输尿管软镜碎石术与经皮肾镜碎石术治疗肾结石的效果及对术后恢复和肾功能的影响比较

安玉婵　邓旭

【摘要】 目的：比較输尿管软镜碎石术（FURL）与经皮肾镜碎石术（PCNL）治疗肾结石的效果及对术后恢复和肾功能的影响。方法：以2018年3月-2021年4月湖南省直中医医院收治的80例肾结石患者为研究对象，随机分为FURL组（n=40）和PCNL组（n=40）。FURL组行FURL治疗，PCNL组行PCNL治疗。比较两组手术一般情况、术后恢复情况及肾功能[血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、血尿酸（BUA）]。结果：与PCNL组相比，FURL组术中出血量更少、Hb下降值更小、下床时间和术后住院时间均更短、术后1 d和2 d时疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分均更低（P<0.05）。两组手术时间、一期结石清除率（85.00% vs. 87.50%）、术后并发症总发生率（15.00% vs. 17.50%）比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。FURL组术后Scr、BUN、BUA水平均明显低于PCNL组（P<0.05）。结论：FURL与PCNL治疗肾结石的效果相当，其中FURL对患者机体的创伤更小，表现为患者术中出血量少、术后疼痛轻，对肾功能的损伤更小，术后住院时间更短，恢复更快。

【关键词】 输尿管软镜碎石术 经皮肾镜碎石术 肾结石 术后恢复 肾功能

Comparison of the Efficacy of Flexible Ureteroscopic Lithotripsy and Percutaneous Nephrolithotomy in the Treatment of Renal Calculi and Their Effects on Postoperative Recovery and Renal Function/AN Yuchan， DENG Xu. //Medical Innovation of China， 2023， 20（09）： 0-014

[Abstract] Objective： To compare the efficacy of flexible ureteroscopic lithotripsy （FURL） and percutaneous nephrolithotomy （PCNL） in the treatment of renal calculi and their effects on postoperative recovery and renal function. Method： A total of 80 patients with renal calculi admitted to Hunan Provincial Directly Affiliated TCM Hospital from March 2018 to April 2021 were randomly divided into FURL group （n=40） and PCNL group （n=40）. The FURL group was treated with FURL， and the PCNL group was treated with PCNL. The general situation of operation， postoperative recovery and renal function [serum creatinine （Scr）， blood urea nitrogen （BUN）， blood uric acid （BUA）] were compared between the two groups. Result： Compared with PCNL group， intraoperative blood loss and Hb decline were less， ambulation time and postoperative hospital stay were shorter and visual analogue scale （VAS） scores at 1 d， 2 d after operation were lower in FURL group （P<0.05）. There were no significant differences in operation time， primary stone clearance rate （85.00% vs. 87.50%） and total incidence of postoperative complications （15.00% vs. 17.50%） between the two groups （P>0.05）. The levels of Scr， BUN and BUA in FURL group were significantly lower than those in the PCNL group （P<0.05）. Conclusion： FURL is equivalent to PCNL in the treatment of renal calculi， but FURL has less trauma to the patient's body， which is characterized by less intraoperative blood loss， less postoperative pain， less damage to renal function， shorter postoperative hospital stay and faster recovery.

[Key words] Flexible ureteroscopic lithotripsy Percutaneous nephrolithotomy Renal calculi Postoperative recovery Renal function

First-author's address： Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410208， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.09.003

