术前营养炎症指标对胃癌患者生存的预后价值分析

原陈珊 李高鹏 王伟刚

摘 要：目的：探索术前营养炎症指标（预后营养指数PNI、系统免疫炎症指数SII、血小板与淋巴细胞比值PLR、中性粒细胞与淋巴细胞比值NLR、体质指数BMI）对胃癌患者生存状态的影响，为胃癌的防治提供科学依据。方法：回顾性分析2016年1—12月在山西省肿瘤医院初次诊断的胃癌患者的临床资料，计算患者术前PNI、SII、PLR、NLR、BMI。单因素生存分析采用Log-rank檢验，多因素生存分析采用COX回归分析。结果：共有928例患者符合纳入标准。年龄最小者32岁，最大者88岁，平均年龄（63.69±9.27）岁。男性731例、女性197例。R语言“survminer”包确定各变量最佳截断值：年龄65岁、中性粒细胞3×109/L、淋巴细胞2×109/L、血小板314×109/L、白蛋白（ALB）41g/L、PNI 46、SII 531、PLR 187、NLR 2、BMI 20 kg/m2。单因素生存分析显示，年龄、中性粒细胞、淋巴细胞、血小板、ALB、PNI、SII、PLR、NLR、BMI有统计学意义。将这些变量纳入多因素COX回归模型后，结果显示，年龄（HR：0.778，95% CI：0.644～0.941）、ALB（0.762，95% CI：0.599～0.969）、PNI（HR：0.729，95% CI：0.540～0.984）、SII（HR：1.376，95% CI：1.131～1.676）、BMI（HR：0.724，95% CI：0.576～0.909）是胃癌患者生存的影响因素。结论：术前BMI、SII、PNI、ALB对胃癌患者生存有预测价值。术前营养状况会影响胃癌根治术后患者的5年生存状态。

关键词：胃癌根治术；生存分析；预后营养指数；系统免疫炎症指数；体质指数

在发病谱和死因谱上，胃癌均位居我国癌症新发和死因顺位第三位[1]。手术治疗是根治胃癌的有效手段之一。研究显示，预后营养指数（PNI）、系统免疫炎症指数（SII）、血小板与淋巴细胞比值（PLR）、中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）对多种类型肿瘤的临床结局有一定的预测价值[2-4]。这类指数均由实验室常规指标运算得出，简单易行且不会增加患者的经济负担。因其在多种肿瘤的风险预测、临床诊断、预后评估等方面表现优于原始的单独指标，越来越受到临床医师的关注和重视。本研究通过分析术前营养炎症相关指标对胃癌患者生存率的影响，旨在探索其对胃癌患者生存的预测价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2016年1—12月在山西省肿瘤医院住院的初治胃癌患者。通过查阅电子病历，整理患者临床资料，包括一般情况（住院号、性别、年龄、基础疾病、体格检查）、疾病资料（手术方式、手术时间、住院时间、有无并发症）和实验室检查结果，包括术前血清白蛋白（ALB）（g/L）、术前外周血淋巴细胞计数（×109/L）、术前血小板计数（×109/L）、术前中性粒细胞计数（×109/L）。

纳入标准：（1）行胃癌根治术。胃癌根治术包括：全胃、胃大部切除、食管胃连接处、贲门、幽门等涉及胃部的手术；（2）经病理证实为胃癌；（3）病例资料完整。排除标准：（1）合并其他部位恶性肿瘤者；（2）因梗阻、出血等原因行急诊手术者；（3）术后3个月内死亡者。本研究经山西省肿瘤医院伦理委员会审核批准（批准文号：2021JCⅡ12）。

1.2 患者随访

对所有患者进行电话和（或）门诊随访。随访截止日期为2021年12月31日。总生存（OS）时间定义从手术日期到因任何原因死亡或末次随访时间。

1.3 统计分析

各营养炎症指标计算公式如式（1）～（5）。使用SPSS 26.0和R4.1.1进行统计分析。使用R中“survminer” 包中的surv_cutpoint（）函数来确定各个指标的最佳截断值。“rms”包绘制预测胃癌患者生存的nomogram图。单因素生存分析采用Log-rank检验，多因素分析采用COX比例风险回归模型。P＜0.05认为差异有统计学意义。

