陈士铎心肾相交理论探析

曾宪彪 赵云川 陈曦 汪剑

【摘 要】 心肾相交理论来源于《易经》，发展于宋金元时期，完善于明清时期。文章以陈士铎著作中涉及的心肾相交理论为研究对象，提出心肾相交的原理：即以阴阳交感为内在动力，气机升降为基本形式，水火既济为外在证候表现。指出心肾相交包含了“经脉相连，肝胆为介”“水火既济”“精神互用”“君相相安”四方面的理论内涵。进一步提炼陈氏交通心肾的治法并举例加以说明，以期借鉴先贤经验，深入研究心肾相交理论，提高临证水平。

【关键词】陈士铎；心肾相交；理论；证治

【中图分类号】R223 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2023）11-0015-03

陈士铎，字敬之，号远公，自号大雅堂主人，浙江绍兴人，明末清初著名医家。陈氏幼习儒术，后因仕途不顺，遂弃儒从医，潜心医学，以悬壶济世为业，一生勤勉好学，兼收博采众家之长，终成一代名家。其著作颇丰，对后世影响较大的有《外经微言》《辨证录》《石室秘录》等。陈氏临证善从五行、命门水火立论，喜用温补，疗效显著。本文主要讨论陈士铎心肾相交理论的内涵和证治。

1 心肾相交的原理

1.1 阴阳交感为内在动力 心肾相交理论来源于《易经》，《周易·系辞传》云：“圣人设卦观象，系辞焉而名吉凶，刚柔相退而生变化。”［1］中医援易入医，借鉴《易经》取象比类的思维方法，用易理来推演心肾之间的关系，其中，心在卦为离，一阴藏于二阳之间；肾在卦为坎，一阳陷于二阴之中。坎离二卦，同一爻上阴阳相反，性质相异，故能异性相吸而相应，产生升降交错，演成既济［2］。由既济卦原理可推知心肾相交实为心肾阴阳交感，此为心肾相交理论奠定了基础。

1.2 气机升降为基本形式 阴阳交感的过程往往伴随着气机的升降。如《素问·六微旨大论》篇有云：“升已而降，降者谓天，降已而升，升者谓地，天气下降，气流于地，地气上升，气腾于天。故高下相昭，升降相因，而变作矣。”［3］169古人觀察到天地阴阳二气升降而产生的云雨以及四季的更迭等现象，推演出事物的发生、发展和变化是气机升降的结果，并且气机升降规律具有普遍性。如《素问》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入无以生长壮老矣，非升降无以生长化收藏，是以升降出入无器不有。”［3］170中医讲求天人合一，人身为一小天地，也符合自然界升降的大规律。将自然的升降规律类比于人体，则心肾统领一身之阴阳，心肾阴阳的交通推动全身气机的升降，实现人体气血、津、精液等生理物质相互作用，从而维持正常的人体生命活动。

1.3 水火既济为外在表现 水火既济为心肾相交的正常表现形式，心在五行属火，肾在五行属水，“水火者阴阳之征兆也”，水火不济为心肾不交外在证候表现形式。水火既济内在的动力是心肾阴阳的交感而产生的升降相因，肾属水，水性趋下，但水中有真阳，所以水随阳而升于心；心属火，火性炎上，但因火中有真阴，火随阴而降于肾。所以周慎斋说：“升降者水火，其所以使之升降者水火中之真阴真阳也，真阴真阳者，心肾中之真气也。”

陈士铎对心肾相交有独到的认识，他从五行生克角度阐释心与肾的关系。他认为五行生克是其常，生中有克、克中有生为其变。心和肾的关系就是克中有生，水本克火，但是通过生理联系，可以相反相成，而成水火既济。他在《石室秘录》中云：“心肾虽相克，其实相须。无心之火，则成死灰。无肾之水则成冰炭，心必得肾水以滋养，肾必得心火而温暖。”［4］250陈氏认为心肾相交的基础，除了两脏本身经脉之间的直接络属外，还间接与肝胆相关，肝胆发生病变也可引起心肾不交。此外心肾相交除了维系脏腑正常生理功能外，还包括了精与神互根互用、君火与相火的协调配合等。

2 心肾相交之内涵

2.1 经脉相连，肝胆为介 心肾在经脉上是相互联系的，经脉是二者沟通的路径，也是实现心肾交通的基础。《外经微言·经脉》篇中云：“心之系又上与肺相通……又由肺曲折而后，并脊而下，与肾相串通当命门之中，此心与肾既济之路也。”［4］10“夫肾与心实相克而相生，故其系别出而绕于心……注胸之膻中包络而后，肾经之精上奉，化为心之液矣。”［4］11此外肝胆在心肾交通中也发挥了间接作用。肾为肝之母，心为肝之子，肾肝心三脏母子相及，肾水涵养肝木而肝木生心火；肝木居于水火之间，若肝气调畅则心肾相交无碍。正如《辨证录》云：“肝居于心肾之间，肾水润而肝不燥，肝血旺而心不枯，心欲交于肾，而肝通 其气，肾欲交于心，而肝导其津。”［4］719陈氏认为胆经为心肾交接之会，“胆属少阳，其经在居于半表半里之间，心之气由少阳交于肾，肾之气亦由少阳以交于心”。少阳三焦为水火运行的通道，肾水以三焦为通路上济于心，心火可由三焦而下降以温肾。若胆经受邪或者胆气虚，均可导致三焦气机不畅，水火的运行受阻，引起心肾不交。

