新生儿PICC管理临床实践指南质量评价及内容分析

王 俊,丁玲莉,梁慧杰,李畅妍,杨依然,吴珊珊

华中科技大学同济医学院附属同济医院,湖北430030

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)的主要含义在于一种经外周静脉置入的导管,尖端定位具体位置在上腔静脉下段或下腔静脉[1]。这种方式的好处十分明显,无须高频率进行更换,可以保持较长的留置时间,有效降低患儿的疼痛,减少刺激性药物对血管的损伤,成为救治危重症新生儿、早产儿输液治疗及肠外营养的重要通道[2]。虽然PICC的广泛使用给临床治疗带来了便利,但由于早产儿免疫力低下等特殊生理特点,而PICC作为一种侵入性操作,如果操作和维护不当,极易出现并发症如导管相关性血流感染、静脉炎、堵管等[3],从而缩短了导管的使用寿命,增加了患儿疾病治疗的难度,甚至危及患儿的生命[4-5]。因此,新生儿PICC规范化管理显得尤为重要。临床实践指南之所以具备如此高的权威性和科学性,主要是因为其汇总了大量的干预措施,保留优势,改进不足,和实际临床情况紧密结合,借助大量的证据得到较为真实、准确、客观的指导意见[6]。但由于部分指南质量参差不齐,且新生儿PICC管理与婴幼儿及成人在某些方面存在差异,容易对临床产生误导,不仅会造成医疗资源的耗费,还可能给患儿带来不必要的伤害[7]。因此,本研究借助临床指南研究与评价系统Ⅱ(The Appraisal of Guidelines for Research &Evaluation Ⅱ,AGREEⅡ)对PICC相关管理指南展开深入的分析,提取并整合符合新生儿PICC管理的推荐意见,为进一步增强规范新生儿PICC管理提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机系统检索国内外临床实践指南网站、部分数据库及相关专业协会网站,主要有英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、美国国立指南库(National Guideline Clearinghouse,NGC)、国际指南协作组(Guidelines International Network,GIN)、BMJ Clinical Evidence、中国临床指南文库医脉通等网页、Joanna Briggs Institute(JBI)循证实践数据库(JBI′s Evidence-based Practice Database)、Up To Date、PubMed、EBSCO、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、中国生物医学文献服务系统(CBM)、中国知网、万方数据库、维普等数据库。中文检索词包括:经外周静脉穿刺中心静脉导管/经外周置入中心静脉导管/中心静脉导管/PICC、新生儿/早产儿;英文检索词包括:peripherally inserted central catheter/central venous catheter/catheterization/PICC、neonatal/premature infants/newbron 。以MeSH主题词加自由词相结合的方法进行高级检索。为了尽可能地保证结果的准确性,减少误差影响,尽可能地扩大样本数据量,扩大检索范围,因此,涵盖了建库至2021年10月的全部数据。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准:①必须是公开发表且得到国内外的共同认可的指南;②涉及新生儿PICC相关内容的临床实践指南;③使用最新版本指南。排除标准:①非原始指南,如指南解读或应用及评价等;②文献的语种非中文、英文;③结构或内容不完整。

1.3 文献筛选与资料提取

首先,需要对海量的文献进行筛选,得到满足使用需求的目标文献,筛选工作由2名研究员独立完成,避免结果受到主观因素的影响,一旦二者之间无法达成共识则必须让第3人共同参与讨论解决。将筛选结果借助Excel表格提取。

1.4 指南质量评价方法

采用AGREE Ⅱ[8]系统得到评价结果,评价主要以范围和目的、参与人员、严谨性、清晰性、应用性与独立性6方面评价,进一步细分成不同的条目,分别按照1～7分进行评分,数字越大表示同意程度越高,得到综合后即可标准化处理。本次评价由4名通过指南评价培训的研究员独立打分,然后计算出各维度的质量分数,标准化处理各维度的质量分数:如果计算结果显示6个领域分数已经>60%那么其满足A级标准,这也就意味着无须进行修改即可推荐;显示3个以上的领域分数已经>60%而<3个领域的分数没有超过30%那么其满足B级标准,这也就意味着需要简单进行一定的修改;显示3个以上的领域分数没有超过30%那么其满足C级标准,这也就意味着无法达到推荐标准[9]。

2 结果

2.1 文献检索流程与结果

初筛获得 156篇文献,经过筛选最终纳入5篇文献[10-14]。见图1。

图1 文献筛选流程与结果

2.2 纳入指南的基本特征

最终纳入5篇[10-14]指南,其中4篇来自国外,由于其发布机构不同,其证据等级分级工具来源和推荐强度会有所差异,其中3篇是中心静脉导管实践指南,1篇是导管相关血流感染预防指南,1篇是静脉通路的儿童肠外营养指南。纳入指南的基本情况见表1。

表1 纳入指南的基本特征

2.3 AGREE Ⅱ评价结果

4名研究者对5篇循证指南进行质量评价,经过计算结果可以清楚地看到范围和目的百分比为84.8%,参与人员为78.1%,严谨性为78.0%,清晰性为82.1%,应用性为79.2%,独立性为82.8%,总体质量评价较高,3篇推荐等级为A级,2篇推荐等级为B级,详见表2。

表2 纳入指南AGREEⅡ评价结果

2.4 新生儿PICC管理临床实践指南的推荐意见

纳入的5篇指南对新生儿PICC管理临床实践的内容主要包括适应证、人员资质、导管选择、血管选择、无菌技术及皮肤消毒、辅助用物、尖端定位、输液接头、敷料更换、冲管与封管、疼痛管理、PICC拔管、并发症的预防及处理等13个方面。详见表3。