预后营养指数（PNI）= 血清白蛋白水平（g/L）+ 5×外周血淋巴细胞计数（×109/L）（1）

系统免疫炎症指数（SII）= 血小板计数×中性粒细胞计数/淋巴细胞计数（2）

血小板与淋巴细胞比值（PLR ）= 血小板计数/淋巴细胞计数（3）

中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR） = 中性粒细胞计数/淋巴细胞计数（4）

体质指数（BMI）= 体重（kg）/身高（m）2（5）

2 结果与分析

2.1 一般情况

共收集符合纳入及排除标准的患者928例，其中年龄最小者32岁、最大者88岁，平均年龄（63.69±9.27）岁。男性731例、女性197例，男女比例3.71∶1。

2.2 随访生存情况

随访截至2021年12月31日，中位随访时间为60.57月，928例患者中，死亡431例、生存470例、失访27例，患者总生存率为53.6%（图1）。

2.3 最佳临界点选择

用R语言中“survminer”包确定各个指标的最佳截断值。为了方便临床使用，对R确定的最佳截断值进行四舍五入，用于后续生存分析（表1）。使用最佳截断值对各个变量进行分组。

2.4 单因素生存分析

单因素生存分析发现，年龄、中性粒细胞、淋巴细胞、血小板、ALB、PNI、SII、PLR、NLR、BMI差异均有统计学意义（P均<0.05）（表2）。

2.5 多因素生存分析

将以上单因素分析中有统计学意义的变量纳入到多因素COX回归模型中，使用向前法进行分析，结果显示，年龄≥65岁（HR = 0.778，95% CI：0.644～0.941），ALB≥41g/L（HR = 0.762，95% CI：0.599～0.969），PNI≥ 46（HR = 0.729，95% CI：0.540～0.984），BMI≥20 kg/m2（HR = 0.724，95% CI：0.576～0.90）均为影响胃癌患者生存的保护因素，SII ≥ 531（HR = 1.736，95% CI：1.131～1.676）是影响胃癌患者生存的危险因素（表3）。

2.6 術前营养炎症指标预测的胃癌患者生存nomo-gram图

为了使该模型具有较强的实用性，特绘制nomogram图，方便临床医师使用（图2）。将患者相关指标的得分总和，与模型总分进行比较，可以对患者的1年、3年、5年生存率进行预测。

3 讨论

3.1 术前营养状况影响胃癌根治术后患者5年生存状态

BMI是最常用的衡量营养状态的指标。研究显示，患者体重丢失量越大、BMI越低的患者生存期越短[5]，本次研究显示，术前BMI≥20 kg/m2，患者5年生存期更长。ALB水平降低与预期寿命降低有关[6]，本次研究ALB的最佳临界点是 41 g/L，ALB小于41 g/L会影响术后生存。PNI反映患者的免疫和营养状况。Li[2]等用Meta分析总结了25项研究共14 403名胃癌患者的术前PNI，结果显示，术前PNI低的患者有更高的术后并发症发生率和更高风险发生术后预后不良。术前营养状态可以被许多简单易得的指标反映，及时纠正营养问题，有助于改善术后生存。

3.2 术前炎症状态与营养状态相关联，影响患者术后生存

SII可以反应患者的炎症和免疫反应，用于多种类型肿瘤的预后研究，ZHAO等[3]对771名胃癌患者研究发现，术前SII是预后的独立危险因素。本研究也有同样发现，术前SII的增加表明预后更差。慢性炎症与营养不良又会导致白蛋白降低，而已有的炎症会因为手术而加剧，导致炎症加重，而营养治疗可以修复非脂肪组织、加快愈合，起到对抗炎症的作用[7]。另一篇关于PNI与胃癌术后生存分析的研究中发现，营养良好的胃癌患者的长期预后不受术后并发症的影响[8]。这说明营养状态良好虽然不能直接降低炎症反应，但改善营养状况有助于改善炎症带来的不良后果，营养良好的患者也许能够耐受术后并发症导致的一系列炎症变化，减轻并发症带来的负面影响。

3.3 在一定年龄范围内年龄因素可能不是危险因素

本研究中年龄≥65岁是保护因素，一方面与本次研究中65岁及以上患者居多有关。另外，本研究随访时间是5年，研究对象术后的生存期往往大于5年，若延长随访期，可能会有不同的结果。一项涉及老年（65～75岁）肝细胞癌（HCC）患者的研究发现，HCC生存的主要危险因素是SII≥610、肿瘤晚期以及终末期肝病模型（MELD）评分，与年龄无关[9]。在一定年龄范围的老年患者，年龄因素不一定是术后生存的危险因素。

