中医外治法辨治扁平疣的临证思路和验案举隅

汪君 刘建伟

【摘 要】 文章介绍刘建伟中西医结合副主任医师运用中医外治诸法辨治扁平疣的临证思路。西医治疗本病多给予激光等有创方法治疗，且易复发和易留瘢痕，而中医外治法治疗本病具有简、便、廉、效的优势，刘建伟副主任医师经过长期的临证实践，认为应据辨证情况，随证立法，灵活选穴，且谨守病机、调整脏腑、兼顾局部与整体、强调外治禁忌，运用外治诸法，以协同增效，缩短病程。附病案一则，以资验证。

【关键词】 扁平疣；中医外治法；临证思路

【中图分类号】R275 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2023）09-0086-04

Abstract：In this article， we introduce the clinical thinking of Dr. Liu Jianwei， an associate chief physician in Chinese and Western medicine， in the treatment of lichen planus using the external treatment methods of Chinese medicine. This article introduces the clinical philosophy of Dr. Liu Jianwei， who is an associate chief physician in Chinese medicine， in the treatment of lichen planus， which is a disease that is often treated with invasive methods such as lasers and is prone to recurrence and scarring. The treatment of the disease is based on the principles of the disease mechanism， the adjustment of the internal organs， and the local and holistic aspects. One case is attached for verification.

Keywords：Lichen Planus; Traditional Chinese Medicine External Treatment; Ideas for Clinical Evidence

扁平疣又稱青年扁平疣，是由人类乳头瘤病毒感染引起的面部、手背及前臂等暴露处皮肤良性赘生物，典型皮损为针尖至黄豆大小的圆形或椭圆形扁平丘疹，表面光滑，质硬界清，呈淡红色、褐色或正常皮色，偶有痒感［1-2］，目前西医治疗以破坏疣体、调节局部皮肤生长、刺激机体免疫反应等为主要治疗原则，多采用冷冻、激光等有创方法，可引起局部发红、色素沉着、遗留瘢痕等不良反应［3］。中医学在整体观念指导下，对本病进行辨证论治，可给予内服与外治同施，近年来临床研究表明火针、针刺等中医外治法治疗本病效果显著［4］。

刘建伟副主任医师擅长运用中医外治诸法治疗临床常见病与多发病，认为扁平疣属本虚标实之证，由内、外病因共同诱发。由于扁平疣好发于手背、前臂及头面部等诸阳经循行或交会部位的暴露皮肤，刘建伟副主任医师在遵循《素问·至真要大论》“内者内治，外者外治”及《医学源流》“外科之证，最重外治”的原则下，并结合自己的临证心得，逐渐形成了辨治本病的诊治思路，且通过长期的临证观察，疗效显著，故现将刘建伟副主任医师联用中医外治诸法辨治扁平疣的临证思路总结如下。

1 病因病机

历代医家对本病的病因病机认知，是逐渐深入的进展过程。疣的病名首载于《内经·经脉》篇载“手太阳之别……虚则生肬”，提示本病的根本病因是正气虚弱；《诸病源候论》曰“此是风邪搏于肌肉而变生也”，指出风邪为本病的致病因素；《薛己医案》云“疣属肝胆少阳经，风热血燥”和《外科证治全书》谓“疣，一名枯筋……系肝虚血燥，筋气不荣”，二者均指出本病与少阳肝胆关系密切；《外科正宗》曰“枯筋箭乃忧郁伤肝……以致筋气外发”，显示情志是本病发生的重要因素［5］。

刘建伟副主任医师认为本病由内、外病因共同诱发，“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”“血气不和，百病乃生”，人体正气亏虚、气血失和为本病的基本内因，多责之于脾胃、肝胆等脏腑功能失调所致；“卫气者……充皮肤，肥腠理，司开阖者也”，外因多为卫外不固、腠理不密、邪毒入侵，多责之于外邪入侵之时人体卫外不固所致。其病位在于肌肤，病变脏腑为脾胃、肝胆，病性属本虚标实之证，“病久必瘀”“百病皆兼郁”，本病多病程缠绵，经久难愈，疾病后期多伴有毒瘀互结、肝气郁结之证。

