DIP支付模式下医保考核指标设计探索性研究

钟柏超

摘 要：DIP支付方式是医保支付改革的必然趋势，医院医保考核指标设计应当以DIP支付改革为背景。文章立足DIP支付模式，构建了医院医保考核指标体系，共包括“管理流程绩效”等7个一级指标，“医保服务合理”等17个二级指标以及“单病种病人3日内成功登记率”等44个三级指标。

关键词：DIP支付 医保考核指标 绩效考核 成本核算考核

中图分类号：F233  文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2023）07-234-02

一、引言

《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》于2020年10月19日）颁发，宣告DIP支付方式改革的正式启动。国家医疗保障局办公室《关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库的通知》于2020年11月20日颁发，要求截止2021年完成DIP支付的实际付费。《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》于2021年11月26日颁发，提出DRG/DIP支付方式改革的新规定和新要求：第一，截至2024年，全部开展DRG/DIP付费方式改革；第二，截至2025年，拥有住院服务的医疗机构基本完成DRG/DIP支付方式全覆盖，包括病种全付给和医保基金全覆盖，并且在全国范围内建立起区域统一、上下联动、内外协同的医保支付新机制。

综上，随着我国医疗改革的深入推进，DIP支付方式成为必然趋势，这必将对公立医院运营管理模式产生重大影响，推动公立医院管理走精细化道路，进而对医保考核提出新要求。在此背景下，本研究尝试立足DIP支付方式内涵及其影响的基础上，设计DIP支付模式下的医保考核指标。

二、DIP支付方式基本概述

大数据病种组合（DIP）是一种基于分组方法的支付方式。通过海量病案数据的横向比较和纵向对比，首先通过“疾病诊断+治疗方式”分析找出共性特征，并根据电子病历组合成病种，然后通过病种次均住院费用分析得出病种分值，并结合年龄和伴随病因素调整付费形成DIP目录库，最后根据病种和DIP目录库开展精细化支付和个性化支付。

DIP结算的原则可以归纳为四个方面，总额预算、病种赋值、月度预结算、年度清算，根据总额开展预算编制，结合病种进行权重赋值，每月实行预结算，每年实行总清算。基于DIP结算原则，对医院医保清算收入的公式进行设定。其中，医院总分值是各病种分值的汇总，每分值金额等于医保基金总额/全市总分值，统筹支付率等于医保住院病人记账总金额/总医疗费用，医院系数等于基本权重系数+加成权重系数+扣减系数。

DIP结算的原理可以归纳为三个方面：一个信息数据库、一个病种组合目录库、一套点数分值付费标准。第一，一个信息数据库。DIP根据历史成本数据，按照1∶2∶7权重，得出每种疾病的加权平均成本，再结合各地区相关政策，以及病例病种，分类汇总形成信息数据库。第二，一个病种组合目录库。DIP根据历史住院病例数据，按照治疗方法组合，得出不同病例诊断的分类分组，再结合主诊断方法和主操作方法，以及诊断和手术编码，形成病种组合目录库。第三，一套点数分值付费标准。DIP根据历史疾病类型数据，按照点数支付规则，得出不同疾病的点数支付标准，再结合统筹内医保基金总额，确定每个点数的分值付费标准。

三、DIP支付方式改革新要求

DIP医保支付方式改革对医疗机構、医务人员、医保部门均产生新影响，提出了新要求。

首先，DIP医保支付方式改革对医疗机构提出了新要求。从发展模式来看，医疗机构应当转变规模的粗放式发展模式为精细化的效益型发展模式；从业务重点来看，医疗机构应当转变门诊、住院、手术等业务数量重点为病种结构、病种入组率、疑难杂症等关键业务重点；从治疗方式来看，医疗机构应当转变一般化标准诊疗为差异化分级诊疗；从医疗服务内容来看，医疗机构应当转变医疗诊断等简单服务为病案质控等深层次服务；从医疗管理来看，医疗机构应当转变编码管理、信息管理、运营管理等模块化管理为机制建设、体系改革等协同化管理。

其次，DIP医保支付方式改革对医务人员提出了新要求。第一，医务人员需要突破传统项目付费机制下形成的诊疗服务习惯局限，不断提高自身的分级诊疗服务水平；第二，医务人员需要突破传统医院创收增收理念下形成的医疗治疗服务局限，不断增强自身的患者健康为中心意识；第三，医务人员需要突破传统规章制度下形成的流程化服务行为局限，不断促进自身人性化服务发展；第四，医务人员需要突破传统临场服务局限，不断提升信息化服务质量。

此外，DIP医保支付方式改革对医保部门提出了新要求。医保部门不仅需要注重机制建设，建立健全高质量的支付管理机制和激励约束机制；医保部门也需要注重支付方式改革，不断推进支付方式的精细化改革和分级化管理；医保部门还需要注重服务能力提升，不断提高业务素养和专业化服务水平；医保机构同样需要注重信息化建设，不断促进医保服务过程中的网络化、信息化与数字化服务。

四、DIP支付模式下医保考核指标设计原则

《加强公立医院运营管理的指导意见》于2020年12月颁发，提出公立医院运营管理改革应当适应DIP支付方式改革，指示公立医院运营管理体系建设应当加强绩效管理和全成本核算改革。

