从“去菀陈莝”探究膜性肾病的治疗

龚琬钰　郭玲

摘要：膜性肾病是临床常见的自身免疫性疾病，起病隐匿，病程反复，以肾病综合征或蛋白尿为主要表现。本病表现为虚实夹杂之证候，脾肾两虚为虚证病机，痰瘀互结为实证病机，此體现了最本质的病因病机。通过“去菀陈莝”，即活血化瘀，利湿化痰之大法来论治膜性肾病，使痰化瘀消，膜性肾病症状得以缓解。并从病案和小结中分析和总结，为临床治疗归纳宝贵经验。

关键词：膜性肾病；去菀陈莝；痰瘀互结；脾肾两虚

中图分类号：R692文献标志码：A文章编号：1007-2349（2023）05-0137-04

1膜性肾病概述及进展

膜性肾病（membrane nephropathy，MN）是一种临床常见的自身免疫性疾病，以肾小球基底膜上皮下方，免疫复合物沉积伴基底膜弥漫性增厚为特征［1］。此病最典型的临床表现主要为肾病综合征或是无症状的蛋白尿，其中一部分患者同时可伴有镜下血尿或是高血压的症状。膜性肾病起病相对隐匿，病程也以反复发作为特征。近年来受环境污染及生活方式的影 响，IMN患病率逐渐升高，占肾小球疾病 的 9.9 %～13.3 %，仅次于 IgA 肾病［2］。

研究表明，大约30%的患者在发病后6个月左右可能会自发消退，其他剩余的患者会在发病后5～15年之间中病情加重进入终末期肾脏病阶段，并最终依赖于肾脏替代治疗，其他30%也可能发展为非进行性慢性肾病［3-4］。现今进展中，激素药物联合免疫抑制或细胞毒药物仍是西医的首选方案，同时包括肾素-血管紧张素系统抑制剂、降脂抗凝剂等辅助治疗。但此治疗计划同时会面临各种风险，如骨质疏松、感染、肝肾损伤、性腺抑制、出血性膀胱炎等，此并发症致使患者不能耐受的问题，不得不减药或停药也有可能会导致病情变化难以控制，或是加速病情发展进入终末期肾脏病阶段；或患者因治疗服药的经济负担沉重，导致高额的治疗费用难以承担而自行减药，这些情况都严重影响远期的预后成效。面对西医激素联合免疫抑制剂治疗方案的多种局限性，临床上医生和患者越来越倾向于选用中医中药配合治疗，达到减少蛋白尿、利于水肿消退，改善低蛋白血症、降低高脂血症，从而延缓患者进入终末期肾脏病阶段［5-6］。

2“去菀陈莝”古今含义

“去菀陈莝”一词首次出现在《素问·汤液醪醴论》这一经典原文中，曰：“平治于权衡，去菀陈莝，微动四极，……开鬼门，洁净府，……故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平。”此后的历代医家都给出了对本词的不同见解，王冰注解此段言：“菀，积也。陈，久也。除，去也。”并曰“去菀陈莝，谓去积久之物犹如草茎之不可久留于身中也。”而后张景岳认为：“菀，积也；陈，久也。莝，斩草也。”再张志聪言：“积者，谓之菀，久者谓之陈，腐者谓之莝。”［7］虽每位医家对字的注解不一，但总的来说多数医家都认为“菀陈”为郁积的陈腐之物，且认为此陈腐之物为血脉中瘀血，去菀陈莝就为去除身体内陈腐郁积之瘀血的大法，同时与开鬼门即发汗，洁净府即利尿一起统称为治疗水肿的三大原则，即活血化瘀利水之方法。到了现今，多数现代医家则把“菀陈”认为得更加广泛，不仅仅可以为瘀滞之恶血，也可以指无形的郁积体内水湿、痰饮等等，甚至是有形的人体内病理生理的相关代谢的产物［8］。古人云，血不利则为水，故体内瘀血阻滞日久，就会影响体内整体气机的运行，从而气滞水停，聚湿生痰。因此去菀陈莝即通过活血化瘀，利湿化痰的方法来达到去除体内糟粕的目的。

3膜性肾病的病因病机

古代并无“膜性肾病”这一病名，而以“水肿”“尿浊”等病名来代膜性肾病这一概念，因为膜性肾病的典型临床症状就是以水肿和蛋白尿为主［9］。在现代医学中，肾活检检查依然为多数肾脏病专科诊断膜性肾病的金标准。并且随着病情的改变，在微观状态下，我们可以在光镜和电镜下观察本病的病理特征，即上皮下免疫复合物的沉积和基底膜的增厚变形，这一免疫复合物的沉积就是痰浊和瘀血相互交结的病理变化的产物，此导致肾脏疾病的局部病变。”［10］痰瘀互结，脾肾两虚之变化则为膜性肾病的最本质的病因病机，也说明本病为虚实夹杂之证。虚证表现在有先天之本肾脏之改变，且有后天之本脾脏之改变；实证表现在痰浊与瘀血相互错杂，互相影响之改变。

