从“气郁痰阻”论治多囊卵巢综合征排卵障碍

王虹 王琳琳 蒋鑫芳 连熙娜 徐滢 林菁 陈燕花 刘美枝

摘要：多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是妇科常见的内分泌性疾病，以排卵障碍、胰岛素抵抗和卵巢多囊改变为主要病变特征，严重影响育龄期女性的身心与生殖健康。PCOS病因病机复杂，与肝、脾、肾三脏关系最密切，气郁痰阻是PCOS排卵障碍的重要病理特点和进一步发展演化的核心病机。因此，提出补肾健脾、疏肝化痰的治疗大法，佐以针灸治疗、音乐疗法及调整生活方式，以求促进卵巢功能恢复，达到促排卵受孕的目的。

关键词：多囊卵巢综合征；排卵障碍；气郁；痰阻

中图分类号：R711.75 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2023）04-019-03

多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是一种以稀发排卵、肥胖、高胰岛素血症和高雄激素血症为主要临床特征的内分泌紊乱综合征，可造成生殖功能障碍，引发排卵障碍性不孕。病程迁延不愈容易诱发2型糖尿病、子宫内膜癌、乳腺癌等并发症^［1］，严重影响育龄期女性的身心健康和生殖健康。据流行病学统计，PCOS的发病率呈逐年上升的趋势，约占5%～10%，其中约70%可导致排卵障碍性不孕^［2-3］。现代医学治疗主要通过人工周期疗法调节内分泌水平，以来曲唑或克罗米芬促进卵泡发育，促性腺激素促进内膜增生，虽然可以明显提高排卵率，但是长期使用激素药物易出现卵巢过度刺激综合征及多胎等不良反应，损伤卵巢储备功能，还可能进一步诱发子宫内膜癌、乳腺癌发病风险，此外，血栓性疾病、糖尿病、激素依赖性肿瘤不宜服用激素类药物，在一定程度上限制了临床运用^［4-6］。中医药治疗PCOS排卵障碍具有安全性高、副作用小的独特优势，常根据临床特征从中医妇科“闭经”“不孕症”“月经后期”等范畴进行辨证论治，疗效确切。很多学者从不同角度阐述PCOS排卵障碍的发病机制，本文从“气郁痰阻”的角度探讨该病的病因病机及临床防治。

1 PCOS排卵障碍与肝、脾、肾三脏密切相关

1.1 标在肝 肝藏血，主疏泄，具有调畅气机与调节气、血、津液的功能。女子以肝为先天，肝气疏泄条达，冲任气血调畅，在“的候”氤氲之时，阴阳消长转化之机，有助于卵子的排出，才能正常孕育^［7］。高月平教授^［8］认为，情志不畅、肝气郁结，肝失疏泄，木郁乘脾土，影响气机的升降和气、血、津液的输布，容易出现排卵功能障碍。人体气机阻滞，脾运化功能失常，水谷精微不能输布濡养胞宫，加之水液代谢障碍，聚湿成痰，膏脂痰浊内生，积久不去，伏阻于胞宫导致卵巢排卵受阻。

1.2 制在脾 脾为“万物之母”，机体水谷精微运化、水液代谢、女子月经来潮及受孕均与脾密切相关。脾为气血生化之源，主运化，将饮食物化生为水谷精微，向下输达于肾，充养先天肾精；水液的代谢同样依赖于脾的运化散精作用。李东垣云：“妇人脾胃久虚，形体羸弱，气血俱衰，而致经水断绝不行……此病或经适行而有子，子亦不成，而为胎病者有亦。”若脾胃受损，运化失司，水湿停聚，聚湿成痰，脾虚不能化脂降浊，膏脂痰浊阻滞胞宫，影响卵巢正常排卵^［9］，此外，脾虚亦影响先天肾精的充盈，以致胞宫失养，卵子生化匮乏，排出无力。