4 结论

胃癌根治术患者术前BMI、SII、PNI、ALB均为影响术后生存有价值的预测指标。其中，BMI、SII、PNI、ALB均与人体的营养状况和炎症状态相关，可见术前的营养、炎症状况会影响术后5年的生存。对术前患者的营养与炎症状态的调整，可能对患者术后5年的生存产生影响，对临床工作很有应用价值。早期进行营养治疗改善营养状态，有机会延长患者的术后生存期。本研究不足之处：单一的机构研究，只分析了术前营养、炎症指标，术后随访的时间相对较短。

参考文献

[1]刘宗超，李哲轩，张阳，等.2020全球癌症统计报告解读[J].肿瘤综合治疗电子杂志，2021，7（2）：1-14.

[2]LI J，XU R，HU D，et al.Prognostic nutritional index predicts outcomes of patients after gastrectomy for cancer：A systematic review and meta-analysis of nonrandomized studies[J].Nutrition and Cancer，2019，71（4）：557-568.

[3]XU Z，CHEN X，AN J，et al.Correlation analysis between preoperative systemic immune inflammation index and prognosis of patients after radical gastric cancer surgery：based on propensity score matching method[J].World J Surg Oncol，2022，20（1）：1-13.

[4]Ravindranathan D，Master V A，Bilen M A.Inflammatory markers in cancer immunotherapy[J].Biology，2021，10（325）：1-12.

[5]Martin L，Senesse P，Gioulbasanis I，et al.Diagnostic criteria for the classification of cancer-associated weight loss[J].J Clin Oncol，2015，33（1）：90-99.

[6]Soeters P B，Wolfe R R，Shenkin A.Hypoalbuminemia：pathogenesis and clinical significance[J].Journal of Parenteral and Enteral Nutrition，2019，43（2）：181-193.

[7]WU M，PAN Y，JIA Z，et al.Preoperative plasma fibrinogen and serum albumin score Is an independent prognostic factor for resectable stage II-III gastric cancer[J].Dis Markers，2019，2019：9060845.

[8]Hirahara N，Matsubara T，Kaji S，et al.Influence of nutrition on stage-stratified survival in gastric cancer patients with postoperative complications[J].Oncotarget，2022，21（13）：183-197.

[9]Lee C H，Yen T H，Hsieh S Y.Outcomes of geriatric patients with hepatocellular carcinoma[J].Curr Oncol，2022，29（6）：4332-4341.

Abstract：Objective To explore the influence of preoperative nutritional inflammatory index（PNI，SII，PLR，NLR，BMI） on the survival status of patients with gastric cancer，and provide basis for the prevention and treatment of gastric cancer.Method The clinical data of gastric cancer patients who were first diagnosed in Shanxi Provincial Cancer Hospital from January to December 2016 were retrospectively analyzed，and the preoperative PNI，SII，PLR，NLR and BMI were calculated Log-rank test was used for univariate survival analysis，and COX regression analysis was used for multivariate survival analysis.Result A total of 928 patients met the inclusion criteria.The minimum age was 32 years old，the maximum age was 88 years old，and the average age was（63.69 ± 9.27） years old.There were 731 males and 197 females.R language " survminer " package determined the best cutoff value of each variable：age 65，Neutrophils 3× 109/L，Lymphocytes 2× 109/L，Platelet 314× 109/L，ALB 41 g/L，PNI 46，SII 531，PLR 187，NLR 2，BMI 20kg/m2。 Univariate survival analysis showed that age，neutrophils，lymphocytes，platelets，ALB，PNI，SII，PLR，NLR，BMI were statistically significant.After incorporating these variables into the multivariate COX regression model，the results showed that age（HR：0.778，95% CI：0.644—0.941），ALB（0.762，95% CI：0.599—0.969），PNI（HR：0.729，95% CI：0.540—0.984），SII（HR：1.376，95% CI：1.131—1.676） and BMI（HR：0.724，95% CI：0.576—0.909） were the factors that affected the survival of gastric cancer patients.ConclusionPreoperative BMI，SII，PNI and ALB have predictive value for survival of gastric cancer patients.Preoperative nutritional status will affect the five-year survival status of patients with gastric cancer after radical surgery.

Keywords：radical gastrectomy;survival analysis;prognostic nutrition index;systemic immune-inflammation index;BMI