二字，即是气血，水即化气，火即化血。”［7］1此处说的水指肾和膀胱之水，“火”主要指心火，这说明气为肾水所生，血为心火所生。心火下降肾水才能化气，肾阳上升，水谷才得以蒸腐，心火才能化血，此心肾两脏，一阴一阳，一升一降。而同时唐容川提出：“血生于心火，而下藏于肝，气生于肾水而上主与肺，其间运上下者，脾也。” ［7］4-5他认为心肾升降的枢纽在于脾。脾胃乃中焦枢纽，肺气肃降经中焦直通下焦，肝气疏泄，由中焦上下通行，下焦肾阳蒸腾水气经中焦通达于心，中焦为气机枢纽而脾胃于中焦位置尤其重要。

2 方义分析

经前泄水在治疗上当宗傅氏之旨：“调经之法，不在先治其水，而在先治其血。抑不在先治其血，而在先补其气。盖气旺而血自能生，抑气旺而湿自能除，且气旺而经自能调矣。方用健固汤。”［4］27-28临床上治疗本病，可采用健固汤加味。健固汤由人参五钱、白茯苓三钱、白术一两、巴戟天五钱、薏苡仁三钱组成。《血证论·经水》曰：“冲任两脉，皆起胞中，上属阳明，阳明乃后天水谷之海，居中宫，称戊土。”［7］103冲任二脉上属阳明，为脾所主，又“水火二脏，皆系先天。人之初胎，以先天生后天。人之既育，以后天生先天。故水火两脏，全赖于脾。食气入胃，脾经化汁，上奉心火，心火得之变化而赤，是之谓血，故治血者，必治脾为主。”［7］5所言心肾两脏皆赖于脾，故治血必以治脾为主。傅青主条文中也指出经前泄水当先补其气。方中人参、白术温中健脾，益气升阳，使得气旺，气旺则血能生，湿能除，经自能调。“天癸者，谓先天肾中之动气化生癸水。至者，谓至於胞中也。水为阳气所化，阳倡而阴必随之。血者阴也，冲任主之，故应癸水，而即输血于胞中。血之应水而下，是谓以阴从阳……”肾中阳气化生癸水，血为阴，为冲任所主，应肾水而下注胞宫，发为月经。肾为水火之宅，火潜水中，真火不足，一则不能化生癸水而阴血无所从，经血不能按时下注胞宫，再则若肾阳不足，上不能温煦脾阳，下不能摄精制水，致水湿漫溢，乘脾经所统治之血，发为经前泄水。巴戟天，《本草求真》载其“善走肾经血分，能温肾助阳，强阴固精，散寒起萎，调经止带”，被誉为“补肾阳之要药” ［12］。故佐巴戟天五钱以补肾阳而上暖脾阳。方中茯苓味甘可补脾之虚，《本草备要》称其“益脾助阳”［13］129，《本草衍义》载茯苓“行水之功多，盖心脾不可阙也”［14］。而《本草备要》言薏苡仁“甘益胃，土胜水，淡渗湿”［13］198，二者合而渗湿利水，直接除水湿之气。此方五药合用，共奏补脾之虚，温脾肾之阳的功效。

3 验案举隅

王某，女，30岁，2021年10月1日初诊。自诉经前阴道流水样分泌物半年，分泌物量多，无异味，伴经前经期小腹疼痛。患者孕3产1，分别于2018年、2020年各行人工流产手术1次。现严格避孕套避孕，无生育要求。14岁月经初潮，月经周期为28～34天，每次行经5～6天，量适中，色黯红，有较多血块，伴痛经、乳房胀痛，无腰酸。末次月经：2021年9月16日，6天净。患者面色萎黄，常感疲倦乏力，怕冷，纳眠可，二便调，舌淡苔白腻，脉沉。妇科检查：外阴正常，已婚式；阴道畅；宫颈常大，光滑，无举摆痛，无接触性出血；子宫前位，偏大，质稍硬，活动，无压痛；双附件未扪及异常。白带常规：清洁度II°。盆腔B超示（子宫和附件）：子宫大小6.1 cm×5.5 cm×5.1 cm，内膜厚0.5 cm（单层），肌壁稍增厚，肌层回声欠均匀，未见异常回声，宫颈前后径2.9 cm，CDFI未见明显异常血流信号；左卵巢大小约3.5 cm×2.5 cm×2.0 cm，右卵巢大小约3.1 cm×2.1 cm×1.8 cm，左卵巢探及2.2 cm×1.8 cm卵泡样无回声团，右卵巢探及1.2 cm×1.0 cm卵泡样无回声团，CDFI未见明显异常血流信号；提示子宫稍大（子宫腺肌病）。液基细胞学检查：未见上皮内病变或恶性细胞。西医诊断：月经不调；子宫腺肌病。中医诊断：经前泄水；痛经。辨证：脾肾阳虚，湿乘血海证。方用健固汤加减。处方：党参15 g，茯苓15 g，生白术15 g，薏苡仁25 g，盐巴戟天15 g，白附片15 g（先煎） ，生艾叶10 g，桂枝10 g，生蒲黄10 g，三棱10 g，盐荔枝核10 g。8剂，水煎服，2日1剂。