1.3 本在肾 中医认为“肾-天癸-沖任-胞宫生殖轴”主导胞宫的发育与生殖功能，是调控PCOS与卵泡分泌、卵巢形态与生理、病理状态的重要机制。肾藏精，主生殖，月经的来潮及其形成周期性节律，与肾的关系最为密切。《傅青主女科》曾记载：“经本于肾”。说明肾为先天之本，藏真阴而寓真阳，天癸的化生、卵细胞的发育和成熟均有赖于肾中精气的充盛^［10］。肾精充盛则天癸至，有助于卵子正常发育与排出^［11］；若肾精匮乏，冲任停滞，胞宫失养，天癸不能以时下，则可致闭经、卵泡稀发甚至不孕。肾主水，具有主宰全身水液代谢的功能，若肾气虚，气化无功，各脏腑不尽其职，水湿不运，湿阻胞宫而引发本病。因此，究其关键，PCOS排卵障碍的发病根本归咎于肾虚，主要表现在2个方面：其一，肾精匮乏不能滋养胞宫；其二，肾气虚弱，肾主水的功能异常。

2 气郁痰阻是PCOS排卵障碍的重要病理特点

2.1 肝郁气滞 PCOS排卵障碍病位在卵巢，与肝密切相关，主要责之于情志失调。《万氏女科》等古籍均提及“七情之伤”“气郁”是导致女子无子、月经紊乱的重要因素。随着社会经济发展，现代女性承受工作和生活双重压力，劳累过度易致精气耗损，焦虑、抑郁等不良情绪的长期刺激容易导致情志不畅，肝失疏泄，从而影响女性月经、卵巢排卵及生殖轴的正常功能，是PCOS排卵障碍性激素紊乱、糖脂代谢异常的首要诱发因素。有研究^［12-14］显示，肝郁既是PCOS排卵障碍的诱发因素，亦为本病的重要病理环节。肝郁证是PCOS排卵障碍的常见证型，患者体内血清睾酮（T）水平会高于其他体质的患者，而T水平过高会阻碍卵泡的发育、成熟及排卵，还可与皮肤、毛囊的受体结合导致面部痤疮、多毛等症状发生。《妇人规·子嗣类》：“情怀不畅，则冲任不充，则胎孕不受”。说明肝气郁结，疏泄失常，气血瘀滞冲任胞脉，影响卵子的发育和阻碍卵子排出，导致月事迟下、闭经、不孕、崩漏下血受孕；若受孕，还可见胎漏、胎动不安等。

2.2 痰湿内阻 痰湿为人体水液代谢障碍形成的病理产物，与空腹胰岛素、甘油三酯、低密度脂蛋白脂质等代谢异常存在联系。现代医学表明胰岛素抵抗是PCOS排卵障碍的病理基础，而中医认为痰湿内阻是PCOS排卵障碍的关键发病机制，二者具有相关性。有学者指出，脾的生理功能与胰岛素的作用有相似之处，胰岛素抵抗可能成为沟通“痰湿内阻”与PCOS排卵障碍的重要枢纽^［15］。《竹林女科证治》曰：“脾虚弱则气衰，影响脏腑水谷之精微化生为血，湿痰凝于经隧。故有过期而经始行，……为经闭，为无子之病。”若脾虚气弱则气血生源匮乏，血海不能按时满盈或脾失健运，水湿流注下焦，聚湿生痰，痰湿阻滞冲任、胞宫均可导致月经不调、不孕等疾病^［16］。痰湿壅盛肌肤，膏脂满溢临床可表现为肥胖、多毛，《傅青主女科》曾记载肥胖而难以受孕的病例，认为饮食不节，嗜食肥甘厚腻之品，湿浊困阻脾胃气机，气机不畅，湿聚成痰，壅阻胞宫，卵巢呈现多囊样改变，可出现经少、崩漏、不孕等症。

3 PCOS排卵障碍防治思路

3.1 疏肝化痰是关键 气郁痰阻是PCOS排卵障碍的重要病理特点，促进排卵的关键在于疏肝化痰，调理冲任。傅青强调“治法必解四经之郁，以开胞胎之门，则几矣，方用开郁种玉汤。”逍遥丸、丹栀逍遥丸、柴胡疏肝散皆为疏肝解郁法的代表方剂，根据临床症状辨证施治。本病患者多夹有痰湿，痰湿阻滞胞宫，阻碍排卵，故多在疏肝药基础上配以化痰祛湿之法，缓缓图之，如配合苍附导痰汤、二陈汤治疗。王维斌^［17］运用二陈汤和柴胡疏肝散治疗PCOS大鼠后，血清T水平显著下降，E2水平显著上升，卵巢组织病理可见囊状扩张卵泡数目减少，黄体数量增多，颗粒细胞层增厚，有卵丘的成熟卵泡及各级卵泡。