然而，医院传统绩效管理与成本核算不符合DIP改革。一方面，传统绩效管理与DIP支付脱节。现行的医院绩效管理模式以医疗服务项目消耗的时间及资源为基础，结合医疗诊疗项目难度、医疗治疗分级标准、医疗服务实施强度、医疗手术实施风险，确定服务项目的相对价值点数，以此作为绩效考核标准。而DIP是以病种付费为基础，结合“疾病诊断+治疗方式”的共性特征，规范化组合治疗方式与疾病类型，标准化测量各病种的分值和点值，以此作为绩效考核依据。可见，传统绩效管理以执行项目激励为主，与DIP支付导向不一致。另一方面，传统成本核算与DIP成本核算存在差异。现行的医院成本核算方法大致可以分为自上而下法、自下而上法和费用成本转化法三种类型。自上而下法将医院和科室的费用成本比例直接等价于单病种的费用成本比例；自下而上法是在核算全院科室成本和医疗服务项目成本的基础上，运用叠加法计算与病种有关的医疗服务项目成本、药品成本、耗材成本；费用成本转化法是对比每个服务单元的实际费用与成本并测算成本费用率。而DIP把疾病诊断类同、临床过程相近的病例组合在一起，以疾病的一次治疗的过程为研究单元，DIP成本核算路径的差异，导致没有有效融入医院成本核算。可见，传统成本核算方法形式不统一，与DIP成本核算难以形成统一。

鉴于上述问题，DIP支付模式下，应当坚持公益性和经济性双重原则，将绩效与成本两项工具作为抓手，推动绩效薪酬与成本核算联动改革。

五、DIP支付模式下医保考核指标界定

基于经济性和公益性原则下DIP支付改革对绩效和成本考核的新要求，设计DIP支付模式下医保考核指标，其中，绩效考核指标涉及管理流程绩效、财务绩效、患者绩效、员工绩效，成本考核指标即医保费用考核指标，涉及单病种指标、用药指标、医保指标（见表1）。

一方面，DIP支付模式下医保绩效管理考核指标如下：

管理流程绩效指标包括医保服务合理和分级诊疗2类指标。其中，医保服务合理指标可以细分为單病种病人3日内成功登记率、医保病人好转治愈率、医保病人平均住院天数等；分级诊疗指标可以细分为急诊转诊病人3日内转诊率、外伤中毒病人24小时内外伤流程登记成功率、医保病人诊断符合率等。

财务绩效指标包括医保业务收入和医保基金回收2类指标。其中，医保业务收入指标可以细分为医保病人分类收入、医保病人总收入等；医保基金回收指标可以细分为医保基金回收占比、医保基金回收增幅等。

患者绩效指标包括医保患者满意度和优质病人开发2类指标。其中，医保患者满意度指标可以细分为患者好评率、患者投诉次数等；优质病人开发指标可以细分为次均住院费用、人次人头比、百名门诊住院率等。

员工绩效指标包括医保培训和员工满意度2类指标。其中，医保培训指标可以细分为医保政策知晓率、医保培训达成率等；员工满意度指标可以细分为医保管理员工满意度、员工流失率等。

另一方面，DIP支付模式下医保成本费用考核指标如下：

单病种指标包括单病种质量管理和临床路径2类指标。其中，单病种质量管理指标可以细分为单病种均次费用、单病种药占比、单病种平均住院日等；临床路径指标可以细分为临床路径入径例数、临床路径入径完成率、临床路径病种均次费用、临床路径病种平均住院日等。

用药指标包括基本药物费用占比和抗菌药物使用2类指标。其中，基本药物费用占比指标可以细分为门诊基药比、急诊基药比、住院基药比等；抗菌药物使用指标可以细分为I类切口抗菌药物使用比例、病区抗菌药物使用强度等。

医保指标包括医保费用、医保人次、患者收治类型、医保药占比、医保患者治疗质量5类指标。其中，医保费用指标可以细分为医保实际执行总额（含大病）、医保门急诊均次费用（不含大病）、医保住院均次费用等；医保人次指标可以细分为医保门急诊人次（不含大病）、医保出院人数、医保住院手术人次等；患者收治类型指标可以细分为出院患者CD型率、出院患者三四级手术比例等；医保药占比指标可以细分为医保门急诊药占比、医保住院药占比等；医保患者治疗质量指标可以细分为医保门急诊复诊率、医保患者24小时重返入院率等。

六、结束语

DIP支付方式改革是我国医保支付改革的必然趋势，DIP支付模式下医院医保清算收入计算方式需要变更。鉴于上述问题，DIP支付模式下医院医保考核原则应当坚持公益性和经济性，以绩效管理考核与成本费用考核作为主要抓手。DIP支付模式下医院医保考核，应当从管理流程绩效、财务绩效、患者绩效、员工绩效4个方面设计绩效考核指标，从单病种指标、用药指标、医保指标3个方面设计成本费用考核指标。

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（作者单位：珠海市人民医院 广东珠海 519000）

（责编：若佳）