3.1病因的认识膜性肾病的病因不外乎在于感于外邪、内伤情志、素体亏损、饮食失节等，此则为痰瘀互结型膜性肾病致病最本质之病因。其中《证治汇补·内因门·痰证》中所著：“人之气道，贵乎清顺，则津液流通，何痰之有？ 若外为风、暑、燥、湿之侵，内为惊、恐、忧、思之扰，饮食、劳倦、酒色无节，荣卫不清，气血败浊，熏蒸津液，痰乃生焉。”由此可见患膜性肾病的患者，长时间病情的不缓解，致各脏腑受累，兼情志失于调畅，或间杂其他外感六淫之邪，此多种内外因间杂则会导致痰浊的产生［11］。但诸多病因中仍以内因为首，王节斋曰∶“痰之本，水也，原于肾。痰之动，湿也，主于脾，余又从而续之曰∶“痰之成，气也，贮于肺。”由此可见痰的生成大多因肺失通调，脾失健运，肾失开阖，致水液运行障碍，津液聚而为痰浊，痰凝气滞致阻塞不通而为瘀血；或首生瘀血，素体脏腑虚损，血行不畅而生离经之血，血水同源化为痰浊，当痰浊与瘀血此病理产物交结于肾中络脉则发为膜性肾病［12］。

3.2病机的认识

3.2.1脾肾两虚《素问·六节脏象论》记载：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”；肾藏真阴而寓元阳，受五脏六腑之精而藏之，为先天之本，主司二便，助膀胱气化以利小便排出，若肾元衰惫，则封藏失职，肾精不固而致下泄，从而导致小便成分的异常。而肾精此“精微物质”就可以理解成现代所说的“蛋白质”，“蛋白尿”则为“肾精下泄”，大量的蛋白尿的丢失损伤肾脏的功能，肾脏功能越虚损，则会更加重蛋白尿的丢失。“脾”为后天之本，主运化，亦主升清，若脾气亏虚，则运化失司，升清不能，则水谷精微失于运化则会水停潴留于内，过多失于运化的水就会泛溢肌肤而致水肿［13-14］。如脾肾两脏功能正常，相互为用，则精微固而不泄，布散濡养全身。如病理上，此时先后天相互影响，肾元虚衰不固，则封藏之职失司；脾气清阳不升，则精微下泄而失于布散；，二者相互影响，致肾精失摄，因此就会出现大量的蛋白尿和水肿等外在表现。所以说故脾肾两虚，失于固摄封藏是导致了膜性肾病发病的虚证病机，也是基本病机［15］。

3.2.2痰浊瘀血王清任曾指出：“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，所以当脾肾亏虚日久，脾不摄血，肾失封藏，气虚血行迟滞而留瘀，故成离经之血，发为瘀血；或离经之血未出体外，留滞体内，反过来瘀血又可阻碍新血的生成及气血的正常运行，发为瘀血。故肾脏疾病多迁延难愈，后期肾络多生瘀血，即久病多瘀［16］。古言：“百病多因痰作祟”，“顽症多痰”，先后天之本的脾肾脏腑亏虚，加之情志、外邪的侵扰，致使体内气血水运行不利，碍气运行，水湿从生，凝津为痰，痰浊由此而生，此为病理产物，又是导致疾病加重的致病因素。唐容川在所著的《血证论》中就有言：“血与水素本不相离，病血者未尝不病水，病水者未尝不病血。”表明痰浊、瘀血同为津水，同源互生，体内瘀血化生痰浊，此时互相影响，互相搏结，最终交结难解发为沉疴。痰浊丛生，病怏及血，又令气机的运行受阻导致血行迟缓，瘀血停滞，同时瘀血的生成更加阻碍气机，会促进痰浊的加重。此为膜性肾病发病的实证病机［17］。