3.2 补肾健脾是基础 脾肾不足是PCOS排卵障碍发病的必要条件，要使肾-天癸-冲任-胞宫轴恢复正常生理功能，顾护先后天之本是基础，须将其贯穿到女性调经的整个过程中^［18］。补肾中药可有效调节内分泌代谢、雌孕激素水平，增加血管内皮生长因子表达，改善卵泡血供，促进卵泡发育及排出^［19］，有效改善卵巢功能和子宫内膜容受性，方药多运用菟丝子、枸杞子、巴戟天、仙灵脾、桑寄生等补肾之药。同时运用山药、白术、苍术、茯苓、芡实等健脾祛湿良药，利水祛湿，增强脾之运化功效，从根本上预防痰湿生成。

3.3 针刺治疗 针刺在辨证治疗PCOS排卵障碍时，可以同时调节机体的局部和整体状态，对于提高患者卵巢排卵率及排卵后受孕率均有一定的疗效。研究表明，根据月经周期中气血阴阳变化的分期，选用不同的穴位，顺势而行，可促进气血阴阳的消长，使子宫盈亏顺应自然的变化，形成正常的月事，从而起到调经促排的作用。针刺特定穴位配合行针手法提高针感，能调节冲任气血和内分泌水平从而促进排卵。临床上辨证选取不同的腧穴进行治疗，局部取穴多取关元、气海、归来、子宫等腧穴；远端取穴多选择太冲、三阴交、肾俞、肝俞、血海等腧穴^［20］，此外，配合谷、公孫、足三里、支沟、丰隆穴以协同增效。

3.4 音乐疗法 基于五脏相音对应体系的中医音乐疗法是用以调养身心、防治疾病的中医特色外治疗法。五行音乐的声波波长与节律可以与相应脏腑频率吻合，从而调节相应的脏腑经络。中医音乐疗法以五音（宫、商、角、徵、羽）为基调，用五行相克所对应的情志去制化，可根据PCOS排卵障碍肝、脾、肾三脏的病理变化来指导治疗，调节情志。以商调《潇湘水云》《平沙落雁》来制约肝过亢之狂躁，以角调《胡笳十八拍》《庄周》来激荡思虑过度闭塞之气机，以徵调《紫竹调》来开释悲忧过度之萎靡，以宫调《月光奏鸣曲》《春江花月夜》来安抚惊恐过度之错乱^［21］，而肝、脾、肾“不足”之虚证，则用相同五行属性的音乐补之。

3.5 调整生活方式 PCOS排卵障碍的发生发展与生活方式紧密相关，因此，对患者进行规范化的生活方式管理意义重大。在充分考虑患者的需求和特点的前提下提供整体且规范化的管理方案，包括积极控制饮食，调节生活习惯，运动与行为管理，教育指导，定期监测PCOS排卵障碍患者体质量、身高、腰围的变化，定期为患者进行心理疏导。动员一切可利用的社会支持力量为患者创造相关支持环境^［22］，以减轻体质量、长期维持正常体质量，不断优化激素水平、生活质量和整体健康状况为生活方式调整的目标。

4 小结

PCOS排卵障碍是为临床妇科的多发病与难治病，病因复杂，病程缠绵反复，疗程较为漫长，近年来中医药辨证施治具有独特优势。PCOS与肝、脾、肾三脏关系密切，气郁痰阻是其重要的病理特点，因此，提出以疏肝化痰为关键、补肾健脾为基础的药物治疗，配合针刺治疗、音乐疗法和调整生活方式，从而达到促排受孕的生殖目的。然而，由于患者在治疗过程中依从性差、中医治疗本病尚缺乏循证医学依据、中药有效成分缺乏药理学实验分析、未形成规范的诊疗方案等限制了中医药治疗PCOS排卵障碍的发展进程，这一系列的问题还有待进一步讨论。

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（收稿日期：2022-06-27）