2021年10月24日二诊，患者月经于2022年10月19日来潮，量适中，色红，夹少量血块，伴乳胀，5天净。诉经前水样分泌物明显减少，经前经期小腹疼痛减轻，精神改善，已不怕冷，舌淡苔白，脉滑。予初诊方去白附片、生艾叶，加白芍10 g，柴胡10 g。10剂，水煎服，2日1剂。

2021年11月20日三诊，患者月经于2022年11月17日来潮，量适中，色红，夹少量血块，经前经期小腹疼痛及经期乳胀消失。诉已无经前水样分泌物，舌淡苔白，脉缓。守方健固汤，继以二诊方5剂巩固疗效。后停药三月随访诉上症未复发。

按语：患者素体脾肾不足，怀孕3次，既往行两次人工流产损及肾气，脾肾阳气亏虚。肾阳亏虚，则冲任虚寒，胞宫失煦，失于气化，脾阳不振，运化失职，水湿下注乘于血海，发为经前泄水之症。故以健固汤为主方加减。肾阳虚损，虚寒内生，故加白附片，桂枝温阳散寒；虚寒凝滞胞宫血脉，不通则痛，发为痛经，故加生艾叶、荔枝核温经散寒，祛寒止痛；患者既往多次人流，金刃致瘀，且血瘀为子宫腺肌症的病理基础，故见经行血块多，血不利则为水，故加蒲黄活血化瘀，三棱、荔枝核散结止痛。二诊时患者诉经前水样分泌物明显减少，怕冷及痛经缓解，故去白附片，生艾叶，患者经期乳胀，加柴胡、白芍疏肝理气。三诊时患者诉痛经及经期乳房胀痛消失，已无经前水样分泌物，故守方以巩固疗效。

4 小结

古今书籍对经前泄水记载甚少，笔者以《傅青主女科》中“湿气乘血海”这一理论为切入点结合临床实践，证实了健固汤使气足湿除而经调，此方对于经前泄水一病疗效确切，从而加深了对傅青主调经思想及唐容川血水理论的认识，扩宽现代中医妇科临床疾病的治疗思路。

参考文献

［1］周柏魁.经前泄水小识［J］.湖北中医杂志，1983（5）：36-37.

［2］刘丽，毛佑琴，白椿宇，等.中医辨治经前泄水验案一则［J］.国际中医中药杂志，2015，37（6）：568-569.

［3］杨舫，刘慧，李仁杰，等.难治性阴道排液病案1例［J］.中国临床医生，2011，39（11）：78-80.

［4］清·傅山．傅青主女科［M］．北京：人民卫生出版社，2006：27-28．

［5］张新渝．内经选读［M］．北京：中国医药科技出版社，2012：174-176．

［6］明·张景岳．类经评注（上）［M］．西安：陕西科学技术出版社，1996：64．

［7］清·唐容川．血证论［M］．北京：中國中医药出版社，1996：1-2，4-5，75，103．

［8］傅玲，申玉华.经前泄水验案一则［J］.中医药导报，2010，16（4）：78.

［9］杨希.妇人病血水同治法证治规律研究［D］.昆明：云南中医学院，2018.

［10］张琦，林昌松．金匮要略讲义［M］．北京：人民卫生出版社，2016：170．

［11］尤怡.金匮要略心典［M］.北京：中国中医药出版社，2009.

［12］国家药典委员.华人民共和国药典（第1部）［M］.北京：化学工业出版社，2005：55.

（收稿日期：2022-08-18 编辑：杜玲玉珊）

基金项目：

作者简介：汪帆（1995—），女，汉族，硕士研究生在读，研究方向为中医药防治不孕症的临床研究。E-mail：1325291218@qq.com

通信作者：曾倩（1965—），女，汉族，本科，主任医师，研究方向为中医药防治不孕症的临床研究。E-mail：zqian999d@163.com