2 外治诸法辨治扁平疣的临证思路

2.1 谨守病机，随证立法，灵活选穴 本病的发生多由正气亏虚，卫外不固，邪毒入侵所致，同时伴有风热、肝火、气滞、血瘀、肝郁等病理因素［6］。刘建伟副主任医师认为正气亏虚为发病的根本病机，邪毒入侵为发病的始动因素，故补益人体正气为治疗的关键环节，再结合风热、肝火、气滞、血瘀、肝郁等因素进行辨证论治。其中正气不足者，治宜护卫扶正祛邪，常选曲池、足三里、气海、关元、肺俞等，其中曲池、足三里用补法；以风热毒邪为主症者，治宜疏风清热祛邪，常选风池、大椎、曲池、合谷等，其中风池、合谷用泻法；肝火旺盛者，治宜清肝泻火散结，常取肝俞、阳陵泉、行间、内庭等，其中行间、内庭用泻法；气滞血瘀者，治宜活血行气祛瘀，常取膈俞、血海、三阴交、太冲，其中血海、膈俞用补法；肝郁气滞者，治宜行气疏肝解郁，常取肝俞、心俞、内关、神庭、太冲，其中太冲用泻法。在辨证治疗过程中，应重视扶正祛邪，灵活立法，精选腧穴，重视手法。

2.2 调整脏腑，尤重肝脾，兼顾气血 本病的发生、发展与机体免疫功能状态失调有关，尤其细胞免疫，还与环境、精神等因素有关［7］。病位在于肌肤，多因脾胃、肝胆等功能失调为基础，尤其与脾、肝有重要的关系［8］。《素问·调经论》曰“人之所有者，血与气耳”、《丹溪心法》谓“气血冲和，百病不生”，二者揭示气血是人体生理物质基础，也是病因的根源。《素问·玉机真藏论》云“脾为孤脏，中央土以灌四傍”，脾主运化，将饮食水谷转化为水谷精微；《素问·痹论》载“卫者，水谷之悍气也”，卫气主要由脾胃运化的水谷精微所化生，是水谷之气中比较剽悍滑疾的部分［9］；《灵枢·决气》云“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，血液由中焦脾胃受纳运化饮食水谷，吸取其中的精微物质而成，可见脾胃在人体卫气和气血的生成中发挥中枢作用［10］；《薛己医案》云“疣属肝胆少阳经，风热血燥”，和《外科证治全书》谓“疣，一名枯筋……系肝虚血燥，筋气不荣”，二者均指出本病与少阳肝胆关系密切［11］。刘建伟副主任医师认为在本病的治疗过程中应重视脾胃、肝胆等脏腑功能的调整，同时兼顾气血的调理。故临证时多选用脾经、肝经腧穴及膀胱经背俞穴，如足三里、脾俞、三阴交，以强健脾胃；肝俞、胆俞、太冲，以疏肝理气；血海、关元、气海，以调和气血。

2.3 分清主次，协调局部与整体，贯穿始终 本病多突发起病，疣体可单独或成群出现，甚至疣体融合成片，偶可沿抓痕呈条状分布［12］。最早出现、个体最大、颜色较深的疣体，被称为母疣，其具有极强的传染性［13］，相对于母疣，其他小疣体为子疣，将母疣视为主要皮损，子疣为次要皮损。《素问·阴阳应象大论》云“其高者，因而越之；其下者，引而竭之”，在临床治疗时母疣作为首要部位，发挥因势利导治疗优势，或给予火针从中心向四周点刺，或给予针刺四周围刺，或梅花针叩刺，或艾条悬灸，起到釜底抽薪，一举控制好传染源。疣体局部与伴随的全身性疾病是局部与整体的辨证关系，疣体局部变化可以影響全身性疾病的治疗，全身性疾病的转归也反作用于疣体局部的治疗效果，因此刘建伟副主任医师认为在临证过程中，对母疣与子疣应进行区分，即分清治疗主次，再先后不同批次，施予有不同针对性的中医外治法，同时协调好疣体局部与全身性疾病的治疗关系，以增强整体治疗效果及减轻患者的长期治疗痛苦。