2.2 水火既济 心在五行属火，为阳中之阳，肾在五行属水，为阴中之阴。心肾犹如人身南北两极，水火既济推动全身气机的升降运动和生理物质的相互作用。心在上，上者宜降，心火下温，温煦推动脏腑的生理功能，总领一身之阳气；肾在下，下者宜升，肾水上潮，滋润濡养脏腑肌肉，以保障充沛的阴血津液，内润脏腑，外滋躯体，总领一身之阴精［5］。另一方面，对于心肾两脏本身而言，肾水上济于心，与心阴涵养心阳，则心神得养，血脉通畅，心火不亢。陈氏认为心中之液即肾内真水，肾之真水旺，则心火安，肾之真水衰则心火沸。同时心火下温，与肾阳共同温煦肾阴则肾水不独寒于下，肾得闭藏。是以心须肾水以滋润，肾须心火以温暖，心肾交而水火既济，故丹溪云：“人之有生，心为之火，居上；肾为之水，居下；水能升而火能降，一升一降无有穷已，故生意存焉。”［7］52

2.3 精神互用 心肾相交的一方面是精与神相互作用。肾藏精，舍志，心藏神，主宰人体精神意识思维活动，二者密切相关。精为神之体可化神，为人体精神活动提供物质基础，神是精之用可驭精，为精之主，故《王九峰医案》中云：“精神生于坎府，运用出乎离宫。”另一方面是神与志的关系。《素问》云“水之精为志，火之精为神”，心藏神，以火为用，肾藏精，以水为用。中医认为心主神志，肾精是化生神志的物质基础；志为五志之一，由心神主宰，同时也有赖于肾的封藏作用。心肾相交，水火既济则阴精上承以安神，阳气下藏以定志，从而维持人体正常的精神意识思维活动。综上可知人体精、神、志的相互作用也是在心肾的交通升降中完成的。

2.4 君相相安 心为君主之官，统领全局；肾为作强之官，为一身元气之根。心之火为君火，肾之火为相火，君火和相火作用各不相同，《内经》中概括为“君火以明，相火以位”。陈氏认为心为君，藏神，为五脏六腑之大主，如离照当空，使脏腑功能井然有序，故曰君火以明；“位”者，《说文解字》云：“列中廷之左右谓之位。”中庭者为之君，立于君旁者为之相。于人身而言君火居上而相火在下，相火出于下焦命门并通过三焦运行全身，温煦人体并推动脏腑的气化，为生命活动提供原动力，故曰相火以位。君火为一身之主宰，神明则气化有序，相火为气化之根基，在位则脏腑可温，两者相互扶持，各司其职，则机体身心功能如常［6］。此为心肾相交的又一内涵。

3 心肾不交之证治举隅

3.1 舒肝和胆 肝血亏虚，肝气郁结，胆气虚均可导致心肾不交。肝为肾之子，肝血不足，子病犯母而累及肾阴。肝为心之母，肝血不足母病及子可使心失所养。肝体阴而用阳，肝阴不足可致肝火偏亢而耗伤心血。肝主疏泄，梳理全身气机，肝气郁可使心气郁，最终导致心肝气郁。胆气虚则心肾交会之路闭塞，陈氏在《辨证录·不寐门》中云：“夫担心则怯，怯则外邪易入矣，外邪乘胆气之虚，既入于胆之中，则气无生，一听邪之所为。胆欲通于心，而邪不许；胆欲交于肾，而邪又不许……心肾因胆气之不通，亦各退守本宫，而不敢交接。”［4］602所以肝胆病变均可引起心肾不交。

陈氏治疗肝胆引起心肾不交常用润燥交心汤、摄魂汤、通郁汤、忘忧散、引交汤等。如陈氏治疗心肝气郁导致阳痿者，用忘忧散以舒肝理气，宣志通郁。肝主疏泄，足厥阴肝经绕阴器，肝气郁结可致阳痿；心主神志，意志不遂则阳气不舒，阳气者，肾中之真火也，肾中真火奉令于心，心动而肾火应之，心气郁而不舒，则肾火虽旺而不能应。方中用柴胡、白芍、当归、郁金疏肝解郁；丹皮清肝之郁热，畅达肝木而不引动心火亢盛；茯神、远志、麦冬宁心安神，心火不亢而心气自降于肾；白术、陈皮、神曲、白芥子健脾理气，取交通上下必调其中之意；佐以巴戟天益精增志，鼓舞阳气。全方合用，舒心气，顺肝气，木火相通，心肾相合，疏郁起痿。