肾结石是泌尿外科常见病症，以腰腹部强烈疼痛、血尿等为主要症状，若无及时有效干预，则可能因反复的尿路感染等并发症诱发肾衰竭、肾盂癌等严重后果[1]。手术干预可利用激光、超声等方式将结石粉碎，使其容易排出体外，是临床肾结石治疗首选方案[2]。经皮肾镜碎石术（PCNL）即是肾结石常用治疗术式之一，对鹿角形结石、≥2 cm结石等复杂性结石均具有较好的清除效果[3]。但PCNL作为一种微创、成熟的手术仍然具有一定侵入性，存在损伤肾实质与周围组织的风险[4]。输尿管软镜碎石术（FURL）作为肾结石治疗的新手段可利用人体自然腔道进行治疗，无须建立其他创伤性通道，近年来临床应用渐广[5]。两种术式均具有创伤小、出血少、恢复快等优点，但二者的疗效与安全性在既往研究中报道不一[6-7]，各具优劣，临床对于术式的选择尚无定论。基于此，本研究旨在对FURL与PCNL治疗肾结石的效果及对术后恢复和肾功能的影响进行比较，为临床研究提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月-2021年4月湖南省直中医医院收治的肾结石患者为研究对象。纳入标准：（1）经B超、肾盂造影等影像学检查确诊为肾结石；（2）结石直径范围为1～3 cm；（3）有手术指征，拟行手术治疗（FURL或PCNL）；（4）年龄18～65岁；（5）美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ、Ⅱ级。排除标准：（1）已知肾脏解剖异常、严重肾功能障碍、输尿管存在严重畸形或狭窄等；（2）合并恶性肿瘤、凝血功能异常、重度肾积水、肾积脓及严重尿路感染、心肺功能不全、免疫系统疾病；（3）合并严重精神疾病；（4）妊娠期或哺乳期妇女；（5）对本研究手术存在禁忌证或无法耐受；（6）临床资料不全。共入组80例，采用随机数字表法分为FURL组（n=40）和PCNL组（n=40）。本研究通过医院医学伦理委员会审批，且所有入组患者均知情同意参与研究。

1.2 手术方法

1.2.1 FURL组 一期FURL：全麻，取截石位，自尿道外口插入输尿管镜（8703.534型，工作直径为8/9.8 Fr，德国Richard-WOLF）至患侧输尿管处，留置斑马导丝，经导丝置入Fr12/14输尿管扩张鞘至输尿管上段并予以固定。将输尿管硬镜更换为电子输尿管软镜（Olympus URF-V），沿扩张鞘进至肾盂，肾盏。发现结石后使用钬激光（上海瑞柯恩激光技术有限公司，光纤200 m、0.3～0.6 J功率、20～30 Hz频率）击碎结石，使碎石直径在2 mm左右，较大碎石（3～4 mm）可用1.7Fr取石网篮（美国库克）取出，术中利用注射器灌注生理盐水维持术野清晰、通道通畅。确认无残留碎石、活动性出血后，留置5F双J管，退出斑马导丝、输尿管软镜、扩张鞘，留置尿管，术毕。术后1周内进行腹部X线复查，若可见残石则进行二期FURL；若不可见残石，则无须处理，术后15～30 d去除双J管。

1.2.2 PCNL组 一期PCNL：全麻，取截石位，输尿管镜下留置F5输尿管导管并固定，改为俯卧位，抬高腰腹部，在B超辅助下从第11肋间肩胛下角线、腋后线之间用穿刺针（18G）向目标肾盏穿刺，拔除针芯可见尿液引出，置入斑马导丝并固定。将皮肤、筋膜切开1 cm，利用筋膜扩张器从F10顺序扩张至F18，留置工作鞘，建立经皮肾通道，进肾镜，搜寻结石。使用钬激光（光纤500 m、2.5～3.0 J功率、20～25 Hz频率）由外向内逐层击碎结石，利用脉冲水流将碎石从肾镜鞘冲出，确认无残留碎石后，沿导丝、工作鞘分别置入5F双J管、F18肾造瘘管，退镜、退工作鞘，固定肾造瘘管。术后1周内进行腹部X线复查，若可见残石则进行二期PCNL；若不可见残石，则去除肾造瘘管，术后15～30 d去除双J管。

1.3 觀察指标及评价标准 （1）手术情况。记录两组手术一般情况，包括手术时间、术中出血量、血红蛋白（Hb）下降值、一期结石清除率。（2）术后恢复。记录两组术后下床时间、术后住院时间，并使用疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分评估两组术前及术后1、2 d时疼痛程度，VAS为0～10分，评分越高提示患者疼痛感越强。（3）术后并发症。记录两组术后尿源性脓毒症、尿路感染、输尿管狭窄或穿孔、肉眼血尿等并发症发生情况。（4）肾功能。于术前及术后1 d抽血检查两组血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、血尿酸（BUA）水平。

1.4 统计学处理 使用统计学软件SPSS 24.0处理分析研究数据。正态分布计量资料描述为（x±s），比较行两组独立样本t检验或组内配对t检验；计数资料描述为率（%），比较行字2检验或Fisher精确概率法。均以α=0.05为检验水准，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 两组一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 手术情况 与PCNL组相比，FURL组术中出血量更少、Hb下降值更小（P<0.05）。两组手术时间、一期结石清除率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 术后恢复情况 与PCNL组相比，FURL组术后下床时间、术后住院时间均更短，术后1 d和2 d时VAS评分均更低（P<0.05）。两组术前VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4 术后并发症 FURL组术后并发症总发生率为15.00%（6/40），PCNL组术后并发症总发生率为17.50%（7/40），组间比较差异无统计学意义（字2=0.092，P=0.762），见表4。