2.4 联用中医外治诸法，协同增效 中医外治法历史悠久，《素问·至真要大论》云“内者内治，外者外治”，《理瀹骈文》载内治与外治“所异者法耳”，二者虽治疗方式不同，但具有“殊途同归，异曲同工”之妙［14］；因其具有简、便、廉、效的优点，诸多医家十分重视外治法的运用，有“良丁不废外治”之说［15］。因为“外治之理，即内治之理”“外治必如内治者，先求其本”，所以不同的外治法有不同适应证［16］；相关研究显示，火针刺激能够深达疣体基底部，破坏其生长，让疣体快速脱落，同时借助火针的局部温热刺激，以达借火助阳、疏经活络、行气活血、温补脏腑等作用［17］；针刺疣体，可刺激皮损局部经气，散结通络，活血行气，解毒消疣，且能调节机体抗病能力，使疣体自然干枯、吸收、消退或脱落，避免遗留瘢痕［18］；艾灸能调节疣体局部气机，开泄腠理，增加局部微循环血流量，进而增加皮损组织中免疫细胞个数，从而提高疣体周围的免疫功能，激活抗病毒效应［19］。故刘建伟副主任医师在临证过程中，据患者辨证情况而随证立法，选用不同的外治法联合治疗，以发挥不同疗法间的协同作用，如患者皮肤瘙痒明显，可选用火针点刺疣体，心俞、肝俞、肺俞刺络放血，患者焦虑失眠为主，可选用针刺围刺疣体，内关、神门、三阴交皮内针治疗。总之，诸法共用，协同增效，使邪有出路，相得益彰，共奏良效，皮损消退，诸症皆愈。

2.5 注重情志调摄与外治禁忌

2.5.1 关注情志调摄 本病发病突然，多经年难愈，且疣体发于颜面、手背及上臂等暴露部位，严重影响个人形象，有研究［20］显示扁平疣患者存在躯体化、人际交往、抑郁焦虑等方面的障碍均高于普通人群。良好的心理状态对本病康复起到攸关的作用，积极乐观，心态平和，有助于改善机体的免疫功能状态［21］。《丹溪心法》云“一有怫郁，诸病生焉”，《血证论》曰“血脉和利，精神乃居”。刘建伟副主任医师认为在本病治疗期间，避免焦虑抑郁，保持心态平和，维持常态社交。如伴有心情焦虑，选内关、太冲、膻中等；失眠多梦，取神门、涌泉、太溪等；纳差乏力，选足三里、中脘、脾俞等，以上腧穴或指针按压，或皮内针，或针刺治疗，简便有效。

2.5.2 强调外治禁忌 在本病的治疗过程中，刘建伟副主任医师或采用单一外治法，或联用两种及以上外治法，如针刺、火针、梅花针、刺络放血、中药熏洗、艾灸等，特别强调外治后禁忌。如火针及刺络放血治疗后要避免沾水、保持创面干燥，以免感染，同时避免搔抓皮损局部，以免引起沿抓痕的疣体播散，避免与他人混用个人物品，避免日晒，避免熬夜，禁用化妆和护肤用品，忌烟酒，忌食辛辣刺激之物。