3.2 补水济火 心肾在卦为坎离，坎离交而人身泰，若肾水亏虚不能上济心火，可致心火亢而无制，同时过旺的心火又可以反伤肾阴，从而导致心烦、不寐、心悸等症。心火过旺则炎上，不能下交肾水，肾水无心火之温煦，水过寒而沉下可致肾气化不利。陈士铎在《外经微言·膀胱水》篇中说：“倘若心肾不交，心包三焦之火各奉心火以上炎，何敢私通于肾。膀胱者可寒而不可过寒，可热而不可过热，过寒则遗，过热则闭皆心肾不交之故也。”［4］20心肾不交，陈氏分为心不交肾、肾不交心、心肾两不相交三种类型。心不交肾者常用止惊补心汤、宣志汤；肾不交心者常用六味地黄汤、定惊补肾汤、心肾两交汤、启窍汤；心肾两不相交者常用心肾同补丹、两静汤、护舌丹、上下两济汤、两益止遗汤、引火汤等。

以失眠为例：陈氏认为凡人日夜之间，必心肾两交，水火两分则心肾不交，他在《辨证录·不寐门》中说：“昼夜不能寐，心甚躁烦，此心肾不交也，日不能寐者，乃肾不交于心；夜不能寐者，乃心不交于肾。今日夜俱不寐，乃心肾两不相交耳。夫心肾之所以不交者，心过于热，肾过于寒也。”［4］601治疗此种不寐属心热肾寒者，用上下两济汤：肉桂、黄连、熟地、枣皮、人参、白术。方中肉桂辛温，温肾以助气化，肾阳足则气化行水津升，亦可引火归源；黄连苦寒直折以泻心火，心火挫则阳不亢而阴阳济，心肾交通；陈氏认为配以熟地、枣皮大补肾水可消肉桂过热之弊；人参安神定志；白术健脾补中。是方清心热，温肾水，心肾两相引，两相合而能入寐。

3.3 养精安神 肾精上交于心而养神，精足则神旺而才思敏捷；志乃心神的一部分藏于肾中，精盛则志强，技巧出焉。若肾精亏虚，心神失养，心肾不交可致健忘、痴呆等证，如陈氏在《辨证录·健忘门》中说：“心肾交而智慧生，心肾离而智慧失。人之聪明非生于肾，而生于心肾之交也。”［4］604陈氏治年老肾精亏虚之健忘证常用填精养神，心肾两补之法。常用神交汤、生慧汤。如治疗老年健忘属精血亏虚证用生慧汤，方中用熟地、枣皮补肾益精血；人参、远志、茯神、生酸枣仁、柏子仁养心安神，心安则心气自通于肾；人参、熟地、枣皮相伍阴中有阳，阳得阴助精血易于化生；人参、菖蒲、白芥子合用益气化痰开窍。此方上下相资、精血两益故可治昏昧善忘。

3.4 协调君相 心者君火也，相火寄于肾，若心君安泰，相火奉令，则阴阳平和，水火既济。若君火不安其位可引起相火妄动而致遗精、早泄等症。相火妄动又可使心神不宁，故丹溪云：“主闭藏者，肾也，司疏泄者，肝也，二脏皆藏有相火，为物所感则易于动，心动则相火翕然而随。”［7］2-3若人不得志，心气抑郁，心火闭塞，相火不能随心而动可致阳痿；若心气虚不能引动相火亦可导致阳痿。

陈氏治疗阳痿不一味地温补肾阳，而是注重交通心肾，畅达中焦，调畅气机，使升降有序，常用济火延嗣丹、交济汤、起阴汤等方。如治疗阳痿属心气虚不能引动相火者，用起阴汤，方中人参、黄芪补益心气；远志、柏子仁、五味子宁心安神；交通上下必补其中，用白术健脾补中；巴戟天、肉桂温补命门之火，然命门居水火之中，水火相济则取之无穷，故用熟地、山茱萸滋补肾阴，水中补火。是方大补心肾，而不专温命门之火，火气自旺，若一味补肾阳，则火旺损肾，又焚心矣。

4 总结

心腎相交不仅是心肾气血阴阳的相互作用，更能够推动全身气机的升降运动，实现气血津精液等生理物质的相互作用，维持人体正常的生命活动。陈氏从五行生克角度深入阐释心肾相交理论。他认为心肾除了两脏的直接相交外，还通过肝胆间接相交，故临证除了直接调节心肾气血阴阳外，也注重健脾补中调畅中焦，疏肝解郁调达气机，恢复升降的正常秩序。陈氏运用心肾相交理论治疗的病种范围较为广泛，拓展了心肾相交理论的临床运用范围。他的临证经验为日益增多的身心疾病和疑难杂病如阳痿、早泄、不寐、郁证、老年痴呆等疾病的诊治提供了很好的经验借鉴，至今仍为众多医家所珍视，故应加以学习总结。

参考文献

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（收稿日期：2022-09-27 编辑：刘 斌）