4由“去菀陈莝”论治膜性肾病

郭玲主任在多年的临床工作中，结合西医的疾病病理理论知识，同时运用中医传统的辨证论治思维，认为膜性肾病的患者以痰浊、瘀血同时兼气虚为本病的患病特点，在治疗中不仅要进行补益脾肾的治疗，还要特别重视且关注痰浊和瘀血的产生，在整个治疗过程中贯彻“去菀陈莝”为治疗大法，来指导膜性肾病此病的辨证施治。在本病病情进展的过程当中，患者会出现标志性的症状，如全身浮肿或下肢水肿、蛋白尿，随着疾病的进展，会出现脏腑的虚损，脾肾两虚的表现，如全身疲乏无力、腰膝酸软、肢体困顿、食欲不振等，同时痰瘀互结的表现也随之而来，如肌肤甲错、舌质紫暗，舌胖苔腻，同时伴有瘀斑瘀点，脉沉涩等。此为痰瘀互结之证的典型表现，故此郭玲主任通过活血化瘀，利湿化痰为治疗原则自拟方剂桃陈膜肾煎，通过应用多种活血药、化痰药、补益药等来治疗痰瘀互结型膜性肾病。桃陈膜肾煎方药组成为陈皮、半夏、茯苓、桃仁、红花、赤芍、黄芪、党参、当归、川芎、熟地黄。功效：化痰活血化瘀兼益气。该方的立方制法原则：方中应用半夏化痰，陈皮行气，两者为祛痰的常用药对，具有良好的化痰祛湿之功效，此二位咪也是二陈汤的核心组成部分，二陈汤最早源于北宋所制的《太平惠民和剂局方》，为历代所公认的祛痰剂之祖方，该方既可理气，又能化痰，对痰饮证疗效十分明確。此外张景岳在治疗由津液输布失常所导致的痰湿证时也常用二陈汤，同时也提出如果兼有虚证，即可“兼补以和之”［18-19］；桃仁、红花、赤芍之品活血散瘀效用佳；川芎理气来调整一身之气血；茯苓利水消肿功效佳，同时桃仁、红花、当归、川芎、茯苓共同来发挥活血利水之作用；方中黄芪兼备多种职能，健脾补气、益肾固摄、摄血藏精，为本方的核心要药，使气旺血行达到化瘀的目的，同时肾络自通，又可益气固摄卫表，达到增强机体免疫力的作用［20］；此外黄芪和党参常作为补气药的首选用药，这2味药能够补后天而滋养先天，且熟地黄为滋养肾中精血之佳品，以此共用来达到滋养肾精之功效，最终使脾肾得补，气血得生，补肾健脾来强健人之根本以痰化瘀消，同时以健脾补肾之法使精固也能够很好控制蛋白的渗漏。本方以化痰活血为主，辅以滋补固形，达到治疗痰瘀互结型膜性肾病的效果，从而缓解患者水肿、蛋白尿等症状，此正体现了“去菀陈莝”的精髓之所在。郭玲教授结合历代医家对“水肿”“尿浊”等理论的认识和自身的多年临床经验，认为膜性肾病的病机为本虚标实证，以脾肾两虚为本，瘀血痰浊为标。在膜性肾病的治疗上，郭玲教授以“去菀陈莝”为指导原则，应用补益脾肾、益气填精兼顾活血化瘀、化痰消浊之法，扶正祛邪，最终使患者正气存内，邪不可干，脾肾得补，邪浊得利，膜性肾病逐渐向愈。

5典型病案

患者，男，48岁，因双下肢浮肿反复发作2年就诊。患者于2019年7月发现双下肢浮肿就诊于当地医院，住院治疗，并且行肾穿刺活检的检查，诊断为“膜性肾病”。临床表现为双下肢浮肿，尿量正常，尿中有泡沫，自觉手足畏寒，周身乏力，腰膝酸软，纳可，寐尚可，便调。检查结果示：24 h尿蛋白定量为13.89 g/d，尿常规提示：尿蛋白3+，生化示：血浆白蛋白27.30 g/L。患者舌质暗淡，有瘀斑瘀点，苔白腻，脉沉细。由此可得，患者脏腑虚损，脾虚失于运化水谷精微，气血生化乏源，则出现全身的疲乏无力；津液输布障碍则出现下肢的水肿；肾虚失司，腰为肾之府，则出现腰部酸软不适；封藏失司则精微下泄出现尿中泡沫。久病则出现舌质暗淡，有瘀斑瘀点，苔白腻，脉沉细，此都为痰浊内生，瘀血阻滞之候。故此病为水肿病，脾肾两虚、痰瘀互结之证。治疗当以活血化瘀，利湿化痰，兼补脾肾之法。予桃陈膜肾煎加减14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。复诊，2021年7月22日。患者双下肢浮肿减轻，腰酸症状有所改善，乏力好转，纳可，寐可，二便调。舌质暗，瘀斑瘀点症状减轻，苔白微腻，脉沉细，检查示：24 h的尿蛋白定量为6.42 g/d，尿常规示：尿蛋白3+，生化结果示：血浆白蛋白27.30 g/L。患者继续服用桃陈膜肾煎加减治疗。余后继续服用3个月汤药，病情明显好转，下肢水肿明显改善，检查指标基本恢复正常。