2.5 肾功能 两组术前肾功能指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）；两组术后Scr、BUN、BUA水平均较术前上升（P<0.05）；FURL组术后Scr、BUN、BUA均低于PCNL组（P<0.05）。见表5。

3 讨论

肾结石若未有效控制可严重损伤肾脏功能，诱发肾积水、尿毒症等，威胁患者生命安全。近年来，肾结石微创治疗技术发展迅速，多个指南推荐FURL、PCNL均可用作直径≤2 cm的肾结石的一线治疗[8-9]；2016年中国专家共识也指出，PCNL为>2 cm肾结石病例的首选治疗术式，FURL也可作为一种替代治疗方式[10]。两种术式均在临床广泛应用，但目前仍然无统一的术式选择标准。

PCNL是目前肾结石治疗的主流方式，其技术成熟，对于直径为1～3 cm的结石具有较高的清除率，疗效确切。但PCNL施术难度较大，在建立通道时不可避免对肾实质造成明显创伤，且术后留置的肾造瘘管，需患者卧床2～3 d以避免发生肾实质通道出血，因而肾出血、感染等并发症的发生风险更高[11]。FURL则可有效规避上述缺点。FURL使用的软镜具有一定的弯曲性和延展性，可以更为顺利地进入目标肾盏，施术者可在清晰、直视的术野下完成操作，还可到达PCNL难以到达的结石区，有利于结石清除率的提高[12]；且FURL相较于PCNL来说，可利用自然腔道进镜，对肾脏及其周围组织产生的创伤更小，不仅可直接避免因建立通道而产生的肾出血风险，还可做到体表无痕，因而可有效减轻患者疼痛感，术后早期患者即可下床进行活动，有利于术后恢复[13]。本研究结果显示，两组手术时间、一期结石清除率比较无明显差异，表明与PCNL与FURL治疗肾结石的效果相当，均可有效清除结石；另外，相较于PCNL组，FURL组术中出血量更少、Hb下降值更小、下床时间和术后住院时间均更短、术后1 d和2 d时VAS评分均更低，提示FURL对患者产生的创伤更小，患者疼痛感更轻，术后恢复的更快，更具有微创效果，与既往研究报道基本一致[14]。

文献[15]研究提示，出血和感染是PCNL最为主要的并发症，且出血的发生与经皮肾通道的大小关系密切，通道越大往往出血越多，另外，穿刺导致的肾脏损伤也会明显增大出血风险。Zhong等[16]也发现，感染是FURL术后的主要并发症，严重者可发展成全身炎症反应综合征（SISR）、脓毒血症等，可能是因为FURL的手术通道更为狭窄，术中冲洗等操作导致腔内局部压力增大，使病原菌更易被释放诱发炎症。覃永佳[17]也提示，肾结石患者行FURL治疗术后发生尿源性脓毒血症的风险要高于PCNL。本研究发现，两组术后并发症总发生率比较无明显差异，提示PCNL与FURL治疗肾结石的安全性相近，但临床仍需注意预防感染的发生。

肾结石导致的肾脏生理解剖结构的改变、手术创伤造成的应激反应和炎症等均极易损伤肾脏功能，因此，在围手术期尽可能减少对肾脏刺激以保护肾功能十分必要[18]。Scr、BUN、BUA均是临床肾功能检测的常用指标，本研究结果显示，两组术后血清Scr、BUN、BUA水平均较术前上升，表明PCNL与FURL虽然均为微创术式，但仍會在手术期间对肾功能造成一定影响；而FURL组术后Scr、BUN、BUA上升幅度均低于PCNL组，则提示FURL对患者肾功能的造成的损伤更加轻微，可能与FURL更具微创效果有关。

综上所述，FURL与PCNL治疗肾结石均具有良好的效果和安全性，但FURL治疗肾结石更具有微创性，可明显减少术中出血量、缩短术后住院时间，减轻肾功能损伤，具有一定优势。

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（收稿日期：2022-10-24） （本文编辑：占汇娟）