表3 纳入指南的推荐意见汇总

3 讨论

3.1 纳入指南的质量评价结果

纳入本研究的指南质量整体较好,指南的制定机构均为较权威的医学专业协会或行业组织机构,对临床实践具有较强的指导意义。纳入指南6个领域的评价结果分析:①范围和目的,该领域平均得分为84.8%。纳入指南均能较好描述指南的总目的、涵盖的新生儿PICC管理临床实践问题及应用目标人群(新生儿)。②参与人员,该领域平均得分为78.1%,分值相对较低。1篇指南[11]未能考虑目标人群(病人监护人)的观点和偏好,2篇指南[12-13]虽然考虑了目标人群(病人监护人)的观点和偏好,但未明确哪些具体的观点和偏好,3篇[10,12-13]明确界定了指南的用户。③严谨性,该领域平均得分为78.0%,2篇文献[10,13]采用较为全面的国内外知名检索平台、数据库等数据量大,时间维度大等系统的方法检索证据,1篇文献[12]未能清楚描述形成推荐意见的方法,3篇文献[10-11,13]形成推荐意见时考虑了健康获益、副作用和风险,2篇文献[11,13]描述出推荐意见和证据之间有清晰的联系,2篇指南[10,13]发表前接受过外部专家的评审,3篇文献[10,13-14]提供了指南的更新程序,所有文献推荐建议明确,不模棱两可。④清晰性,该领域平均得分为82.1%,1篇指南[11]未明确列出针对某个情景或健康问题的不同选择,2篇文献[11-12]没有描述指南应用过程中的促进和阻碍因素,4篇文献[10-11,13-14]提供了将推荐意见应用于实践中去的建议。⑤应用性,该领域平均得分为79.2%,2篇文献[10,13]考虑了推荐意见应用中可能需要的资源,部分指南[10,13-14]提供了监测和(或)审查标准。⑥独立性,该领域平均得分为82.8%,所有指南未提及资金资助者的观点,并未公开指南制定小组成员的利益冲突情况,仅申明无利益冲突和不存在商业利益冲突。

3.2 指南相关的推荐意见各方面的推荐内容在细微之处有所区别

纳入指南在适应证、人员资质、置管部位及静脉选择、无菌技术与皮肤消毒、辅助用物及尖端定位、输液接头、敷料更换、冲封管、疼痛管理、拔管及并发症的预防与处理等方面的推荐内容在细微之处有所区别。在置管适应证方面,中国医师协会新生儿科医师分会循证专业委员会[13]将超早产儿、需要输注高渗或具有刺激性质的液体或药物的婴儿、需要持续5 d以上静脉治疗的婴儿作为置管指征,而NANN[10]在此基础上另外考虑到当婴儿外周血管条件不足时应提前考虑进行PICC置管,这与《中心静脉血管通路装置安全管理专家共识(2019版)》[15]中的适应证相一致;在资源准备方面,ASA[14]指出PICC置管时应有助手双人配合进行操作,并且在进行中心静脉导管放置和维护时使用标准化的设备以及置管核查表以规范操作,这在临床操作中有利于医务人员按规范进行PICC穿刺置管和维护,控制每一个细节,降低PICC相关并发症的发生率[16],此项建议已在临床广泛应用。在消毒剂的选择方面,纳入指南中都提出了使用氯己定溶液作为皮肤消毒的首选,除非对氯己定有禁忌证时使用碘伏消毒;由于多项研究表明氯己定会增加新生儿皮肤的刺激性和吸收性,因此,中国医师协会新生儿科医师分会循证专业委员会[13]和ESPGHAN等[12]不建议使用氯己定消毒而建议使用碘伏消毒,但ASA[14]表示对于新生儿可使用含氯己定溶液进行皮肤准备,也建议使用含氯己定的透明或海绵敷料,这与其他指南[11-13]提出的使用无菌透明敷料或纱布敷料覆盖的意见也不一致,国内也有研究表明无菌纱布或无菌透明/半透性敷料覆盖导管部位可减少导管相关性血流感染[4],但对于消毒剂选择的研究报告仍需要大量的研究数据。

4 小结

本研究最终筛选出5篇推荐指南,3篇为A级推荐,2篇B级推荐。循证指南整体质量较高,推荐意见涵盖面主要包括适应证、人员资质、导管选择、血管选择、无菌技术及皮肤消毒、辅助用物、尖端定位、输液接头、敷料更换、冲管与封管、疼痛管理、PICC拔管、并发症的预防及处理等13个方面,内容较为丰富,对提高PICC置管与维护管理指导临床实践有一定的参考意义,为降低PICC相关并发症的发生提供依据。由中国医师协会新生儿科医师分会循证专业委员会发布的《新生儿经外周置入中心静脉导管操作与管理指南(2021)》是较为全面系统的临床实践指南,可用于指导我国新生儿PICC管理临床实践。纳入指南大部分来自国外,针对新生儿皮肤消毒剂的使用存在国内外的差异,仍需大量的数据;因国内各医院在超声、腔内心电等技术设备等医疗环境方面存在差异,且对于使用超声引导PICC导管尖端定位的医务人员应取得超声技术的相关知识的培训[17-19],因此,在指导临床实践过程中需要充分考虑我国国情和各地的具体医疗机构环境,切实推动PICC实践科学化与标准化,以促进新生儿的健康。