3 病案举隅

患者黄某某，男，35岁。主诉：双手多处扁平疣皮损3月余。现病史：患者自诉3月前无诱因，左手背出现一扁平状隆起的褐色小丘疹，无明显瘙痒，伴随丘疹逐渐长大，周围出现多个类似的丘疹，未就医；2月前右手背也出现多个小丘疹，在当地医院诊断：扁平疣，给予激光及口服药物治疗（具体不详）；经治疗后双手背仍间断性有小丘疹生长，逐到我院门诊就诊，经皮肤科医师推介来针灸门诊行外治法治疗。现症见：双手背多个散在米粒至绿豆大小的隆起性丘疹，表面光滑呈深褐色，椭圆形或不规则形，无瘙痒。纳、眠差，急躁易怒，小便短赤，大便干，舌质红，苔微黄腻，脉弦。西医诊断：扁平疣。中医诊断：扁瘊病（正虚邪恋，肝火旺盛证）。治则：扶正祛邪，疏肝泄火。外治选穴：阿是穴（散在较大皮损）、曲池（双）、足三里（双）、肺俞（双）、肝俞（双）、阳陵泉（双）、行间（双）、内庭（双）、气海、关元。外治流程：①阿是穴行火针治疗；②其余选穴行针刺治疗，其中曲池、足三里、气海、关元用补法并给予温针治疗，行间、内庭、阳陵泉用泻法；③肺俞、肝俞刺络放血。外治第1疗程：火针1次/周，2次/疗程；针刺1次/天，10次/疗程，治疗5次休息2天；刺络放血1次/周，2次/疗程。外治医嘱：①火针、刺络放血治疗后24小时双手避免沾水；②保持心态平和，饮食宜清淡，避免熬夜。第2疗程：经2个疗程治疗后，双手背疣体大小无明显变化，颜色稍淡，新生子疣减少，纳可，眠差，急躁易怒好转，小便调，大便微干，舌淡红，苔厚，脉弦。予原方加内关、神门，两穴用平补平泻手法，余法同前。第3疗程：经3个疗程外治后，双手背疣体明显缩小，颜色为正常肤色，无新增子疣，急躁易怒明显好转，纳可，眠可，二便正常，舌淡红，苔薄白，脉弦。效不更方，继续第2疗程治疗方案。第4疗程：经4个疗程外治后，双手背疣体逐渐脱落，未遗留瘢痕，情绪可，纳、眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦。

按语：扁平疣属中医学的“疣目”范畴，《诸病源候论》载“疣目者，人子足边忽生如豆。”本病多发于青少年，随着环境污染日益严重和生活压力的增加，本病的发病率呈上升趋势［22］。由于具有传染性、损容性、易复发等特点，常给患者带来巨大的心理负担及经济压力［23］。从本案患者的临床症状，并结合舌脉分析，辨证为正虚邪恋，肝火旺盛证。正虚不能抗邪外出，毒邪留恋于体内，病情迁延难愈，“肝为刚脏”，“体阴而用阳，主筋，喜条达而恶抑郁”，患者急躁易怒，不利于疾病的康复，故应扶正祛邪，疏肝泄火为治疗原则。首先阿是穴行火针治疗，即先刺最大或最早出现的母疣，为临证时分清治疗主次，火针古称“燔针”“焠刺”，《景岳全书》言：“凡大结大滞者……非借火为不能速也。”是将针具烧红迅速刺入穴中，以达治病的目的，为特色鲜明的外治法之一，具有借火助阳、开门祛邪、以热引热、整体调节等治疗作用［24-25］。其次曲池、足三里等穴用补法并行温针灸，行间、内庭等穴用泻法，肺俞、肝俞行刺络放血，体现临证时随证立法，灵活选穴，也是联用多法，以协同增效，并调整脏腑功能，兼顾调和气血。针刺可调节皮损局部经气，散结通络，活血祛瘀，解毒消疣；艾灸能疏通局部经络气机，开泄腠理，调节免疫功能，提高抗病毒效应。最后叮嘱患者火针及刺络放血治疗后避免沾水，严格落实外治医嘱。诸穴多法共奏，标本兼治，使正气复，邪毒退，皮损消，疗效佳。

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（收稿日期：2022-08-03 编辑：杜玲玉珊）

基金项目：西南医科大学科研基金（2020ZRQNA025；2020ZRQNB043）。

作者简介：汪君（1986—），女，汉族，本科，主治医师，研究方向为针灸推拿治疗神经系统疾病的电生理基础和临床研究。E-mail：429895276@qq.com

通信作者：刘建伟（1983—），男，汉族，硕士，中西医结合副主任医师，研究方向为针灸推拿教学与临床工作。E-mail：409313360@qq.com