6小结

此膜性肾病，中医归属“水肿”类病，始动因素为肺脾肾三脏失调，气血津液运行失常导致，这其中任何一个环节失常都会导致津液不能布散周身致使痰浊凝聚，且气机运行受阻使瘀血内生，从而痰浊和瘀血互结贯穿膜性肾病的始终，长期胶结难解，缠绵难愈。在许多膜性肾病患者反复发作的治疗过程中，应把痰瘀互结作为膜性肾病进展的关键因素，临床诊疗的重点要点。在此基础上，以“去菀陈莝”为治疗大法，应用活血化瘀，利湿化痰，扶正祛邪，益肾固精为治疗原则来指导膜性肾病的临床诊疗。具体方用桃陈膜肾煎，组方中陈皮、半夏祛湿化痰，茯苓利水消肿，红花、桃仁、赤芍活血散瘀，黄芪、党参、当归、熟地黄益气杨血，川芎调理一身之气，应用于痰瘀互结型膜性肾病，同时从整体观念出发，辨证施治，再进行加减中药的配伍变化，灵活运用，达到治此病不仅治疗其症，更达到治其证，治其因的目的。

参考文献：

［1］王海燕.肾脏病学［M］.北京：人民卫生出版社，2０0８：１０３２.

［2］Zhu P，Zhou FD，Wang SX，et al.Increasing frequency of idiopathic membranous nephropathy in primary glomerular dis-ease：a 10-year renal biopsy study from a single Chinese nephrology center［J］.Nephrology（Carlton），2015，20（8）：560-566.

［3］COUSER W G.Primary Membranous Nephropathy［J］.Clin J Am Soc Nephrol，2017，12（6）：983-997.

［4］杜晓妹，王琳.中西医诊疗膜性肾病概述［J］.河南中医，2018，38（7）：1122-1126.

［5］刘建芳，齐凯敏，刘光珍.膜性肾病诊断与治疗新进展［J］.中国医学创新，2019，16（2）：164-167.

［6］陈洪琳，宋立群.宋立群治疗膜性肾病用药分析［J］.中医学报，2021，36（275）：787-792.

［7］刘兴花，宋跃飞，陈曉瑛.浅谈“去菀陈莝，开鬼门，洁净府”在膜性肾病水肿中的应用［J］.中国民间疗法，2020，28（12）：24-25.

［8］于存国，谢晶日.去菀陈莝在恶性肿瘤治疗中的运用［J］.四川中医，2016，34（1）：27-28.

［9］张晓丹，邓跃毅.中国医家辨治膜性肾病经验探析［J］.现代中西医结合杂志，2017，26（1）：112-114

［10］罗 勤.吴康衡教授治疗膜性肾病的学术思想及临床实践［J］.中国中西医结合肾病杂志，2010，11（8）：667-668

［11］甘洪桥，吴巍.吴康衡教授从痰瘀论治肾性水肿经验［J］.四川中医，2016，34（6）：1-2

［12］任桐，杨洪涛.系膜增生性肾炎与特发性膜性肾病中医证型特点及中医诊治优化方案疗效研究［J］.中国医药报导，2016，13（24）：160-165.

［13］雷根平.原发性肾病综合征膜性肾病中医病机及治法探讨［J］.中国中西医结合肾病杂志，2016，17（5）：443-445

［14］梁婧，周恩超.周恩超治疗糖尿病肾病药对举隅［J］.浙江中医药大学学报，2015，39（12）：883-885

［15］杨茗杰，周世芬.张大宁运用补肾活血升提法治疗肾性血尿经验［J］.湖南中医杂志，2017，33（12）：28-29

［16］夏燕峰.肾性血尿中医病因病机探讨［J］.河南中医，2011，31（2）：116-117

［17］郭玲，远方，栗睿.从痰瘀互结论治膜性肾病［J］.环球中医药，2021，14（2）：246-249

［18］刘盛斯，喻德福.张景岳和法应用四宜析微［J］.中医杂志，2002，12：948.

［19］包永生，谢文英，王俊月.二陈汤研究进展［J］.中国实验方剂学杂志，2019，25（23）：9-18

［20］秦淑敏，林静瑜，黄可儿.黄芪的免疫调节作用研究概述［J］.中华中医药学刊，2017，35（3）：700-702.

（收稿日期：2022-09-08）